Ушиб сердца как вид закрытой травмы органов грудной клетки

Ранение сердца — не всегда смертельный приговор | Медичний часопис

Ушиб сердца как вид закрытой травмы органов грудной клетки

Резюме. Травма груди и проникающие ранения сердца: клинический анализ 240 случаев

Проникающие ранения грудной клетки, сопровождающиеся травмой перикарда и сердца, по-прежнему остаются серьезной хирургической проблемой.

Сопровождаясь высокой летальностью, проникающая травма сердца представляет серьезную клиническую проблему для бригад и отделений неотложной помощи, хотя имеет невысокую частоту и составляет, по данным Национального банка данных о травмах Американского колледжа хирургов (ACS), около 0,16% всех случаев проникающих ранений.

Повреждения сердца при проникающих травмах груди отмечают с частотой 6,4%. Грудная клетка при этом является одной из наиболее частых травмируемых зон. Исторически так сложилось, что травма сердца считалась смертельной и неизлечимой. Даже сейчас около 90% пациентов умирают по пути в больницу либо вскоре после госпитализации.

Поэтому достоверной статистики по поводу результатов эффективности помощи пострадавшим на сегодня нет. Данные очень противоречивы.

Выживаемость составляет 3–84% и во многом зависит от гемодинамических расстройств, общего состояния при поступлении, вида используемого оружия, характеристики полученных повреждений, объема и сложности хирургического вмешательства. Особенности травматизма во многом зависят от социально-экономического развития региона.

Так, закрытая травма грудной клетки чаще отмечается в развитых странах, а повреждение сердца в этих случаях — у 30% пострадавших. При этом смертность не превышает 2%, а летальность пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи в состоянии шока после проникающего ранения грудной клетки, сопровождающегося травмой сердца, составляет 35%. Соотношение огнестрельных и колотых ран составляет 2:1, что также во многом зависит от местных и социально-экономических особенностей региона.

Южноамериканские страны традиционно ассоциируются с высокой степенью насилия, что порождает высокий уровень бытового и иного травматизма.

Опыт более чем 10-летнего оказания помощи пострадавшим при ранениях органов грудной полости и сердца может быть хорошим примером организации и совершенствования помощи этой тяжелой категории пациентов.

Результаты анализа, выполненного доктором Андреасом Изаза-Рестреппо (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia), Богота, Колумбия, опубликованы в «Международном журнале неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в июне 2017 г. Для более полного соответствия международным требованиям автор пользовался классификацией повреждений органов грудной полости, предложенной Американской ассоциацией хирургии травмы (ASST), приведенной ниже в таб­лице.

Таблица. Травма сердца и перикарда в соответствии с классификацией, предложенной ASST

КлассХарактер повреждения
IТупая травма сердца с незначительными изменениями на электрокардиографии (ЭКГ) (неспецифические изменения сегмента ST или зубца T; синусовая тахикардия с частыми желудочковыми или предсердными экстрасистолами).Тупая или проникающая рана груди с повреждением перикарда без повреждения сердца, развития тампонады или аневризмы сердца
IIТупая травма сердца с нарушением ритма сердца/блокады (нарушение проведения по правой или левой ветви пучка Гиса, блокада передней левой ветви пучка Гиса или полная атриовентрикулярная блокада); ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST или инверсия зубца T) без сердечной недостаточности.Травма перикарда без развития тампонады, поверхностная травма миокарда левого желудочка без проникновения в его полость
IIIТупая травма сердца с устойчивым (≥5 уд./мин) или частыми желудочковыми экстрасистолами.Тупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, сопровождающейся недостаточностью клапанов легочной артерии, дисфункцией сосочковых мышц или трикуспидальной недостаточностью либо дистальной или окклюзией коронарной артерии без развития сердечной недостаточности.Тупая травма перикарда, вызвавшая формирование грыжи перикарда.Тупая травма сердца с развитием сердечной недостаточности.Проникающая травма сердца без сквозного ранения с тампонадой перикарда
IVТупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, развитием недостаточности клапанов легочной артерии, дисфункцией папиллярных мышц с развитием недостаточности трехстворчатого клапана или окклюзии дистального русла коронарных артерий и явлениями сердечной недостаточности.Тупая или проникающая травма сердца с развитием недостаточности аортального или митрального клапана.Тупая или проникающая травма сердца с повреждением правого желудочка, правого или левого предсердия
VТупая или проникающая травма сердца с развитием проксимальной окклюзии коронарной артерии.Тупая или проникающая травма левого желудочка, вызвавшая его перфорацию.Множественные повреждения правого желудочка, правого или левого предсердия с потерей 50% мышечной массы камер сердца

Как сообщают авторы, в результате ретроспективного анализа, окончательно было отобрано 240 пострадавших, у которых было ранение грудной клетки, сочетающееся с повреждением сердца разной степени выраженности.

Средний возраст потерпевших составил 27,8±9,1 года, в большинстве (n=231 (96,2%)) это мужчины. Общая смертность составила 14,6% (n=35). Проникающие ранения неогнестрельного характера составили 223 (93%) случая, летальность — 11,7%.

Среди 17 случаев огнестрельных ранений смертность составила 41,2%. В 150 (62,3%) случаях с диагностической целью выполнен перикардиоцентез (пункция перикарда): в 11 — при огнестрельных ранениях и в 139 — при проникающих ранениях.

Гемодинамические нарушения были разной степени выраженности. Без признаков острого расстройства гемодинамики было менее половины пострадавших — 44% (n=106), с явлениями шока 2–3 степени — 34% (n=82) и 18% (n=44) — находились в пограничном или агональном состоянии.

В состоянии клинической смерти доставлено 3% (n=8) потерпевших. Тампонада сердца выявлена у 67% (n=161) потерпевших и отмечалась приблизительно одинаково как при огнестрельных, так и при ранениях иной природы. Средний интервал между травмой и хирургическим вмешательством составлял 60 мин.

В 73,6% случаев это время составляло менее 120 мин и существенно влияло на конечный результат.

Основываясь на системе OIS-AAST, проведен анализ результатов лечения. У 33% (n=79) пациентов установлен II класс повреждений и летальность 2,5%; у 13,3% (n=32) — III класс и летальность 12,5%; 29,2% (n=70) потерпевших доставлены с IV классом повреждений и летальностью 20%; 24,5% (n=59) имели V класс и смертность 25,4% (n=15 из 59).

Травма правого желудочка и правого предсердия была более частой, нежели левого желудочка и предсердия — 53 и 32%, 10 и 5% случаев соответственно. Из 106 пациентов, госпитализированных с нормальным гемодинамическим статусом, 71 (67%) имели сердечные повреждения II класса;15 (14%) — IV и 13 (12,5%) пациентов — V класса.

У 45% (n=108) потерпевших имелись повреждения только миокарда.

Как подчеркивают авторы, наиболее часто травма приходилась на желудочки сердца — 204 (85%), с более частым повреждением правого желудочка. Особое влияние на летальность оказывает тип оружия и величина гемодинамических расстройств, а также обширность повреждения.

Так, смертность при проникающих ранениях неогнестрельного характера и нормальной гемодинамике составила 1% (n=1 из 99), тогда как в группе огнестрельных повреждений она была 28,6% (2/7).

Тем не менее при скрупулезном анализе авторы пришли к заключению, что различия в летальности больше обусловлены временным фактором, а не типом оружия и обширностью поражения.

Другим возможным объяснением высокой смертности при огнестрельных поражениях является высокая вероятность других повреждений — торакоабдоминальные (52,9%), грудной клетки и ее органов (18%) и органов брюшной полости (1%). Существенное влияние на развитие ранней летальности имеет также не устраненная тампонада сердца, повышая ее почти в 2 раза.

Поэтому авторы прибегали к частому проведению диагностической торакотомии для создания перикардиального окна у 62,3%. В связи с этим срединная стернотомия, по мнению авторов, дает наилучший доступ ко всем камерам сердца.

Хотя выбор хирургического подхода зависит от опыта хирурга, ожидаемых травм и сопутствующих повреждений и вероятной траектории раневого канала.

В заключение авторы подчеркивают, что несмотря на полученные ими хорошие результаты лечения — общая выживаемость около 85%, невозможно считать сопутствующее повреждение сердца при проникающих ранениях груди простой проблемой.

Повреждение сердца предполагает от хирурга и всей бригады четкой и слаженной работы, а также понимания гемодинамических нарушений. Фактор времени имеет огромное влияние на конечный результат. К сожалению, большинство погибают по пути либо на месте травмы, оставаясь без помощи.

В заключение авторы подчеркивают:

  • желудочки сердца наиболее часто повреждаются, при этом правый повреждается в 2 раза чаще;
  • не устраненная тампонада сердца повышает летальность при проникающих ранениях сердца почти в 2 раза;
  • срединная стернотомия и перикардиальное окно являются наиболее оптимальным подходом хирургического лечения при тампонаде.

Александр Осадчий

Источник: https://www.umj.com.ua/article/115514/ranenie-serdtsa-ne-vsegda-smertelnyj-prigovor

1.Травмы сердца: классификация, клиника, лечение

Ушиб сердца как вид закрытой травмы органов грудной клетки

Закрытыетравмы

Самыенезначительные на первый взглядвоздействия на область грудной клеткимогут вызвать повреждения сердца. Так,описаны серьезные травмы этого органапосле удара мячом (у футболистов), привоздействии рукояткой отбойного молотка(у рабочих), закрытом и открытом массажесердце.

В практической медицине хирургичаще встречаются с прямыми ударами вобласть сердца, нанесенными во времяавтомобильных и железнодорожных аварий,сдавлением грудной клетки, падением свысоты, ударами камнем, взрывной волной,кулаком, ногой, копытом лошади иф другимипредметами.Распространенность.

 Почастоте закрытая травма сердца встречаетсяу 3-38 % пострадавших с закрытой травмойгрудной клетки. Наиболее частым видомявляется ушиб сердца (21-69 % случаев).Разрывы сердца встречаются в 31%, сотрясения- в 2 %, «травматический» инфаркт миокарда- в 0,1-6 % наблюдений травм сердца.Летальность при этой патологии колеблетсяот 42 до 89 %.

Наиболее прогностическинеблагоприятным следствием закрытойтравмы сердца считают развитие«травматического» инфаркта, при которомлетальность является наиболее высокойи достигает 36,8 %. При ушибе сердцалетальность составляет 25 %, при сотрясениисердца летальности обычно неотмечается.

Классификация закрытойтравмы сердцаРазличают5 видов тупой травмы сердца: -ушиб (с повреждением клапанов, миокарда,проводящих путей, венечных сосудов,комбинированные поражения), -сотрясение, – разрыв сердца, -«травматический» инфаркт миокарда  -«травматическую» миокардиодистрофию.I.

Разрывысердца могут быть трех категорий:-разрыв сердца с разрывом перикарда,повреждением грудной клетки и внутреннихорганов;- разрыв сердца без поврежденийперикарда, но с повреждением ребер;-разрыв сердца без повреждения перикардаи кожных покровов.II.По тяжести закрытаятравма сердца делится на: – легкую, -среднюю,- тяжелую.III.

По периодамвыделяют:-первичные травматическиенарушения и рефлекторные воздействия;-стабилизацию процесса;- исходы.Впатогенезезакрытой травмы сердца имеют значениеряд факторов, таких как внезапноесдавление отделов сердца с повышениемвнутрисердечного давления; внезапныйудар в область сердца или его повреждениеребрами; смещение сердца при ушибегрудной клетки.

При этом следует учитыватьлокализацию травмы грудной клетки,направление и силу удара, а такжегидродинамическое воздействие крови,циркулирующей в сердце.Кровоизлиянияв толщу сердца при его ушибе могутсоздавать условия для сдавления венечныхсосудов и проводящих структур органа.Вследствие этого могут развиватьсяинфаркты миокарда и нарушения ритмасердца.

Тупая травма провоцирует развитиетромбоза в сосудах сердца и егополостях.Сотрясение сердца вызываетспазм венечных артерий и снижение в нихобъемного кровотока.Разрывы сердцавозникают вследствие резкого суженияполости грудной клетки, в результате«дерганья» органа и вследствиегидродинамического удара находящейсяв нем крови.

Наряду с указаннымифакторами во время травматическоговоздействия на сердце имеются ещефакторы, определяющие тяжесть и прогнозтравмы,-это общее влияние стресса инарушение метаболизма (особенно приполитравме).Патоморфологиятравмы сердца.

Приушибе сердца, возникающем при ударе влевую половину грудной клетки или вобласть грудины, возникают кровоизлиянияв миокарде, под эпикард или эндокард,возможны разрыв или размозжение мышечныхволокон. Предшествующая патологиясердца усугубляет последствия еготравмы.При легком повреждении сердцавыявляются микрокровоизлияния, петехии(под эндокардом и эпикардом).

Реже онипринимают вид гематом, проникающих втолщу миокарда. Признаки повреждениячаще более выражены в зоне приложениятравматического воздействия. Иногдавследствие контрудара они определяютсяпо задней его поверхности.При сильныхударах могут надрываться оболочкисердца, разрываться его стенки ивнутренние структуры -клапаны и хорды.В последующем (при выживании больного)в местах повреждений развиваетсясоединительная ткань и формируетсярубец.Клиническаякартина закрытой травмысердца зависит от многих факторов, средикоторых важное значение имеют видповреждения сердца, характер травмы,предшествующая патология и другиеповреждения жизненно важных органов.

Ушибсердца

Приушибе сердца больные жалуются на больв области грудины, которая чаще обусловленаушибом грудной клетки, переломами ребер,повреждением плевры или самого сердца.Боль может возникнуть сразу или черезнекоторое время после травмы. Крометого, больные жалуются на слабость,одышку и сердцебиение.

Осмотр груднойклетки выявляет ссадины, кровоподтеки,припухлость кожи в местах травмы, однакосердце может быть повреждено и безвнешних признаков травматическоговоздействия.Наиболее частым признакомтравмы сердца при ушибе являютсянарушения его частоты и ритма.

В частности,отмечаются экстрасистолы, мерцание итрепетание предсердий, блокада ножекпучка Гиса, различные виды блокад,которые могут сохраняться достаточнодолго (месяцами).Перкуторно границыотносительной тупости сердца обычноне изменены.

Аускультативно могутотмечаться глухость тонов сердца,маятникообразный ритм или ритм галопа,реже – шум трения перикарда. АД имеетсклонность к понижению.

Сотрясениесердца

Сотрясениесердца -синдром функциональных нарушений сердцаи ЦНС, возникающий после резкого ударагрудной клетки только над областьюсердца.Клиническиепроявления сотрясениясердца развиваются сразу или спустякороткое время после травмы и быстропроходят. Болей в области сердца частоне бывает либо они кратковременны.

Наиболее часто возникают различныевиды аритмий, нередко -головокружениеи обмороки. Иногда снижается артериальноеи повышается венозное давление.Объективносущественных изменений выявить неудается. Аускультативно может определятьсяглухость топов. Случаи смерти отмеченыредко.

Патоморфологических измененийна аутопсии при сотрясении сердца обычноне выявляется.

Травматическийинфаркт миокарда

Нередковстречается у больных пожилого истарческого возраста с предшествующимизаболеваниями сердца. У таких больныхдаже небольшая травма грудной клеткиможет привести к развитию инфаркта. Уболее молодых пострадавших толькотяжелые повреждения могут сопровождатьсяинфарктом миокарда.

Клиническиепризнаки травматического инфарктатакие же, как и при ИБС. Наиболее частымего признаком является развитие«statusanginosus», реже «statusastmaticus». При этоминфаркт протекает часто тяжело, иногдас развитием левожелудочковой илитотальной недостаточности.

Инфарктносит крупноочаговый характер и частолокализуется в переднебоковой области,реже – в области задней стенки.

Разрывысердца

Проявляютсянарушениями целости его стенок илиперегородок. При этом возможны повреждения(отрывы, надрывы, пролапсы клапанов илипапиллярных мышц, сухожильных нитей ифиброзных колец). Различают внешний ивнутренний разрывы сердца. При внешнемразрыве возникает сообщение с соседнимиорганами и полостями.

При внутреннемразрыве возникают патологическиесообщения между отдельными полостямисердца. Разрывы сердца прижизненнодиагностируют редко.

Если позволяютвремя и состояние больного, наряду собъективным клиническим обследованиемпоказаны рентгенография грудной клетки,эхокардиография, ангиография изондирование сердца, сципциграфия спомощью гамма-камеры.

Клиническаякартина обусловленаразвитием тампонады сердца (сдавлениесердца излившейся в перикард кровью),симптомов кровотечения с повреждениемили без повреждения венечных сосудов.Отмечают коллаптоидное состояние, малыйчастый пульс, бледность кожных покровов,выраженную одышку.

При исследованииграницы сердца расширены, выслушатьтоны сердца не удается. Имеются нарушенияритма сердца. На ЭКГ -явления ишемии сосмещением сегмента ST ниже изолинии иотрицательным зубцом Т.Прогноз травмы,особенно при внешних разрывах,неблагоприятный, нередко разрывы сердцазаканчиваются смертью больных.

Травматическоймиокардиодистрофией

Называютповреждения миокарда, обусловленныенарушениями метаболизма. Это наиболеераспространенный вид травмы сердца,который часто наблюдается приполитравме.Клиническаякартина заболеваниястертая, особенно в первые сутки послетравмы. Иногда через 2-4 сут после неепоявляется тупая ноющая боль в областисердца без иррадиации, нитроглицериномне купируется.

Часто определяютсясинусовая тахикардия, предсердные илижелудочковые экстрасистолы и другиевиды аритмии. Границы сердечной тупостине изменены. Тоны сердца приглушены.Характерна артериальная гипотензия соснижением ударного и объемного выбросовсердца.Лечениезакрытой травмы сердцапроводят в стационарах.

Если нетнеобходимости в операции или инвазивнойдиагностике, больных помешают вреанимационные отделения или палатыинтенсивного лечения, где осуществляютмониторное наблюдение и лечение.

 Лечениеданной патологии предусматривает:-купирование боли;- назначениеантиаритмических препаратов;-нормализацию гемодинамики и восстановлениесократительной способности миокарда;-улучшение метаболизма миокарда.Длякупирования боли нередко применяютнейролептаналгезию (фентанил, дроперидоли другие препараты – медленно, в разведениифизиологическим раствором).

Для этихцелей можно использовать морфин илиомнопон. При отсутствии признаковнарушения внешнего дыхания допустимоиспользование закиси азота с кислородомв концентрации от 4:1 до 1:1.Для устранениянарушений ритма назначают изоптин по40 мг 2-3 раза в сутки, тразикор по 20 мг 2-3раза в сутки вместе с панангином иливнутривенными инфузиями хлорида калия.

При появлении пароксизмальной желудочковойтахикардии необходимо немедленноевведение 10-15 мл 10 % раствора новокаинамидавнутривенно. Для устранения ацидозаиспользуют 300-400 мл 5 % гидрокарбонатанатрия. При развитии фибрилляциижелудочков показана экстреннаяэлектрокардиостимуляция.При блокадахсердца применяют 0,1 % раствор атропинапо 1 мл через каждые 4-6 ч.

Вводят растворизопреналина по 1-2 мл в 500 мл 5 % раствораглюкозы. При полной поперечной блокадепоказанаэлектрокардиостимуляция.Приразвитии сердечной недостаточностипоказаны сердечные гликозиды (осторожнов остром периоде после травмы!), мочегонныепрепараты и препараты калия.

Открытыетравмы

Распространенность.Открытыеповреждения сердца бывают колотыми,резаными, огнестрельными, осколочнымии комбинированными. По частоте в мирноевремя они составляют 13-15 % проникающихповреждений грудной клетки. Наиболеечасто отмечаются у мужчин в возрасте16-40 лет. Летальность при ранениях сердцав настоящее время высока и колеблетсяв пределах 12-22 %.

В настоящее времяранения сердца не являются неизбежнолетальными, однако в прежние временатак не считали. Известный хирург Т.Бильрот писал: «Хирург, который попыталсябы сделать операцию на сердце, потерялбы всякое уважение своих коллег…».Впервые мысль о возможности наложенияшва на мышцу сердца была высказанаRoberts (1881), a Block (1882) выполнил ряд успешныхэкспериментов на собаках.

В клиникевпервые успешно ушил рану правогожелудочка L. Renn (1897).При ранениях сердцанаиболее часто повреждается левыйжелудочек, далее – правый желудочек, ещереже -предсердия. Наиболее редко отмеченыторакоабдоминальные ранения. Приранениях сердца могут повреждаться всеего структуры: венечные сосуды, проводящиепути, клапаны, перегородки сердца идругие образования.

Классическиеклинические признаки повреждениясердца (наличиераны, признаки тампонады и кровотечения)выявляются не всегда. Они отмечены в45-53 % клинических наблюдений. Заподозритьранение сердца позволяют локализацияраны грудной клетки в проекции сердца,кровотечение, нередко наружное иобильное, скопление крови в плевральнойполости или перикарде.

Следует отметить,что при первичном обследовании диагнозранения сердца устанавливают не всегда(локализация наружных ранений можетбыть самой разнообразной: от областишеи и надключичных областей до надчревнойобласти живота). Это зависит от длиныклинка и направления удара. Так, правильныйдиагноз ранения сердца установленврачами «Скорой помощи» лишь у 63 %больных.

Время развития тампонадыобычно составляет несколько минут, ноиногда может достигать часов (до суток).Объем крови в перикарде во время операцииу больных с тампонадой сердца колеблетсяот 150 до 600 мл.Тампонада сердцарегистрируется у 60-70 % пострадавших.

Онапроявляется триадой Бэка (артериальнаягипотензия, повышение венозного давления,резкое ослабление сердечных тонов),бледностью кожных покровов, нарушениямичастоты и ритма сердца.Рентгенологическитампонада сердца характеризуетсясглаженностью талии сердца, ослаблениемили исчезновением его пульсации,расширением тени перикарда, наличиемв полости перикарда жидкости ивоздуха.

Диагностическаяпункция перикарда приего тампонаде нецелесообразна ирискованна вследствие наличиянеизвлекаемых сгустков крови, рискаповреждения сердца, возможного отсутствиякрови в перикарде, удлинения сроковпринятия решения об операции.Состояниебольных обычно тяжелое с быстропрогрессирующим ухудшением.

Тяжестьсостояния и прогноз зависят от объемакровопотери и развития тампонады сердца.Исходы лечения зависят от временивыполнения операции, характера поврежденияструктур сердца (включая венечныесосуды, проводящие пути, перегородкусердца и заднюю стенку), а также объемакровопотери и степенигиповолемии.Лечение. Госпитализируютбольных непосредственно в операционную.

Обследование больного и подготовку коперации осуществляют одновременно.Операцию выполняют под общим обезболиванием,с внутривенными капельными (присохраненном АД) инфузиями растворов(струйно можно вводить при интраоперационномустранении тампонады сердца).

Операциязаключается в левостороннем (в пятоммежреберье) переднебоковом доступе,вскрытии перикарда, ушивании видимыхдефектов сердца и ревизией других егоотделов, включая заднюю стенку,дренирование перикарда и плевральнойполости.

В исключительных случаях,при отсутствии препаратов крови, дляспасения жизни больного придекомпилированнойгиповолемии во времяоперации осуществляют частичный возвратизлившейся в серозные полости кровибольному, т. е.

выполняют аутотрансфузию(с предварительным сбором крови черпачкомили кружкой; стабилизацией гепариномиз расчета 1 мл препарата на 1 л кровиили другим стабилизатором, напримерглюгициром; ее фильтрацией через 4 слоямарли и возвратом через одноразовуюсистему переливания крови).Послеоперационноеведение включает обезболивание,восполнение кровопотери, восстановлениегемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК,перевязки. При появлении признаковпослеоперационной тампонады или плевритаосуществляют пункцию этих серозныхполостей.Критериями показаний кактивизации больных являются размерыи локализация раны, отсутствиеЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма,а также данные гемодинамики. Обычносроки, когда больным разрешаютвставать.составляют 8-25 сут послеоперации. Период реабилитации больныхво многом идентичен таковому при инфарктемиокарда.

Источник: https://studfile.net/preview/6460232/page:52/

Диагностика ушиба сердца при травме груди

Ушиб сердца как вид закрытой травмы органов грудной клетки

А.А. Белобородов, Е.П. Данилина, М.А. Дектярев, В.А. Белобородов

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Анализ здоровья населения показывает, что проблема травмы и её последствий является одной из актуальных в современной медицине. По данным Всемирной организации здравоохранения смертность от механических повреждений стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологической патологии, а у лиц в возрастной группе до 40 лет она занимает первое место.

К одним из самых тяжёлых видов травмы относятся открытые и закрытые повреждения грудной клетки, которые сопровождаются высокой летальностью, особенно при сочетании травмы груди с повреждениями других частей тела [5].

Наиболее тяжёлыми и значимыми для жизни при травме грудной клетки являются повреждения сердца. [1, 7]. По данным различных авторов частота ушиба сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки колеблется от 5 до 75% [2, 6, 7]. При этом в большинстве случаев закрытые повреждения груди, осложнённые ушибом сердца, носят сочетанный характер.

Трудность ранней диагностики ушиба сердца заключается как в отсутствии единых диагностических критериев ушиба сердца, так и полиморфизме его проявлений. По данным S. J. Rooney, J.A. J. Hyde, T. R. Graham.

, 2000 [8], ушиб сердца является наиболее часто пропускаемой патологией у больных с закрытой травмой груди.

Между тем наличие данной патологии не только значимо ухудшает прогноз, но и кардинально меняет тактику интенсивной терапии на ранних этапах лечения [4].

Целью проведённого исследования явилось изучение объективных диагностических критериев ушиба сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки и возможности ранней диагностики этого вида травмы.

Под нашим наблюдением находилось 56 пострадавших с закрытой травмой грудной клетки, осложнённой ушибом сердца в возрасте от 17 до 78 лет. Средний возраст составил 43,4 ± 2,2 года. Мужчин было 46 (82,1%), женщин – 11 (17,9%).

Изолированная травма груди была отмечена у 7 (12,5%) пациентов, сочетанная – у 49 (87,5%). Наиболее часто закрытая травма груди, осложнённая ушибом сердца, сочеталась с черепно-мозговой травмой (73,5% случаев) и травмой брюшной полости (46,9% случаев).

Основными причинами травмы явились дорожно-транспортные происшествия (51,8%) и падения с высоты (33,9%).

Умерло 36 больных. Летальность составила 64,2%. В группе больных с изолированной травмой груди погибших не было. Среди больных с сочетанной травмой груди погибло больных 36 больных (госпитальная летальность в этой группе составила 73,5%).

Признаки контузии миокарда достаточно характерны: бледные или цианотичные и влажные кожные покровы, серцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышка, гипотония, при аускультации выслушиваются приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда [3, 4]. Однако при тяжёлой сочетанной травме на фоне угнетения дыхания и кровообращения, особенно при отсутствии у пациента сознания выявить и установить точный характер и ведущие признаки ушиба сердца на основании только клинического обследования нередко оказывается затруднительным. На первый план выступают общие симптомы шока и массивной кровопотери. Так диагностировать ушиб сердца на основании только клинической картины нам удалось лишь у 3 (5,4%) пострадавших. У 53 (94,6%) больных ушиб сердца маскировался клиникой внутригрудных, а также сочетанных повреждений.

В наше время ЭКГ остаётся одним из основных методов диагностики ушиба сердца.

На ЭКГ могут отмечаться различные аритмии, в том числе мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения различной степени выраженности, признаки ишемии миокарда [3, 4].

В случаях обширного некроза миокарда на ЭКГ регистрируются патологические зубцы Q [4]. Электрокардиограмма регистрировалась у 55 больных (98,2%). Не регистрировалась ЭКГ у 1 (1,8%) больного с тяжёлой сочетанной травмой, который был экстренно поднят в операционную и погиб на операционном столе.

Наиболее часто по данным ЭКГ отмечались нарушения ритма и проводимости. Нарушения ритма отмечены у 44 больных (80%), нарушения проводимости – у 21 (38,2%).

У 5 (8,9%) пациентов патологических изменений на ЭКГ выявлено не было, хотя у больных имелись выраженные признаки миокардиальной недостаточности.

Этим пациентам ушиб сердца был поставлен с применением дополнительных методов диагностики – эхокардиографии и холтеровского мониторирования.

Миокард при ушибе сердца гистологически напоминает инфарктный, поэтому одним из первых неинвазивных тестов диагностики ушиба сердца стало определение уровня ферментов (АЛТ, КФК, ЛДГ) в сыворотке крови [4].

48 (85,7%) пострадавшим с подозрением на ушиб сердца было выполнено определение уровня ферментов (АЛТ, КФК, ЛДГ). Уровень ферментов был повышен у 33 (68,8%) пострадавших.

У 23 (31,2%) больных повышения уровня ферментов отмечено не было.

Выводы:

1. Наиболее часто причиной ушиба сердца являются дорожно-транспортные происшествия (51,8%) и падения с высоты (33,9%). Основную группу пострадавших составляют мужчины – 82,1%.

2. Госпитальная летальность при ушибе сердца составляет 64,2% и обусловлена в основном тяжёлыми сочетанными повреждениями.

3.

Проведённые исследования позволяют сделать вывод о том, что диагностическая ценность любого известного на сегодняшний день признака ушиба сердца, если его оценивать без учёта других диагностических критериев низкая. С этой позиции для диагностики ушиба сердца, особенно при тяжёлых сопутствующих повреждениях оптимальным является подход, основанный на комплексной оценке диагностических признаков ушиба сердца.

Список литературы:

1. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений органов грудной клетки. М.: Медицина. 1981. – 316 с.

2. Гуманенко Е. К., Гаврилин С. В., Бояринцев В. В., Кузьмин А. Я. Особенности диагностики, интенсивной терапии и хирургической тактики при ушибах сердца // Вестн. хир. – 1998. – №4. – С. 53-56.

3.

Гуманенко Е. К., Кочергаев О. В., Гаврилин С. В., Немченко Н. С., Бояринцев В. В. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с сочетанными травмами груди // Вестн. хир. – 2000. – №6. – С. 36-40.

4. Стажадзе Л. Л., Спиридонова Е. А., Лачаева М. А. Вопросы классификации, патогенеза, клиники и диагностики ушиба сердца // Медицина критических состояний. – 2000. – №2. – С. 4-8.

5. Leidner, В., Adiels M., Aspelin P. et al. Standardized CT examination of the multitraumatized patient // Europ. Radiol. – 1998. – Vol. 8, №9. – P. 1630-1638.

6. Orliaguet, G., Jacquens Y., Riou B. et al. Сombined severe myocardial and pulmonary contusion: early diagnosis with transesophageal echocardiography and management with high-frequency jet ventilation: case report // J. Trauma. – 1993. – Vol. 34, №3. – P. 455-457.

7. Paone, R. F., Peacock J. B., Smith D. L. Diagnosis of myocardial contusion // South. Med. J. – 1993. – Vol. 86, №8. – P. 867-870.

8. Rooney S. J., Hyde J.A. J., Graham T. R. Chest injuries. In DriscollP, SkinnerD, EarlamReds. ABC of major trauma, 3rd edition. London: BMJ PublishingGroup.– 2000. – Р. 16-27.

9. Suzuki I, Sato M, Hoshi N, Nanjo H. Coronary arterial laceration after blunt chest trauma // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. – Р. 742-743.

10. West J. An autopsy method for evaluating trauma // J. Trauma. – 1981. – Vol. 21, N 1. – Р. 32-34.

Источник: http://www.sibmedport.ru/article/1050-diagnostika-ushiba-serdtsa-u-postradavshih-s-travmoy-grudi/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий