Жидкость в плевральной полости после перелома ребер

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Посттравматическая пневмония при закрытой травме груди, переломах ребер

Жидкость в плевральной полости после перелома ребер

На правах рукописи

ЗАРНАДЗЕ Нана Ревазовна

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ, ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР

14 00 27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ174742

Санкт-Петербург 2007

003174742

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическими больными Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Королев Михаил Павлович

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук, профессор

Михаилов Андрей Потапович

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится « » 2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 090 05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образованию «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, дом 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГМУ им акад И П Павлова

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мясникова Марина Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

В связи с ростом дорожного травматизма и ухудшением криминальной обстановки в последние годы отмечается заметное увеличение числа пострадавших с закрытыми повреждениями груди и, в частности, с переломами ребер, что приводит к нарушению целостности грудной клетки, ухудшению вентиляции легких и развитию постгравматической пневмонии

По статистике ООН, ежегодно в мире в дорожно-транспортных происшествиях погибают свыше 250 ООО человек, и около 1 млн получают несмертельные травмы (Цыбуляк Г Н, 2005)

Повреждения грудной клетки и органов груди принадлежат к категории особенно тяжких травм Пострадавший часто погибает не от разрушения органа, а от вызванной травмой нарушений дыхания и кровообращения (Плечев В В , 2003)

Дыхательные расстройства, который возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждения костного каркаса груди, приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой синдром резко усугубляет ее (Селезнев С А, 1999)

Существует огромное количество факторов, способствующих развитию инфекционных, гнойно-септических осложнений со стороны органов дыхания В группе пострадавших, перенесших изолированную тяжелую травму груди, инфекционные осложнения выявлялись в 20-25% случаев (Шарипов И А, 2003)

Вопрос о постгравматической пневмонии в ряде руководств по травме груди вообще не обсуждается, хотя это осложнение встречается в 5,8%-14,5% случаев (Дерябин И И, Насокин О С , 1987)

Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (соответственно 14,2 и 16,3 суток) Экономическое значение этого обстоятельства становиться более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудоспособной части населения (Вагнер Е А, 1985)

Черкасов В А (2004) считает, любые направления в изучении и разработке методов профилактики, ранней диагностике осложнений и последствий травмы груди имеют практическую ценность и большую социально-экономическую значимость, и основным условием адекватной помощи пострадавшим этой категории является лечение их в специализированных торакальных отделениях

Все вышеперечисленное и послужило основанием для нашего исследования, в котором мы обобщили и систематизировали опыт диагностики, лечения и профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, накопленный кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе отделения травмы груди и живота Мариинской больницы, Санкт-Петербурга

Цель работы:

Улучшить диагностику, профилактику и лечение постгравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди

Задачи исследования:

1 Разработать оптимальный диагностический алгоритм при закрытой травме груди

2 Установить частоту возникновения и характер повреждения легких при переломах ребер

3 Выявить факторы и разработать алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди переломах ребер

4 Изучить особенности течения посттравматической пневмонии

5. Выработать лечебную тактику при переломе ребер осложненных посттравматической пневмонией, а также меры по ее профилактике Научная новизна работы

На основании клинических данных изучена частота развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с повреждением ребер

Впервые разработан диагностический алгоритм при закрытой травме груди и переломах ребер Впервые определены диагностические возможности ультразвукового исследования при данной патологии

Впервые разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии

Определены факторы, влияющие на развитие посттравматической пневмонии Впервые доказана стадийность ее развития и клинического течения

Разработаны меры профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с переломами ребер Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе предложила и выполняла ультразвуковые исследования у пострадавших поступающих в стационар с диагнозом закрытая травма груди Самостоятельно выполняла паравертебральные блокады и блокады мест перелома ребер, пункцию и дренирование плевральной полости Выполняла динамический контроль за больными, осуществляла статистическую обработку данных

Практическая значимость

Предложенная методика ультразвукового обследования пострадавших с закрытой травмой груди позволила значительно улучшить диагностику переломов ребер и возникших при этом осложнений (малого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса)

Разработанные методики комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, и активного ведения пострадавших с переломами ребер на фоне адекватного обезболивания позволили уменьшить количество пациентов с посттравматической пневмонией, улучшить результаты ее лечения и значительно снизить летальность

Лечение посттравматической пневмонии с учетом выявленной этапности ее развития способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пострадавших с закрытой травмой груди

Положения выносимые на защиту

1 Факторами, влияющими на развитие постгравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди, являются поздняя госпитализация, двухсторонний перелом ребер, наличие в анамнезе легочной патологии, неадекватное обезболивание, нарушение легочной вентиляции с развитием застойных явлений в легких

2 При закрытой травме груди, переломах ребер с повреждением легкого для ранней диагностики осложнений, целесообразно использовать ультразвуковой метод исследования

3 Особенностью течения постгравматической пневмонии является этапное ее развитие, с учетом этого следует проводить лечебные мероприятия

4 Разработанная методика комплексной оценки риска развития постгравматической пневмонии, позволяет эффективно проводить профилактические и ранние лечебные мероприятия у данной категории пациентов

Апробация работы Материалы диссертации доложены на кафедральном собрании общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным (2006), обсуждены на заседании проблемно-экспертного совета по хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (2006)

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения травмы груди и живота Мариинской больницы города Санкт-Петербурга, (СПб, пр Литейный д 56), и в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, (СПб, пр Луначарского д 49) Материалы диссертации используются на занятиях со студентами III – VI курсов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии ГОУВПО СПбГПМА, (СПб, ул Литовская д 2), интернами, ординаторами и слушателями ФПК ГОУВПО СПбГПМА, (СПб, ул Литовская д 2)

Публикации. По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди с переломами ребер осложненных посттравматической пневмонией», утвержденной ученым советом ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 9 февраля 2007 года По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 работ 66 отечественных и 72 иностранных авторов Работа иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 3448 пострадавших с закрытой травмой груди и переломами ребер находившихся на лечении в отделении травмы груди и живота Мариинской больницы Санкт-Петербурга, у 186 (5,4%) из них развилась постгравматическая пневмония

Из общего числа поступивших в стационар пациентов преобладали мужчины – 2773 пациента (80,4%), а женщины составили – 675 пациента (19,6%) Возраст больных – от 16 до 90 лет Средний возраст пациентов составил 49 лет

Анализ распределения пострадавших по времени поступления в стационар от момента получения травмы показал прямую зависимость развития посттравматической пневмоний от временного фактора (таб 1)

Таблица 1

Догоспитальное время и его влияние на развитие посттравматической пневмонии

Время поступления в стационар Число пациентов без постгравматической пневмонии Пациенты с посттравматической пневмонией ВСЕГО

До 6 часов 971 (29,2%) 20 (0,6%) 991 (28,7%)

С 6 до 24 часов 773 (22,4%) 34 (1,0%) 807 (23,4%)

От 24 часов и более 1518 (48,4%) 132 (3,8%) 1650 (47,9%)

Итого 3262 (94,6 %) 186 (5,4 %) 3448 (100%)

Из таблицы 1 видна зависимость продолжительности догоспитального периода на развитие посттравматической пневмонии Достоверное (р

Источник: http://medical-diss.com/medicina/posttravmaticheskaya-pnevmoniya-pri-zakrytoy-travme-grudi-perelomah-reber

Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер

Жидкость в плевральной полости после перелома ребер

Невыявление костных повреждений является причиной ошибок рентгенологов, а в последующем и экспертных ошибок. В настоящей работе мы представляем отдельные критерии давности возникновения закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер.

Закрытая травма грудной клетки может быть с переломами ребер, повреждением плевры или легкого. Характерным для травматических повреждений плевры и легкого является быстрое нарастание соответствующей клинической симптоматики, отмечаемое при динамическом наблюдении. У части пострадавших объем и характер травмы констатируется уже при первичном рентгенологическом исследовании.

Однако травматические повреждения плевры и легких могут быть обнаружены и через 6—12—24 часа после травмы при нарастающих явлениях гипоксии. Обратное развитие процесса происходит обычно в течение 7—10 суток.

Рентгенологическим проявлением травматических повреждений костного остова грудной клетки с повреждением плевры являются межмышечная и подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс, кровоизлияния и отечность мягких тканей по ходу переломов ребер.

На рентгеновских снимках эмфизема видна в виде светлых полосок воздуха в мягких тканях, что может наблюдаться не только на стороне повреждения, но и на противоположной стороне, а также в области шеи, головы, брюшных стенок. При массивной эмфиземе воздух на фоне легочных полей создает так называемый перистый рисунок.

При переломах ребер со смещением, повреждением плевры и легкого, подкожная эмфизема распространяется за 1-2 дня от нижнего края грудной клетки до верхнего и на шею; при обычном течении она почти полностью рассасывается за 7— 10 дней.

В первый день после переломов ребер со смещением происходит скопление газа в плевральной полости, легкое отдавливается вверх и к середине, происходит повышение прозрачности наружных отделов легочного поля и отсутствие легочного рисунка.

В клинических условиях в таких случаях производят пунктирование плевральной полости и при повторном рентгенологическом исследовании признаков воздуха в плевральной полости может не быть, особенно если исследование произведено в горизонтальном положении больного.

При рентгенологическом исследовании через 5—8 дней после травмы у пострадавшего при его исследовании в вертикальном положении может быть выявлен горизонтальный уровень жидкости в синусах плевральных полостей. При гемотораксе большое количество жидкости вызывает смещение средостения в другую сторону, при исследовании в горизонтальном положении больного появляется однородное затемнение легочного поля, интенсивность которого зависит от величины кровоизлияния. Если состояние больного не позволяет произвести исследование в вертикальном положении, то рекомендуется проведение рентгенографии на здоровом боку (латерография). В первые дни походу переломов ребер мягкие ткани отекают, имеют толщину до 1,5-2 см и более, что хорошо видно при сравнении с соседними участками грудной стенки, особенно в проходящем свете настольной лампы и небольшом изгибе снимка при просмотре невооруженным глазом и с помощью лупы.

Для нахождения перелома ребра необходимо вначале проследить верхний и нижний его края. В случае перелома часто видна небольшая ступенька по верхнему краю и потом от ступеньки вниз выявляется линия перелома. Трудности представляет диагностика переломов ребер без смещения.

Смотреть следует с помощью негатоскопа (обзорная картина), затем в проходящем свете настольной лампы невооруженным глазом и с помощью лупы.

Во время рентгенографии потерпевшего пораженная сторона грудной клетки должна прилегать к рентгеновской кассете с пленкой; при направлении потерпевшего на рентгенографию это следует специально отметить, так как бывают случаи, когда рентгенлаборанты укладывают человека стороной с предполагаемыми переломами к рентгеновским лучам (здоровой стороной на пленку), что потом значительно затрудняет правильную интерпретацию снимков. Луч должен проходить перпендикулярно кассете и так, чтобы на ребра не наслаивались тени лопаток, грудины, позвоночника. Нарушения целости реберных хрящей рентгенологически не распознаются.

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная.

В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной.

К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см.

Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани. В отдельных местах видны очаговые участки образования костной мозоли в виде светлых участков.

Затем происходит образование костной мозоли — обызвествляется остеоидная мозоль, теперь между отломками и по краям видны обширные массы обызвествленной ткани, имеющие костную структуру. Эта ткань в виде муфт окружает отломки кости со всех сторон через 8—24 недели. В ближайшие несколько лет линии переломов слабо различимы, вокруг участков переломов ребер со всех сторон видна костная мозоль в виде муфт на протяжении 1,5—2 см, толщиною от 0,2 до 0,4 см в виде светлых участков однородного строения.

Источник: https://www.forens-med.ru/book.php?id=2765

Плеврит. Что такое Плеврит его причины, симптомы и лечение

Жидкость в плевральной полости после перелома ребер

содержание

Плеврит – это заболевание легких, при котором воспаляется и отекает плевра – это пленка, которая покрывает легкие снаружи и выстилает грудную клетку изнутри.

Наружный слой плевры находится внутри грудной клетки, а внутренний слой – это часть легких. Небольшое пространство между этими двумя слоями называется плевральной полостью.

Обычно в плевральной полости содержится небольшое количество жидкости, которая играет роль смазки и позволяет двум слоям плевры легко скользить друг по другу, когда Вы дышите.

Когда начинается воспаление плевры, слои трутся друг об друга, и это вызывает боль в груди. Боли, возникающие из-за воспаления плевры, иногда называют плевральные боли.

Причины плеврита

У здоровых людей плеврит может появляться из-за инфицирования нижних дыхательных путей, воздействия вирусов или бактерий. Обычно заболевание плеврит длится от нескольких дней до двух недель.

В очень редких случаях вирус или бактерия, которые стали причиной плеврита, могут быть заразными и, распространяясь, способны стать причиной плеврита у людей, находящихся в близком контакте с больным.

Помимо инфицирования другими причинами плеврита может быть попадание воздуха в плевральную полость из-за повреждения легких (пневмоторакса), поражения грудной клетки (например, при переломе ребер), перикардит, туберкулез, пневмония, другие инфекционные заболевания, а также опухоли.

https://www.youtube.com/watch?v=Oych9FxErXY

Плеврит может быть следствием некоторых других системных заболеваний – ревматоидного артрита, красной волчанки, серповидно-клеточной анемии, легочной эмболии или панкреатита. Плеврит также может развиться как осложнение после операции на сердце.

2.Симптомы заболевания

Основными симптомами плеврита является боль в груди и затрудненное дыхание. Особенность заболевания в том, что боль в груди, как правило, начинается внезапно.

Ее часто описывают как острую боль, и обычно болевые ощущения усиливаются при дыхании, кашле, чихании или резких движениях. Чаще боль проявляется только с одной стороны груди и может отдавать в плечо или область живота.

Для облегчения боли рекомендуется дышать неглубоко и медленно, а еще можно нажать на болезненную область или лежать на той стороне, где чувствуется боль.

Нередко плеврит сопровождается температурой и сухим кашлем.

Если плеврит вызван вирусной инфекцией, болезнь может сопровождаться общими «вирусными» симптомами – повышенной температурой, головной болью, болью в мышцах, общим недомоганием.

Иногда из-за воспаления плевры в плевральной полости скапливается жидкость, и это может способствовать уменьшению болевых ощущений, так как жидкость облегчает трение между двумя слоями плевры при дыхании. Но если жидкости скопилось слишком много, это может помешать легким полностью расширяться во время дыхания, и становится трудно дышать.

3.Диагностика плеврита

Поскольку плеврит может появиться из-за самых разных проблем со здоровьем, перед врачом-пульмонологом, который осматривает пациента, стоит задача не только диагностировать плеврит, но и найти причину болезни.

Для диагностики плеврита проводится осмотр и обычно делается рентген грудной клетки.

Если есть основания полагать, что плеврит вызван аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка или ревматоидный артрит, требуется сделать анализ крови.

При плеврите может проводиться процедура плевроцентез, в ходе которой врач при помощи иглы удаляет часть жидкости из плевры.

Для большей точности манипуляции плевроцентоз может проводиться одновременно с процедурой УЗИ. Затем жидкость отправляется на анализ, результаты которого помогут выявить причину болезни.

Иногда для диагностики плеврита требуется биопсия плевры и исследование полученного образца ткани.

4.Лечение болезни

Схема лечения плеврита зависит от причин заболевания. Например, если дело в бактериальной инфекции, для лечения чаще всего требуется прием антибиотиков.

Если плеврит сопряжен с легочной эмболией, могут назначаться лекарства, растворяющие тромбы или предотвращающие образование сгустков крови.

Часто для облегчения боли и лечения плеврита пульмонологи назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Иногда при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости может потребоваться удалить эту жидкость через специальную трубку.

Специфическим способом лечения плеврита является процедура, которая называется плевродеза.

Во время нее в грудную полость вводится лекарство, которое вызывает воспалительную реакцию на поверхности легких и внутри грудной клетки.

Это приводит к тому, что поверхность легких «прилипает» к поверхности грудной полости, что способствует уменьшению количества жидкости, которая скапливается в плевральной полости, или предотвращает ее накопление.

В любом случае, схему лечения должен подбирать врач, поэтому при появлении симптомов плеврита важно своевременно обратиться за консультацией к хорошему пульмонологу и пройти пульмонологическое обследование.

Источник: https://medintercom.ru/articles/plevrit

Хирургическая тактика при повреждениях органов грудной и брюшной полости у детей

Жидкость в плевральной полости после перелома ребер

A successful treatment of patients with combine damages owing to strict organization of the team and its coordinated actions is shown. The analysis of the treatment after operation is done.

Сочетанные повреждения органов грудной и брюшной полости у детей составляет 35-40% и представляют один из актуальных и сложных разделов неотложной хирургии [1, 3, 8, 9, 10].

Целью настоящей работы являлась разработка хирургической тактики при сочетанных повреждениях органов грудной и брюшной полости у детей.

Нами были проанализированы особенности лечения у 159 детей с повреждениями грудной и брюшной полости в возрасте от 7 до 14 лет за период 1996-2001 гг.

Мальчиков было 107 (66%), девочек – 52 (34%), из них разрыв селезёнки установлен у 25 (15%), печени – у 14 (8%), тонкой кишки – у 15 (9%), толстой кишки – у 2 (1%), брюшины, сальника и брыжейки – у 6 (3%), почки – у 19 (11%).

Ранение передней брюшной стенки было у 2 (1%) детей, разрыв диафрагмы – у 1 (0,5%), перелом рёбер с ушибом ткани лёгкого – у 16 (9%), разрывы лёгких – у 12 (7%), кровотечение из лёгких и плевральной полости – у 21 (12%) ребёнка.

Сочетанное повреждение органов грудной клетки и брюшной полости установлено у 26 (16%) обследованных.

Лёгочное, плевральное и внутрибрюшное кровотечения являются абсолютными показаниями к проведению инфузионно-трансфу-зионной терапии. Дети поступали в стационар через 30 мин. или 4 часа с момента травмы с явлениями выраженного травматического шока и нарушением гемодинамики [2, 4, 5, 7, 10, 13].

При повреждениях грудной клетки травма сопровождалась внутриплевральным кровотечением, источником которого были разрывы мышц, лёгочной ткани, повреждения межреберных вен и сосудов корня лёгкого.

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна лишь при образовании тромба, который может смещаться при манипуляциях хирурга.

Сосуды паренхимы лёгкого, кровоточащие при разрывах, тромбируются легче, когда нет плевральных сращений, фиксирующих повреждённый участок. Давление в лёгочной артерии у детей в 5 раз ниже системного, что облегчает самостоятельный гемостаз. В то же время беспокойство и кашель, увеличивая давление в артериальной и венозных системах лёгкого, препятствуют остановке кровотечения.

При кровотечениях в плевральную полость кровь остается в жидком состоянии, смешиваясь с плевральной жидкостью. Такое кровоизлияние может быть обнаружено в ранние сроки путём перкуссии и рентгенографии. Разрывы лёгочной ткани у 12 детей проявлялись кровохарканьем и гемопневмотораксом. Повреждение терминальных бронхов у 4 детей привело к развитию пневмоторакса.

При перкуторных, аускультативных или рентгенологических симптомах скопления жидкости в полости плевры необходима пункция. Чаще всего кровь у детей скапливается в заднебоковых отделах реберно-диафрагмаль-ного синуса, и типичным местом для плевральной пункции являются пятое-седьмое межреберье между передней и задней подмышечными линиями.

Переломы рёбер и грудины у детей требуют срочного обезболивания зоны перелома проведением шейной ваго-симпатической блокады или перидуальной блокады в грудном отделе позвоночника.

При обширных кровотечениях срочно производили торакотомию. Во время операции дыхательные пути освобождали от крови и восстанавливали анатомическую целостность лёгких.

Во всех случаях при вскрытии плевральной полости больным переливали кровь и кровезаменители через 2 вены. Это необходимо потому, что удаление сгустков крови может возобновить кровотечение. В таких случаях хирургу, как можно быстрее, необходимо определить источник кровотечения и провести гемостаз.

При правосторонней торакотомии часто тупфером сдавливается верхняя полая вена. При этом повышается центральное венозное давление и лицо пациента приобретает цианотичный оттенок.

После остановки кровотечения необходимо рассчитать общую величину кровопотери, оценить интенсивность диуреза и в соответствии с этими показателями произвести коррекцию объёмов переливаемых крови и кровезаменителей.

При повреждениях органов брюшной полости скопление крови может отмечаться в области малого таза или в забрюшинном пространстве. В случаях повреждения полых органов (кишечные петли, жёлчный пузырь, желудок) часть крови заполняет их просвет.

Диагностика внутрибрюшных кровотечений основана на клинических симптомах: выпячивание стенок живота в области скопления крови, повышение купола диафрагмы, притупление перкуторного звука, положительный симптом баллотирования.

Если при травмах паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки) возможно ожидать самостоятельной остановки кровотечения, то при ранениях крупных сосудов кровопотеря достигает значительных величин и сопровождается картиной геморрагического шока: резкое снижение артериального давления, нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нарастание анемии. В поздние сроки после травмы живота появляются симптомы раздражения брюшины.

Особенностями повреждения органов брюшной полости у детей являются выраженный болевой синдром, спазм мышц передней брюшной стенки в области подреберий и эпигастрии.

При повреждениях кишечника, жёлчевыводящих и мочевыводящих путей быстро развивается разлитой перитонит.

При исключении перитонита возможно произвести реинфузию крови, скопившейся в брюшной полости.

Необходимо помнить, что у детей централизация кровообращения маскирует кровопотерю. Поэтому, как можно раньше, следует начинать трансфузию донорской крови или кровозаменителей. Кроме того, необходимо следить за диурезом больного.

Для диагностики повреждений органов брюшной полости следует опираться на клинические симптомы (рвота, повышение температуры тела, снижение уровня артериального давления), пальцевое ректальное исследование, УЗИ, рентгенологичекие исследования и лабораторные тесты (гематокрит, уровень гемоглобина, контроль формулы крови, исследование мочи на наличие крови).

Основами наблюдения за детьми с повреждениями органов брюшной полости являются ежедневный учет водно-солевого баланса организма, исследование осадка мочи; ежедневное определение гемоглобина и количества эритроцитов; определение коагулограммы, остаточного азота, билирубина; каждые 3 часа измерение артериального давления, температуры тела, частоты дыханий, на протяжении первых 4 дней после травмы.

Литература

1. Баиров Г.А. Травматология детского возраста. – М., 2000. – 586 с.

2. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. – СПб, 1999. – 640 с.

3. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В. и др. //Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 2 т. – М.: Видар, 1996.

4. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология. – М.: Триада-Х., 1997. – 486 с.

5. Андрашникова С.Н., Велотищев Ю.Е. Неотложные состояния у детей. – М.: Медицина, 1997. – 712 с.

6. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М. и др. Патология внутренних органов при травме. – М.: Медицина, 1994. – 448 с.

7. Ratliff N.B., Wilson J. W. et. al. The in hemorrhagis end Traumatik shok // Amer. J. Path. – 1997. – № 6. – P. 353-357.

8. Litton A.M. Microvascular effects of Vasoactive aqents in shock // Brut. J. Surg. – 1997. – № 2. – P. 242-247.

9. Morton J.H. Surgical Transfusion practices // Surgery. – 1996. – № 8. – P. 96-100.

10. Rosenthal S.M., Tabor A.S. Electrolyte changes and chemotherapy in experimental burn and traumatic shock and hemorrhage // Arch. Surg. – 1995. – № 7. – P. 116-121.

Назад выпуска

Источник: https://www.krsu.edu.kg/vestnik/2003/v7/a17.html

Перелом ребер с пневмотораксом

Жидкость в плевральной полости после перелома ребер

Причина:осколком сломанного ребра повреждаетсяткань лёгкого, бронхи. Пневмоторакс припереломе рёбер бывает двух видов –закрытый и клапанный.

Клиникаскладываетсяиз признаков перелома ребер и признаковпневмоторакса.

Пострадавшегобеспокоят боли в области перелома,одышка. Состояние больного зависит отвеличины пневмоторакса и степениколлапса лёгкого, характера переломарёбер.

Перкуторноопределяется тимпанический звук настороне повреждения. Аускультативноимеется ослабление дыхания на сторонеповреждения вплоть до его полногоотсутствия.

Подробная клиникавидов пневмоторакса подробно описанавыше.

Диагностика:1. Клиника. 2. Рентгеноскопия (графия)грудной клетки. 3. Плевральная пункцияво 2 межреберье.

Лечение.1. Плевральный дренаж по Петрову (во 2межреберье по среднеключичной линии).2. Купирование болевого синдрома:новокаиновые блокады, анальгетики. 3.Антибактериальная терапия. 4. Дыхательнаягимнастика, ЛФК. 5. Физиотерапия.

задача врача – ликвидация пневмотораксаи скорейшее расправление лёгкого.

Плевральноедренирование может быть пассивным иактивным. При пассивном дренированиитрубку с клапаном помещают во флакон сантисептиком. При активном дренажнуютрубку соединяют с аспирационнойсистемой (аппарат Боброва, водоструйныйотсос, электроотсос) Создается разрежениедо 40 мм водного столба.

На следующийдень делается контрольная рентгеноскопиягрудной клетки. Плевральный дренаждержат до полного расправления лёгкого.При полном расправлении лёгкого (порентгенограмме) и отсутствии отделяемогопо дренажу, дренажную трубку удаляют.В среднем при гладком течении дренажудаляем на 4 сутки.

Показанием кторакотомии является некупирующийсяконсервативно напряжённый пневмоторакс.

Переломы рёбер с гемотораксом

Причиной гемотораксаявляется повреждение осколком ребратканей грудной стенки, межрёбернойартерии, сосудов лёгкого.

Клиникасостоит из: 1 Признаков перелома ребра.2. Симптомов гемоторакса: а) признакиострой кровопотери; б) нарушение функциидыхания, вследствие ателектаза лёгкого.Тяжесть состояния обусловлена величинойгемоторакса и характером переломаребер. Клиника видов гемоторакса подробноописана выше.

Прималом гемотораксе на первый планвыступают симптомы перелома рёбер:боль, затруднённое дыхание, незначительноеослабление дыхания в нижних отделахлёгкого.

Гемодинамикане страдает. При рентгенологическомисследовании выявляется жидкость всинусе. При среднем гемотораксе водинаковой степени выражены симптомыперелома ребра и острой кровопотери.Состояние пострадавшего средней тяжести.

Отмечается боль в груди, затрудненноедыхание, одышка, бледность кожныхпокровов, тахикардия до 100 ударов вминуту, снижение АД до 90 мм рт.ст.Перкуторно имеется притупление звука.Аускультативно – ослабление дыханияна стороне повреждения. На рентгенограммеимеется уровень жидкости до угла лопатки.

При большом гемотораксе превалируетклиника геморрагического шока. Состояниебольного тяжёлое. На фоне боли в груднойклетке имеются выраженные признакиострой кровопотери: бледность кожныхпокровов, холодный пот, гипотония до 80мм рт.ст. и ниже, тахикардия до 120.

Возникаеткомпрессионный коллапс лёгкого настороне повреждения с клиникой остройдыхательной недостаточности.

Диагностикаоснована на клинике, рентгенологическомисследовании грудной клетки, УЗИ груднойклетки, плевральной пункции.

Лечение:

1.Дренирование плевральной полости в 7межреберье по средней подмышечной линии(по Бюлау). Удаляемую кровь собираем нареинфузию. Ошибки при установке дренажаописаны выше. При малом гемотораксепроизводится пункция плевральнойполости и удаление крови.

2. Новокаиноваяблокада, анальгетики.

3.Возмещение кровопотери и коррекцияводно-электролитного обмена: реинфузиякрови, гемотрансфузия, переливаниеплазмы, инфузионная терапия.

4. Гемостатическаятерапия.

5. Обеспечениепроходимости дыхательных путей идренажной функции бронхов.

6. Физиотерапия:электрофорез с новокаином, йодистымкалием и др.

7. ЛФК и дыхательнаягимнастика.

Показанияк торакотомии:1. Большой гемоторакс. 2. Средний гемотораксс продолжающимся внутриплевральнымкровотечением. Критерием являетсявыделение по плевральному дренажу 300мл крови в час при положительной пробеРувилуа-Грегуара.

Послеустановки плеврального дренажа необходимодинамическое наблюдение больного иучет количество отделяемого по дренажу.На следующий день делается контрольнаярентгеноскопия грудной клетки.

Критериии сроки удаления дренажа: 1. Отсутствиеотделяемого по дренажу 2. Расправлениелёгкого, подтвержденное рентгенологически.

При нормальномтечении дренажная трубка удаляется на4 сутки.

Причинынеэффективности работы дренажа:1. тонкая дренажная трубка, которая оченьбыстро закупоривается сгустком крови.Необходимо удалить тонкую трубку ипоставить трубку не менее 1,5 см диаметром.2. Очень длинная дренажная трубкаперегибается и деформируется в плевральнойполости. Необходимо подтянуть дренажнуютрубку. 3. Свернувшийся гемоторакс(подробно о нём описано ниже).

Очень частоплевральные наложения рентгенологическидают клинику гемоторакса. Для подтвержденияэтого производится плевральная пункция.Если имеются плевральные наложенияотмечается очень выраженная плотностьплевры вплоть до скрипа иглы. Кровь приэтом не получаем.

Свернувшийсягемоторакс

Это – наличие вплевральной полости сгустков крови.

Классификация:малый, средний и большой.

Клиника:имеются все вышеперечисленные признакигемоторакса в сочетании с признакамископления сгустков крови в плевральнойполости. К ним относятся:

1.Нефункционирующий плевральный дренаж.2. Отсутствие эффекта от плевральнойпункции. Иногда при пункции очень толстойиглой получаем мелкие сгустки крови.3. При рентгеноскопии грудной клеткиимеется интенсивное затемнение,соответствующей половины груднойклетки, не смещаемое при переменеположения больного. Для подтверждениядиагноза применяются: компьютернаятомография и торакоскопия.

Лечение.Лечебная тактика зависит от величиныгемоторакса и сроков с момента травмы.

Источник: https://studfile.net/preview/4381187/page:10/

Пневмоторакс закрытый травматический

Жидкость в плевральной полости после перелома ребер

ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Причины: закрытая травма грудной клетки с разрывом ткани лёгкого, проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки и продолжающимся зиянием раны бронха. Закрытый пневмоторакс является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха.

Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой. Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты.

Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью.

При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате пpогpессивного нарастания давления наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального с полным выключением его из дыхания и нарастанием гипоксии.

Проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральной полости, что приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого. Это превращает отрицательное давление в положительное и способствует сдавлению легочной ткани.

При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в плевральной полости, что приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности.

В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. При наличии в области анатомического дефекта клапанного механизма нагнетание воздуха может происходить во время вдоха и выдоха. Клапанный механизм в области дефекта может быть полным и неполным.

При наличии полного клапанного механизма обратное поступление воздуха из плевральной полости в бронхиальное дерево невозможно. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.

Симптомы.

Выраженность клинической картины зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания.

Аускультативно обнаруживается значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При перкуссии выявляется тимпанический звук.

При напряженном пневмотораксе определяются боли в соответствующей половине груди, иррадирующие в руку или шею, затрудненное дыхание, одышка, вследствие невозможности сделать глубокий вдох из-за болей, признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.

Притотальном, напряженном пневмотораксе может быть коллаптоидное состояние с цианозом губ и слизистых. Дыхательные экскурсии уменьшены, объем пораженной стороны увеличен.

На стороне поражения ослабление ого дрожания, аускультативно ослабление дыхания, перкуторно – коробочный звук, границы сердца смещены в противоположную сторону.

Пульс учащен до 90-100 ударов в минуту, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.

Диагноз и методы диагностики: рентгеноскопия и графия грудной клетки; плевральная пункция; торакоскопия. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер и симптомы наличия воздуха в плевральной полости.

Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя).

На рентгенограммах (абсолютно достоверный признак) – просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение средостения. При рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на расположение висцеральной плевры.

При сложностях диагностики могут быть применены два приема: рентгенограмма на полном выдохе и лежа на здоровом боку.Плевральная пункция, как диагностическая и лечебная манипуляция, обнаруживает газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения.

Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.

Неотложная помощь. На месте происшествия: обезболивание, сердечно-сосудистые средства, полусидящее положение. При транспортировке: возвышенное положение головного конца носилок, ингаляция кислорода.

При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во II – III межреберье по среднеключичной линии.

Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином.

При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.

Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

Квалифицированная помощь. Общепринятая методика дренирования плевральной полости при пневмотораксе, заключается в установлении дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии, что обеспечивает эвакуацию воздуха.

Однако следует признать, что применение такой методики, получившей признание в плановой торакальной хирургии, в экстренных условиях может сопровождаться повреждением подключичных сосудов, а самое главное затрудняет эвакуацию жидкости из плевральной полости, которая появляется у 21% пациентов в результате синдрома «разобщения». Поэтому более безопасным является установка плеврального дренажа в V межреберье по переднеподмышечной линии, так как с учетом законов аэрогидродинамики воздух и жидкость перемешаются в том направлении, где давление ниже, т.е. создание любой системы аспирации позволяет эвакуировать из плевральной полости, как жидкость, так и воздух.

https://www.youtube.com/watch?v=GgR44IINHv0

Выбор пятого межреберья по переднеподмышечной линии, как наиболее рационального для дренирования плевральной полости, объясняется тем, что этот участок груди практически не прикрыт мышцами и после операции причиняет минимальные беспокойства пострадавшему, позволяя ему находиться в горизонтальном положении.

Кроме того, подобная локализация позволяет эвакуировать как жидкость, так и воздух.Следует отметить, что, несмотря на хорошо известные правила проведения дренажной трубки в плевральную полость, достаточно часто встречаются технические ошибки, которые приводят к различным осложнениям.

Так, введение троакара вблизи нижнего края ребра, особенно при узких межреберных промежутках, приводит к повреждению межреберной артерии, кровотечение из которой чаще всего происходит в плевральную полость. Это кровотечение невозможно остановить консервативными мерами.

В таких случаях необходимо применять либо клипирование артерии при торакоскопии, либо перевязку ее при торакотомии. Важно помнить, что и клипирование и лигирование сосуда необходимо выполнять как проксимальнее, так и дистальнее места повреждения.

Источник: http://www.belkmk.narod.ru/clinic/close_pnthor.htm

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий