Вывих плеча с отрывом большого бугорка восстановление

Устройство для лечения переломов большого бугорка плечевой кости

Вывих плеча с отрывом большого бугорка восстановление

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в травматологии и ортопедии.

Лечение переломов большого бугорка плечевой кости является актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Переломы бугорков плечевой кости могут быть как изолированными, так и в составе переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости. Чаще всего они возникают при непрямом механизме травмы.

У пожилых больных на фоне остеопороза переломы проксимального отдела плечевой кости могут явиться результатом травмы низкой энергии, а у пациентов молодого возраста – при значительной травме. Разновидностью перелома большого бугорка плечевой кости являются отрывные переломы, которые, как правило, сопровождаются смещением костных отломков.

Обусловлено это анатомо-топографическими особенностями плечевого сустава, а именно тем, что спереди, сзади и сверху он окружен сильными сухожилиями, вплетающимися в капсулу сустава и образующими вращательную манжету.

Последняя состоит из сухожилий четырех мышц: надостной мышцы, которая начинается от надостной ямки, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости и выполняет отведение плеча; подостной мышцы и круглой мышцы, идущих от подостной ямки до большого бугорка плечевой кости и производящих наружную ротацию плеча; подлопаточной мышцы, идущей от передней поверхности лопатки к малому бугорку плечевой кости и осуществляющей внутреннюю ротацию плеча. Сухожилия эти расположены совместно с туго натянутой капсулой, а их задачей является точная центрация и фиксация головки плеча в суставной впадине лопатки. Это нужно для того, чтобы действия других мышц плеча – прежде всего дельтовидной мышцы, – находили оптимальную точку приложения. Главное участие в этом принимает сухожилие надостной мышцы, прикрепляющейся к большому бугорку плечевой кости. Следовательно, при переломе большого бугорка плечевой кости под действием тяги вращательной манжеты, костный фрагмент смещается вверх (фиг. 1, а) и может ущемляться между акромиальным отростком и головкой плечевой кости (импинджмент-синдром). Поэтому точная репозиция и фиксация костных отломков при переломе большого бугорка так важны для дальнейшей функции верхнего плечевого пояса.

Отрыв большого бугорка плечевой кости со смещением является показанием к оперативному лечению. Обычно производят открытый остеосинтез спицами Киршнера, трансоссальными швами хромированным кетгутом, проволочной стягивающей петлей (фиг.

1, б) или металлическим винтом (фиг. 1, в).

После операции необходима внешняя иммобилизация плечевого пояса, и чем стабильнее остеосинтез, тем она менее продолжительна и, соответственно, меньше вероятность развития постиммобилизационной контрактуры плечевого сустава и степень ее выраженности.

Критика аналогов

Применение для остеосинтеза трансоссальных швов хромированным кетгутом и спиц Киршнера может рассматриваться лишь как вынужденная мера у лиц с низкими функциональными запросами.

Обусловлено это тем, что данные варианты остеосинтеза не обеспечивают устойчивой фиксации костных фрагментов и требуют длительной внешней иммобилизацией верхней конечности. Длительная иммобилизация приводит к стойкой контрактуре в плечевом суставе с существенным ограничением функции плечевого пояса.

Кроме того, спицы нередко мигрируют и могут явиться причиной серьезных осложнений, а трансоссальные швы не обеспечивают сколько-нибудь устойчивой фиксации костного отломка, часто сопровождаясь его фрагментацией, несращением перелома, образованием остеофитов и развитием импинджмент-синдрома.

Следовательно, перечисленные методы лечения переломов большого бугорка плечевой кости объединены рядом недостатков – от неэффективности репозиции и фиксации костных отломков до высокого риска осложнений, переводящих одно патологическое состояние в другое, нередко более тягостное для пациента.

На сегодняшний день считается непреложным, что нестабильный остеосинтез спицами или трансоссальными швами противопоказан у молодых больных с высокими функциональными запросами, а также при патологических переломах и ложных суставах большого бугорка плечевой кости.

Прототип

В качестве прототипа предлагаемого устройства нами выбран винт для остеосинтеза (фиг. 1, в), описанный в монографии А.Ю. Набокова «Современный остеосинтез» (2007).

Сущность устройства-прототипа и его применения заключается в том, что во время операции остеосинтеза открыто репонируют костный фрагмент вместе с прикрепленными к нему сухожилиями, образующими вращательную манжету, и фиксируют его винтом (кортикальным или, чаще всего, спонгиозным), удерживающим костный отломок в репозиционном положении.

Критика прототипа

Наряду с возможностью фиксации костного отломка к своему ложу, остеосинтез винтом (как кортикальным, так и спонгиозным) имеет следующие недостатки:

– высокая вероятность раскалывания костного отломка при его просверливании и завинчивании в него винта, обусловленная, в большинстве случаев, низким качеством порозной спонгиозной кости и небольшими размерами костного фрагмента. Опасность раскалывания костного отломка тем выше, чем больше диаметр винта (у спонгиозного винта, например, наружный диаметр его резьбовой части достигает 6,5 мм);

– существенное ограничение показаний для применения при небольших размерах костного отломка или при фрагментарном переломе большого бугорка плечевой кости из-за необходимости фиксации винтом каждого из костных фрагментов, что еще больше увеличивает вероятность их раскалывания;

– необходимость использования шайбы на винте, продиктованная тем, что истонченная кортикальная пластинка костного отломка часто не удерживает шляпку винта от погружения в кость, особенно при наличии остеопороза.

Если же не докручивать винт, то не обеспечивается достаточной взаимной адаптации костного фрагмента и его ложа, что делает остеосинтез несостоятельным и приводит к вторичному смещению костного отломка под воздействием тяги вращательной манжеты плеча;

– ротационная нестабильность фиксации костного отломка, обусловленная высокой вероятностью его поворота вокруг оси винта, чему способствует как низкое качество кости (наличие остеопороза и небольшой размер костного отломка), так и асимметричная тяга мышц, образующих вращательную манжету;

– высокая вероятность пенетрации винта в полость сустава, обусловленная вынужденностью проведения его через обе кортикальные пластинки, а значит и через суставную поверхность головки плечевой кости.

Это вызвано тем, что из-за недостаточной стабильности остеосинтеза одним винтом в порозной кости при проведении его через одну кортикальную пластинку (т.е.

при монокортикальной фиксации винта), необходимо проведение его через обе кортикальные пластинки (бикортикальная фиксация), поскольку стабильность остеосинтеза винтом при этом возрастает в 2 раза и обеспечивается достаточное противодействие выдергивающим его из кости усилиям тяги вращательной манжеты;

– высокий риск несращений переломов и необходимость в длительной внешней иммобилизации верхнего плечевого пояса, что, в свою очередь, сопряжено со стойкой постиммобилизационной контрактурой и нарушением функции поврежденной верхней конечности;

– опасность смещения костного фрагмента вверх и развития импинджмент-синдрома (ущемления его между акромиальным отростком и головкой плечевой кости) под действием тяги вращательной манжеты.

Цель изобретения – повышение эффективности лечения больных с переломами большого бугорка плечевой кости.

Сущность изобретения

Предлагается устройство для лечения переломов большого бугорка плечевой кости, представляющее собой накостную пластину (фиг. 2, а, б, в), длиной 50-60 мм, шириной 22-30 мм, толщиной 2-3 мм. Пластина имеет (фиг. 2, а) конусовидные отверстия большего диаметра (поз.

4) для винтов (внутренний диаметр отверстий составляет 4,5 мм, а наружный диаметр – 7,5 мм) и цилиндрические отверстия меньшего диаметра (поз. 5) для спиц (диаметр этих отверстий составляет 2 мм). Конусовидность отверстий большего диаметра (поз.

4) пластины соответствует конусовидному профилю шляпок как кортикальных, так и спонгиозных винтов, что позволяет избежать их избыточного выстояния над наружной поверхностью пластины. Внутренняя поверхность пластины имеет рифление и шесть зубчиков по внешнему контуру (фиг. 2, а, б), четыре из которых расположены по углам пластины (поз. 2) и две по ее середине (поз.

3). Перед операцией остеосинтеза пластину (поз. 1) заранее изгибают (фиг. 2, в) и окончательно моделируют во время операции по контуру проксимального отдела плечевой кости, располагая ее поперечно оси плечевой кости.

Применяют данное устройство следующим образом. Во время операции остеосинтеза обнажают зону перелома большого бугорка плечевой кости со смещенным кверху костным отломком из-за тяги вращательной манжеты. Выполняют репозицию костного отломка, не отделяя его от прикрепляющихся к нему сухожилий вращательной манжеты.

Для того чтобы предупредить повторное смещение костного отломка под действием тяги вращательной манжеты, через него проводят провизорную спицу Киршнера. Затем поверх репонированного костного отломка поперечно укладывают (фиг.

2, в) отмоделированную пластину с шестью зубчиками по внешнему контуру, четыре из которых расположены по углам пластины и две по ее середине, с конусовидными отверстиями большего диаметра для винтов и цилиндрическими отверстиями меньшего диаметра для спиц.

Для более устойчивой фиксации одного или нескольких костных отломков, можно провести через них одну-две провизорные спицы Киршнера в цилиндрические отверстия пластины меньшего диаметра.

Кроме того, чтобы нейтрализовать тягу вращательной манжеты кверху можно прошить ее П-образными или полукисетными швами хромированным кетгутом, шелком или капроном, которые нужно фиксировать в натяжении к пластине, проведя их через одно или два цилиндрических отверстия меньшего диаметра.

Затем через конусовидные отверстия большего диаметра проводят два или три сходящихся винта в разных плоскостях, а провизорные спицы удаляют.

При этом фиксация костных отломков обусловлена давлением на них рифленой внутренней поверхности пластины, надежно удерживающейся на своем месте и удерживающей костные отломки двумя или тремя сходящимися винтами – спонгиозными или кортикальными.

Винты достаточно провести через одну кортикальную пластинку (монокортикально), так как сходящиеся винты адекватно противостоят выдергивающим их из кости усилиям (фиг. 3, а, б).

Однако при выраженном остеопорозе винты, проведенные через периферические отверстия пластины, можно провести и через обе кортикальные пластины (бикортикально) – без угрозы проникновения в сустав. Это отличает их от винта, проведенного через среднее отверстие, с остающейся вероятностью пенетрации головки плечевой кости и угрозой травмирования суставного хряща при движениях плеча. Предназначение зубчиков (поз. 2 и 3) по внешнему контуру пластины (поз. 1) и рифления ее внутренней поверхности состоит в том, чтобы исключить ишемию тканей под ней из-за давления на них пластины при закручивании винтов (на этом же принципе основано использование традиционных так называемых «малоконтактных» пластин, внутренняя поверхность которых имеет характерные неровности). Это особенно важно при фрагментарном переломе большого бугорка, поскольку от адекватности кровоснабжения костных фрагментов зависит характер и своевременность репаративного остеогенеза. Кроме того, зубчики и рифление внутренней поверхности пластины обеспечивают более устойчивое расположение устройства на поверхности проксимального отдела плечевой кости.

Пример применения устройства

Источник: https://edrid.ru/rid/217.015.b46b.html

Привычный вывих плеча (патогенез, лечение,реабилитация)

Вывих плеча с отрывом большого бугорка восстановление

ПРОСПЕКТ КНИГИ

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХПЛЕЧА

(патогенез, лечение,реабилитация)

©1999 г. Ю. Г.Новиков, В. К. Антропов

Это первое отечественное издание,целиком посвящённое важному разделу современнойтравматологии и ортопедии – лечению привычноговывиха плеча. Особенность монографии -анатомо-функциональный подход к освящениюпроблемы лечения этого тягостного заболевания.Значительную часть книги занимаетсистематизированный обзор многочисленныхспособов оперативного лечения заболевания.

Особое внимание уделено этиологии и патогенезуболезни, излагаются материалы по разработкеоригинального комплексного метода лечения накафедре общей хирургии СГМА.

Цель издания – датьспециалисту, занимающемуся лечением этогозаболевания, необходимые знания длясамостоятельного выбора метода оперативноголечения в связи с особенностями течениязаболевания в каждом конкретном случае.

Привычный вывих плеча достаточночастое тяжёлое страдание, основным клиническимпризнаком которого является повторение вывиховпосле первичного травматического вывиха плеча.Заболевание развивается в 16% после первичноговывиха.

Первый повторный вывих как правиловозникает в течении 6 месяцев, в дальнейшем,частота вывихов может достигать 10 и более в год.Развитие заболевания связано с целым рядомморфо-функциональных сдвигов, выраженностькоторых нарастает с каждым повторением вывиха.

Оно ведёт к снижению трудоспособности,инвалидизации, невозможности несения воинскойслужбы. Характерны стойкие боли и постоянноечувство страха перед возможностью повторноговывиха.

По современным представлениемпричинами развития заболевания служат особаятяжесть первичного травматического повреждения,дефекты лечения и реабилитации.

Предрасполагаютк развитию этой хирургической патологии такиеанатомические особенности плечевого сустава,как большая шаровидной формы головка плечевойкости и слабовогнутая небольшого размерасуставная впадина лопатки, обширная растяжимаякапсула сустава, особая роль мышц плечевогопояса и плеча в функционировании сустава.

Глава 1.Анатомо-физиологические особенности плечевогосустава

Возможность развития такогоспецифического заболевания, как привычный вывихплеча определяется анатомо-функциональнымиособенностями плечевого сустава. Этот сустав,как известно, является наиболее подвижнымсиновиальным соединением человека и относится кшаровидным суставам.

Высокая подвижность всуставе достигается ценой уменьшения егостабильности ввиду преобладания в егоконструкции хрящевых и соединительно-тканныхрастяжимых структур, специфической ролиокружающих сустав мышц.

Удерживание головкиплеча вблизи суставной впадины лопатки во времядвижений в суставе в значительной мереобеспечивается координированной работойокружающих сустав мышц. Особенно важна в этомотношении функция подлопаточной и длиннойголовки двуглавой мышц плеча.

Сухожилия мышц,прилежащих к суставу, вплетаются в поверхностныеслои фиброзной капсулы сустава, укрепляя его.Остаётся незащищённой передне-медиальная частькапсулы, её повреждение при травматическомвывихе плеча и приводит к затем к развитиюпривычного вывиха.

Глава 2. Патогенез привычноговывиха плеча

Этиологическим моментом, приводящим кразвитию заболевания, является травматическийвывих плеча. Последний при непрямомтравматическом воздействии связан свозникновением большой силы за счёт образованиярычага.

На конце головки упирающейся впердне-нижний отдел капсулы, возникает усилие внесколько сотен килограмм, неизбежно сильноерастяжение капсулы сустава, выход головки плечаиз суставной впадины. Возможен разрыв капсулысустава, суставной губы, её отрыв от суставнойвпадины.

Последнее повреждение, по мнению рядаавторов, наиболее специфично для развитияпривычного вывиха. Другим специфичнымповреждением у больных привычным вывихом плечаявляется наличие вдавленного костного дефектаголовки плеча. Причина его появления – упорголовки в край суставной впадины во время вывиха.

Существенным моментом в патогенезе привычноговывиха плеча является растяжение, разрыв илиотрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцыплеча.

У больных привычным вывихом плечапомимо последствий травмы развиваются вторичныеглубокие нарушения в нервно-мышечном аппаратеплечевого пояса, которые являются объективнымипризнаками болезни в период отсутствия вывиха.

Обнаруживаются костные изменения в областипоражённого сустава, увеличение полости сустава,дегенеративные изменения суставныхповерхностей, снижение биопотенциалов мышц,гемодинамические нарушения в области плечевогопояса и др. Эти нарушения прогрессируют по мереувеличения числа вывихов.

Для их профилактики илечения необходимы рациональный выбор способавправления вывиха при достаточномобезболивании, полноценная иммобилизация,своевременное оперативное вмешательство,комплексное лечение в период реабилитации втечение 2-3 месяцев.

Глава 3. Методы оперативноголечения привычного вывиха плеча

Абсолютным показанием к оперативномулечению авторы считают наличие в анамнезе 2-3рецидивов вывиха в течение одного года. Известноболее 290 способов оперативного лечения, однако ниодин из них не получил всеобщего признания.

Методы оперативного лечения привычного вывихаплеча условно можно разделить на 4 группы:1)операции, укрепляющие капсулу сустава; 2)сухожильная и мышечная пластика; 3) операции сиспользование свободных трансплантатов мягкихтканей и эксплантатов; 4) костно-пластическиеоперации.

В наиболее распространённых методахлечения обычно одновременно используютсяоперативные приёмы, относящиеся к разнымгруппам. Укрепление капсулы сустава достигаетсяушиванием с удвоением стенки, подшиванием к нейразличных тканей.

Сухожильно-мышечная пластиказаключается в пересечении, перемещении,укорочении или удлинении отдельных мышц плеча иплечевого пояса с целью восстановлениямышечного равновесия, укрепления сустава,ограничения наружной ротации плеча.

Длясвободной пластики используются ауто-, алло-,ксенотрансплантаты и искусственные материалыдля подвешивания головки плеча к краю суставнойвпадины, акромиону и укрепления суставнойкапсулы. При костно-пластических операцияхсоздаётся костное препятствие на путивывихивающейся головки путём удлиненияклювовидного отростка лопатки или из свободныхкостных трансплантатов. В монографии подробноизлагается техника наиболее распространённых внашей стране и за рубежом оперативныхвмешательств.

Глава 4. Разработкасобственного способа

лечения привычного вывихаплеча

На большом клиническом материалеразработан собственный комбинированный способоперативного лечения, который можно применять убольшинства больных.

Стойкое удержание плеча всочленении с лопаткой достигается путёмперемещения сухожилия длинной головки двуглавоймышцы плеча в костный желоб у латерального краябольшого бугорка плечевой кости и подшиваниясухожилия к головке плечевой кости.

За счётсоздания дупликатуры капсулы и подшиваниянижнего отдела подлопаточной мышцы и капсулысустава к надкостнице шейки лопатки и суставнойгубе укрепляется передний и нижний отделсустава, обеспечивается дополнительнаятеносуспензия.

Важной составной частьюразработанного способа являетсяфизио-терапевтическое и гимнастическое лечение.Выделяются 3 периода восстановительного лечения,в течение которых используются 43 упражнения.Общая продолжительность реабилитации 4-5 месяцев.Хорошие результаты предлагаемого методаполучены в 78,9%, удовлетворительные – 19,7%, плохие – в1,4% случаев.

Монография иллюстрирована выпискамииз историй болезни, 26 рисунками, имеетсябиблиографический указатель.

Кафедра оперативной хирургии итопографической анатомии

Смоленская государственнаямедицинская академия

Поступила в редакцию 25.10.99.

Источник: http://www.sci.rostelecom67.ru/user/sgma/MMORPH/N-5-html/novikov.htm

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)

Вывих плеча с отрывом большого бугорка восстановление

На правах рукописи

Закревский Константин Владимирович

Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2004

г

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель – доктор медицинских наук

Ненашев Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Грязнухин Эдуард Георгиевич

доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Защита состоится 2004 г. в /7 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессрр-. __ Кузнецов И. А.

lOOS-L\

—-3

А

Актуальность исследования

Переломы большого бугорка плечевой кости – частая травма плечевой кости. Она встречается как изолированно, так и в сочетании с переломами проксимального отдела плечевой кости или ее вывихами (Бабич Б.К., 1968; Ковалишин И.В., 1975; Дроботун В.Я.

, 1976; Гурьев В.Н. с соавт., 1982; Абдулхаков Н.Т. с соавт., 1984; Hawkins R.J. et el., 1986; Healy W.L. et al., 1990; Esser R.D., 1994;). До 15% всех передних вывихов плеча сочетаются с переломом большого бугорка (Симон Р., Кенигскнехт Дж., 1998).

Особенности закрытой репозиции при переломах большого бугорка со смещением таковы, что крайне трудно достичь правильного анатомического положения костного отломка. Восстановить адаптацию его с ложем плечевой кости и полноценное, близкое к физиологическому сухожильно-мышечное натяжение коротких ротаторов достаточно сложно.

Такие особенности репозиции возникают в силу анатомии плечевого сустава, отрывного характера перелома, постоянно сохраняющейся тракции мышц вращающей манжеты. При консервативном лечении с использованием существующих способов внешней иммобилизации трудно обеспечить полную неподвижность, а также хорошую адаптацию отломка на протяжении всего периода сращения.

Однако, несмотря на это, многие авторы отдают предпочтение консервативному методу лечения при такого рода травме, считая, что можно не уделять особенного внимания точной репозиции отломков (Замятин М.К., 1929; Уотсон-Джонс Р., 1972; Сафонов В.А., 1973; Атаев З.М., Менчуков О.Н., 1978; КапланА.В., 1979; Закревский Л.К., Ласунский СА, 1990; Neer C.S., 1970; Poppen N.K., Walker. P.

S., 1976; Garth W.P. et al., 1984; Massengill A.D. et al., 1994; Esser R.D., 1994).

А в случаях неудовлетворительного результата консервативного лечения рассчитывают на возможности реабилитационного лечения, компенсаторную подвижность лопатки, за счет которой несколько увеличивается объем движений в плечевом суставе, и, в крайнем случае, проведение восстановительного оперативного лечения при неэффективности вышеуказанных мероприятий (Дахновский И.Г., 1969;

рос. национальная!

БИБЛИОТЕКА I

¡Я&2Щ

(п=31) 27 (87,0%)

Давность травмы

до 3-х недель (п =29) 28 (100%)

от 3-х до 8 недель (п =10) 9(90%)

от 9 до 24 недель (п =8) 4(50%)

Выводы

1. При отрывных переломах большого бугорка плечевой кости возникают местные патологические изменения: а) аваскулярная резорбция большого бугорка; б) потеря сухожильно-мышечного натяжения элементов вращающей манжеты с последующим формированием в них прогрессирующих дегенеративно-дистрофических процессов, что не может быть устранено посредством консервативного лечения.

2. Ранняя оперативная фиксация большого бугорка – восстановление точки прикрепления сухожилий вращающей манжеты – это предпосылка для восстановления физиологического сухожильно-мышечного натяжения, полноценного сращения отломков а также функции мышц.

3. Больным с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости со смещением отломка показан ранний остеосинтез (при отсутствии противопоказаний) по предложенной методике, с обязательным выполнением трансоссального сухожильно-мышечного шва вращающей манжеты, что увеличивает количество хороших результатов до 44,7%, то есть в 3,5 раза, по сравнению с консервативным лечением.

4. .

Пациентам с несросшимися или сросшимися переломами со смещением большого бугорка плечевой кости показана специальная операция, которая выполняется из трансакромиального доступа и включает в себя следующие этапы: рассечение межротаторного промежутка, тенолиз и миолиз коротких ротаторов с мобилизацией костного фрагмента большого бугорка с последующей пластикой и трансоссальным швом вращающей манжеты (остеосинтезом большого бугорка по показаниям).

5. При оперативном лечении больных с использованием разработанного способа хорошие результаты получены при свежих переломах в 55,2% случаев, при несросшихся или сросшихся со смещением переломах в 27,5%; плохих результатов в первой группе больных не было, во второй – 27,5%.

Практические рекомендации

1. Проведение рентгенологического обследования пациентов с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости необходимо выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях на всех этапах лечения (при первичном обращении, по спадении отека на 5-7 сутки, по прекращении иммобилизации).

2. Отрывной перелом большого бугорка плечевой кости следует рассматривать как внутрисуставную травму плечевого сустава, в связи с этим при лечении необходимо достигать полной анатомической репозиции.

3. При наличии отрывного перелома большого бугорка плечевой кости со смещением консервативную выжидательную тактику следует признать неправильной.

4. В случае установленного диагноза отрывного перелома большого бугорка плечевой кости (или его фасеток) показана ранняя операция остеосинтеза с применением метадиафизарного шва вращающей манжеты плеча.

5. При проведении операций при несросшихся или сросшихся отрывных переломах большого бугорка плечевой кости со смещением следует использовать трансакромиальный доступ к плечевому суставу, тенолиз, миолиз, элементы пластики вращающей манжеты плеча.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Закревский К.В. О приводящей контрактуре плеча при повреждении его большого бугорка // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии: Сб. науч. тр. – СПб., 1997. – С. 46 – 47.

2. Закревский К.В., Чистяков А.Е. О болевом факторе при лечении больных с повреждением большого бугорка плеча и сухожилия надостной мышцы // Проблемы боли в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. – СПб., 1997. – С. 47- 48.

3. Закревский К.В. Консервативное лечение больных с неосложненными переломами большого бугорка плечевой кости // Тез. докл. 2 гор. конф. молодых ученых травматологов-ортопедов. – СПб., 1999. – С. 21-22.

4. Закревский К.В., Такмаков А.В. Причины поздней диагностики переломов большого бугорка плечевой кости // Тез. докл. 3 гор. конф. молодых ученых травматологов-ортопедов. – СПб., 2000. – С. 33.

5. Закревский К.В. Обоснование раннего оперативного лечения больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости // Санкт-Петербургские научные чтения: Матер. 1 межрегион, науч.-практ. конф,- СПб., 2001.-С. 136.

6. Ненашев Д.В., Закревский К.В., Варфоломеев АЛ. Консервативное лечение больных с переломами большого бугорка плечевой кости // Травматология и ортопедия России. 2003. – № 1. – С. 8-11.

7. Ненашев Д.В., Варфоломеев А.П., Закревский К.В., Перетяка А.П. Способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости // Изобретения. Полезные модели. – 2003. – Вып. 1 (2 ч.). – С. 323.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/operativnoe-lechenie-bolnyh-s-otryvnymi-perelomami-bolshogo-bugorka-plechevoy-kosti

Перелом плеча — классификация, сроки восстановления

Вывих плеча с отрывом большого бугорка восстановление

В природе существует несколько видов переломов плечевого сустава, которые, в свою очередь, группируются еще на несколько подвидов.

Итак, различают переломы:

  • проксимального конца;
  • диафиза;
  • дистального конца плечевой кости.

Переломы проксимального конца плечевой кости

Проксимальный конец плечевой кости представляет сегмент, составляющий половину плечевого сустава. В практике встречаются следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости: внутрисуставные и внесуставные.

Надбугорковые или внутрисуставные

Встречаются редко (переломы головки плеча и переломы анатомической шейки). К ним относятся:

  • вколоченный перелом;
  • субкапитальные перелом;
  • многоскольчатый перелом

Механизм травмы: прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным – при падении на локтевой сустав отведённой руки. Головка плечевой кости сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов.

Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз (конец плечевой кости).Перелом плечевого сустава в этой локализации характеризуется интенсивным отечным синдромом, а также болью.

Прогностически более благоприятный и быстро заживает даже у престарелых пациентов.

Симптомы: беспокоят боль и нарушение функций плечевого сустава, увеличенного в размерах за счёт оттёка и гемартроза (кровоизлияние в полость сустава). Контуры сустава сглажены за счёт отёка.

Активные движения (осуществляемые самостоятельно) резко ограничены, особенно в сторону отведения руки. Пассивные движения (осуществляемые врачом) возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.

Положительный симптом осевой нагрузки – давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении.

Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (после анестезии), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.

Диагностика: подтверждают диагноз рентгенограммой плечевого сустава.

Подбугорковые, или внесуставные

К ним относятся переломы хирургической шейки (возникают преимущественно от непрямого воздействия, но возможны и при прямом механизме травмы) и бугорковой части (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы большого и малого бугорков). Часто такой перелом плечевого сустава может даже не обнаруживаться пациентом длительное время.

Классификация: в зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают:

  • абдукционный перелом;
  • аддукционный вколоченный перелом;
  • аддукционный перелом со смещением;
  • переломовывих.

Механизм травмы: переломы бугорков чаще наблюдаются при чрезмерном мышечном напряжении. Перелом хирургической шейки обычно является результатом падения на локоть.

Перелом плеча реабилитация — краткое описание клинических вариантов

При переломах данной локализации по современным критериям отнюдь не всегда показана иммобилизация. Это означает, что особого дискомфорта для пациента не будет. Требуется постепенное назначение дозированных лечебных упражнений. Срок реабилитации — 2-3 недели.

Перелом диафиза плечевой кости

Классификация: их продразделяют на переломы верхней, средней и нижней части трети и в зависимости от смещения переломы диафиза делят на:

  • перелом выше прекрепления большой грудной мышцы;
  • перелом ниже прекрепления большой грудной мышцы;
  • перелом дистальнее прекрепления дельтавидной мышцы;

Механизм травмы: переломы диафиза плеча возникают вследствие удара или падения на локоть либо на прямую руку.

Симптомы:

  • деформация плеча;
  • укорочение плеча;
  • нарушение функции плеча;
  • на уровне перелома определяются: кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. 

При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и внутренней ротацией. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен.

При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине.

При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется в отсутствии активного разгибания пальцев и кисти, а также в нарушении чувствительности в соответствующей зоне.

Диагностика: характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.

Переломы дистального конца плеча

Классификация: переломы этой части плеча делят на надмыщелковые, чрезмыщелковые, Т- и V-образные, изолированные переломы мыщелков. К ним относятся:

  • перелом надмыщелков;
  • перелом блока плечевой кости;
  • перелом мыщелка плеча;
  • V-образный перелом;
  • Т-образный перелом.

Механизм травмы: переломы плеча (в области диафиза) возникают вследствие удара или падения на локоть либо на прямую руку; таков же механизм переломов дистального конца плечевой кости.

Аддукционный перелом плеча возникает при падении на согнутую и приведённую в плечевом суставе руку.

Центральный отломок при этом смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счёт механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц.

Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Абдукционный перелом плеча возникает при падении на отведённую руку.

Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный отломок в сторону приведения.

В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

Симптомы: характерны жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть. Внешне плечевой сустав не изменён. При надавливании выявляют боль в месте перелома. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны.

Диагностика: подтверждают диагноз рентгенограммой плечевого сустава.

Перелом шейки плеча реабилитация — клиника, прогнозы и исходы травмы

Перелом шейки плеча — тяжелая травма, однако, нередко пациентами она ошибочно воспринимается в созвучии с дефектами шейки бедра.

Анатомически данные образования представляют тонкий костный фрагмент, соединяющий дистальный и проксимальный конец. Однако, восстановительное лечение и реабилитация имеют принципиальные отличия, и прогноз.

А именно, при переломах шейки плеча хирургическая операция технически более проста, по частоте осложнений благоприятна. 

Повреждение Хилл-Сакса

Так же к переломам плечевого сустава можно отнести повреждение Хилл-Сакса — это дефект головки плечевой кости. Данное повреждение является осложнением вывиха плеча.

Механизм травмы: в момент вывиха плеча происходит ограниченный вдавленный перелом плечевого сустава, а конкретнее, головки плечевой кости.

Если этот дефект большого размера, то он может в дальнейшем способствовать рецидивирующей нестабильности плеча в положении приведения и наружной ротации (круговое движение) плеча (под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы).

Симптомы:

  • При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев ощущается боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы).
  • Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.
  • Деформация области плечевого сустава.
  • Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Диагностика: для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо выполнение МРТ плечевого сустава.

Методику лечения и реабилитации при переломах плечевого сустава смотрите на нашем сайте в разделах «Лечение» и «Реабилитация«.

В нашем центре врачи травматологи — ортопеды осуществляют консультации по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, индивидуально определяют и назначают методику лечения и дальнейшей реабилитации.

Записаться к нам в центр можно оставив заявку на сайте, позвонив по телефонам: +7 (499) 71-45678/(967) 244-64-67 или можно отправить запрос на электронную почту info@novyshag.com.

В каких случаях применяются методы интерференцтерапии?

В нашем реабилитационном центе «Новый шаг» данный метод применяется в острый постравматический период, в послеоперационный период для снятия отёка, болевых ощущений, а также для ускорения процессов регенерации.

Терапевтический эффект

Нейростимулирующий — стимулирует проводимость нервных окончаний

Анальгетический — обезболивающий. Снимает болевой синдром

Трофический — улучшает питательную функцию мышц

Смазмолитический — снимает спазмы, спастические сокращения

Сосудорасширяющий — восстанавливает тонус кровеносных сосудов. Улучшает кровоснабжение тканей

Показания к применению метода интерференцтерапии

Противопоказания к применению метода интерференцтерапии

Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Острые воспалительные процессы

Желче- и мочекаменная болезнь

Тромбофлебит и флеботромбо

Имплантированные кардиостимуляторы

Злокачественные новообразования

Болезнь Паркинсона и рассеяный склероз

Техника и методика применения

1. Пациент во время процедуры располагается сидя или лёжа, в зависимости от характера заболевания и локализации воздействия.
2.

На тело пациента накладывается две пары независимых электродов, работающих от двух генераторов.

В результате работы генераторов на теле человека возникают два тока средней частоты, которые интерферируют друг с другом, образуя интерференционные токи низкой частоты, раздражающие проприо-, и интерорецепторы тканей организма.

Пациент должен испытывать чувство глубокой, достаточно сильной, но приятной вибрации при ритмически изменяющихся частотах или ощущать «ползание мурашек» — при постоянной частоте.

Сила тока: до 40-50 мАВ.
Время: от 5 до 30 минут.
Количество процедур на курс: 10-15.
Повторный курс: возможно провести через 2-3 недели.

Источник: http://novyshag.ru/travmyi/plechevoj-sustav/perelomyi/

Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование) Закревский Константин Владимирович

Вывих плеча с отрывом большого бугорка восстановление

Введение к работе

Актуальность исследования

Переломы большого бугорка плечевой кости – частая травма плечевой кости. Она встречается как изолированно, так и в сочетании с переломами проксимального отдела плечевой кости или ее вывихами (Бабич Б.К., 1968 Ковалишин И.В., 1975; Дроботун В.Я.

, 1976; Гурьев В.Н. с соавт., 1982 Абдулхаков Н.Т. с соавт., 1984; Hawkins RJ. et el, 1986; Healy W.L. et al, 1990: Esser R.D., 1994;). До 15% всех передних вывихов плеча сочетаются с переломом большого бугорка (Симон Р., Кенигскнехт Дж., 1998).

Особенности закрытой репозиции при переломах большого бугорка со смещением таковы, что крайне трудно достичь правильного анатомического положения костного отломка. Восстановить адаптацию его с ложем плечевой кости и полноценное, близкое к физиологическому сухожильно-мышечное натяжение коротких ротаторов достаточно сложно.

Такие особенности репозиции возникают в силу анатомии плечевого сустава, отрывного характера перелома, постоянно сохраняющейся тракции мышц вращающей манжеты. При консервативном лечении с использованием существующих способов внешней иммобилизации трудно обеспечить полную неподвижность, а также хорошую адаптацию отломка на протяжении всего периода сращения.

Однако, несмотря на это, многие авторы отдают предпочтение консервативному методу лечения при такого рода травме, считая, что можно не уделять особенного внимания точной репозиции отломков (Замятин М.К., 1929; Уотсон-Джонс Р., 1972; Сафонов В.А., 1973; Атаев З.М., Менчуков О.Н., 1978; КапланАВ., 1979; Закревский Л.К., Ласунский СА, 1990; NeerC.S., 1970; PoppenN.K, Walker. P.S.

, 1976; Garth W.P. et al, 1984; Massengill A.D. et al, 1994; Esser R.D., 1994).

А в случаях неудовлетворительного результата консервативного лечения рассчитывают на возможности реабилитационного лечения, компенсаторную подвижность лопатки, за счет которой несколько увеличивается объем движений в плечевом суставе, и, в крайнем случае, проведение восстановительного оперативного лечения при неэффективности вышеуказанных мероприятий (Дахновский И.Г., 1969;

рос. национальная!

БИБЛИОТЕКА . ,| СЯетерOS

Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Дроботун В.Я., 1976; Лирцман В.М. с соавт., 1987; Ласунский СА, 1988; В.Г., Habenneyer P. et al, 1987; Iannotti J.P. et al., 1992; InmannV.T. etal, 1996).

Переломы большого бугорка плечевой кости встречаются реже переломов хирургической шейки. Однако эти переломы имеют большое практическое значение не только потому, что сопровождают часто вывихи плеча, но и потому, что сами по себе могут бьпь источником значительных функциональных нарушений и одной из причин развития стойких контрактур плечевого сустава.

В широкой травматологической практике этому повреждению уделяют мало внимания: не добиваются полной репозиции, производят фиксацию в неправильном положении конечности. Часто сроки нетрудоспособности при данной травме необоснованно уменьшены.

Вместе с тем опыт показывает, что при таком переломе требуется тщательная репозиция и сравнительно длительная фиксация, атакже настойчивая функциональная терапия (Бабич Б.К., 1968).

Основным способом оперативного лечения больных является остеосинтез большого бугорка с помощью различных конструкций: гвоздя (Бойчев Б., 1969), винта (Чаклин В.Д., 1964), проволочной петли (Мюллер М.Е., с соавт., 19%).

Единого мнения о показаниях к операции, ее сроках с момента травмы, выборе вида металлической конструкции, послеоперационном ведении нет.

Описанные в литературе доступы к большому бугорку, различные виды фиксаторов, способы иммобилизации и ее длительность свидетельствуют об отсутствии единого мнения о лечебной тактике и технике операции при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости.

Малочисленность, краткость и противоречивость литературных данных по этой проблеме, а также небольшое количество исследований особенностей патоморфологических изменений при таких переломах позволяет считать, что многие вопросы этой темы не решены и лечение больных недостаточно обоснованно с патогенетической точки зрения.

В связи с отсутствием единого мнения, а также противоречивостью данных литературы по проблеме лечения пострадавших с отрывными переломами

5 большого бугорка плечевой кости, на наш взгляд, возникает необходимость в следующем:

изучить недостатки консервативного лечения больных с этой патологией; определить показания к оперативному лечению; усовершенствовать методики операций; конкретизировать этапы реабилитационного лечения;

апробировать и внедрить в практику способ оперативного лечения больных

с несросшимися или сросшимися переломами большого бугорка плечевой

кости со смещением (в срок свыше трех недель от момента травмы).

Таким образом, настоящее диссертационное исследование посвящено этим

актуальным проблемам в лечении больных с переломами большого бугорка

плечевой кости.

Цель исследования

Усовершенствовать систему оперативного лечения больных с отрывными изолированными переломами большого бугорка плечевой кости в зависимости от их характера и давности, обосновать необходимость раннего оперативного лечения.

Задачи исследования:

  1. Уточнить недостатки консервативного лечения при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости.

  2. Провести клинико-экспериментальное изучение патоморфологических изменений в мышцах при моделировании отрывного перелома.

  1. Обосновать необходимость раннего остеосинтеза большого бугорка и шва вращающей манжеты.

  2. Провести анализ оперативного лечения у больных при свежих переломах большого бугорка плечевой кости и дать его оценку.

5. Провести анализ оперативного лечения у больных при несросшихся или сросшихся переломах большого бугорка плечевой кости со смещением, определить показания к операции при данной патологии (по собственной методике).

Научная новизна исследования На основании данных литературы и собственных наблюдений выявлены причины неудовлетворительных исходов консервативного лечения. В эксперименте уточнены патоморфологические изменения, возникающие в мышцах при отрывных переломах.

Доказана необходимость восстановления физиологического сухожильно-мышечного натяжения при отрывных переломах как части патогенетического лечения. Обоснованы показания к операциям при свежих переломах и несросшихся или сросшихся переломах со смещением большого бугорка плечевой кости.

Доказано преимущество раннего оперативного лечения, разработан оперативный способ.

Практическая значимость результатов исследования

Определены и конкретизированы показания к раннему оперативному лечению больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости.

Основанием к этому послужили: проведенный анализ недостатков

консервативного лечения; экспериментальные – морфологические, клинические, рентгенологические данные об изменениях, происходящих в костном фрагменте и вращающей манжете плеча при отрывных переломах; анализ результатов оперативного лечения в двух группах больных.

Дана положительная оценка раннего остеосинтеза при переломах большого бугорка плечевой кости; усовершенствована методика операции (с применением сухожильно-диафизарных швов вращающей манжеты).

Проведение операции по предложенной методике создает благоприятные условия для перестройки и сращения реплантата большого бугорка, а также восстановления необходимого

сухожильно-мышечного натяжения, предупреждающего развитие

7 дегенеративных изменений в мышце, что, в конечном итоге, имеет первостепенное значение для результата лечения.

Разработана и рекомендована к практическому применению новая методика операции при переломах большого бугорка плечевой кости со смещением отломков при сроках травмы более трех недель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отрывном переломе большого бугорка плечевой кости ведущими
патологическими изменениями в области перелома являются:

а) первичная потеря сухожильно-мышечного натяжения вследствие отрыва костно-мышечного сегмента (большого бугорка с прикрепленными к нему

сухожилиями вращающей манжеты плеча) от плечевой кости;

б) вторичная потеря сухожильно-мышечного натяжения после остеосинтеза большого бугорка в результате его аваскулярной резорбции и нарушения

фиксации к нему сухожилий.

2. Методом выбора лечения отрывных переломов большого бугорка следует считать ранний остеосинтез. Проведение сухожильно-костного шва (к метафизарной части плечевой кости) посредством лавсановых нитей предупреждает развитие вторичной потери сухожильно-мышечного натяжения, а также прогрессируюгцих дегенеративных изменений в мышцах, приводящих в

дальнейшем к контрактурам.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов (СПб., 1999), I Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (СПб., 2001).

8Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, методические рекомендации, пособие для врачей, получен патент на способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости (№2204343 от 20.05.03)

Материалы диссертации используются на кафедрах травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова при чтении лекций и проведении практических занятий.

Объем и структура диссертации

Источник: http://www.dslib.net/travmatologia/operativnoe-lechenie-bolnyh-s-otryvnymi-perelomami-bolshogo-bugorka-plechevoj.html

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий