Техника наложения гипса при переломе лучевой кости

Применение полимерных бинтов для иммобилизации – ПРИМГРУПП

Техника наложения гипса при переломе лучевой кости

Ушли в прошлое времена, когда человеку с переломом приходилось терпеть массу неудобств из-за наложенного гипса. Вот уже порядка десятка лет просвещенные медики предлагают своим пациентам альтернативу обычному гипсу – скотчкаст. Это пластиковый гипс, обеспечивающий комфортное выздоровление при переломе.

Чем же так привлекает скотчкаст травматологов и их пациентов? Перечислим лишь некоторые преимущества полимерного бинта:

  1. Облегченный вес. По сравнению с обычным гипсом скотчкаст весит до пяти раз меньше.
  2. Прочность. Скотчкаст не крошится и выдерживает приличные нагрузки, предохраняя поломанную конечность даже, к примеру, при повторном падении.
  3. Малый расход. Современный материал Scotchcast представляет собой тонкий полимерный бинт, способный зафиксировать перелом повязкой, наложенной всего в два-три слоя, что удешевляет стоимость лечения.
  4. Влагостойкость. Скотчкаст не боится воды и не требует наложения подкладочной ваты, что дает возможность носящему его человеку принимать водные процедуры без боязни повредить фиксирующую повязку.
  5. Рентгеноконтрастность. Scotchcast позволяет проводить полноценное рентгеновское обследование перелома, не искажает результатов и снижает воздействие радиации на облучаемый участок тела.
  6. «Дышащая» структура. Пластиковый гипс пропускает кожные испарения, обеспечивая вентиляцию кожи под повязкой. Это прорыв в медицинских технологиях, избавляющий пациента от аллергических реакций, зуда, потертостей и кровавых пузырей.

Добавим, что Scotchcast – это синтетический бинт, пропитанный полиуретановой смолой. Именно указанная пропитка после контакта с водой обеспечивает застывание бинта по анатомически точной форме участка тела, нуждающегося в лечении при переломе.

Современный материал для травматологии

Недостатков у скотчкаста практически нет. Пожалуй, единственным минусом можно назвать его стоимость. Однако у россиян есть прекрасная альтернатива зарубежному пластиковому гипсу.

С 2009 года компания «ПРИМГРУПП» производит полимерный бинт «ПРИМКАСТ».

Эта продукция демонстрирует такие же высокие технические характеристики, как и скотчкаст, а стоит значительно дешевле своего иностранного аналога.

«Удивительно, что до сих пор многие пациенты травматологий мучаются из-за устаревших видов лечения. Задумайтесь, в XXI веке людей вынуждают носить гипс, придуманный в 1850-х годах. А ведь медицинские технологии шагнули далеко вперед, – рассуждает генеральный директор ООО «ПРИМГРУПП» Игорь Анохин.

– Наша компания ведет разработку перспективных медицинских материалов с учетом мировых трендов. Одно из направлений деятельности – выпуск современных бинтов для травматологии. В частности, полимерного гипса «ПРИМКАСТ», который, как и разрекламированный скотчкаст, пригоден для наложения большинства видов фиксирующих повязок.

Это действительно удобный гипс, повышающий качество жизни пациента в период выздоровления. За таким лечением будущее».

Фиксация любого перелома

Полимерный бинт «ПРИМКАСТ» успел завоевать популярность в среде российских травматологов. Об этом свидетельствуют кипы благодарственных писем, направляемых в компанию «ПРИМГРУПП» многочисленными клиниками.

Анализ опыта отечественных медиков показывает, что лучше всего «ПРИМКАСТ» проявляет себя при наложении фиксирующих повязок для лечения следующих видов переломов:

  • коленного или локтевого суставов.
  • лучевой кости в нижней трети.
  • лодыжек.
  • костей стопы или предплечья.
  • голени.

Иммобилизирующий полимерный гипс «ПРИМКАСТ» также удобен для фиксации переломов запястья, фаланг пальцев и пястных костей. Кроме того, успешен опыт российских медиков по использованию жестких и полужестких видов этого бинта для изготовления протезно-ортопедических устройств.

Еще один тренд в медицинских технологиях – уход от белого гипса. Повязка для лечения перелома может быть любого цвета.

К примеру, бинт «ПРИМКАСТ» выпускается в жизнеутверждающей палитре, включающей в себя ярко желтый, насыщенно оранжевый, кричащий розовый, успокаивающий изумрудный и многие другие расцветки.

Такая повязка поможет и взрослому, и ребенку удержать хорошее настроение на протяжении всего периода выздоровления.

Заинтересовал «ПРИМКАСТ», российский аналог скотчкаста? Купить его можно оптом и в розницу. Компания «ПРИМГРУПП» предлагает по привлекательным ценам сертифицированный и изготовленный в соответствии с ТУ 9393-001-61576300-2009 полимерный бинт, а также другие виды медицинских материалов.

В настоящее время в наружной фиксации сложилось два основных направления: жесткая и функциональная иммобилизации. Преследуя по сути одну цель – восстановление у больного поврежденного органа и его функции, – эти направления принципиально отличаются в подходе к больному, о степени его активизации и участии в собственном лечении.

Жесткая иммобилизация

Жесткая иммобилизации направлена на максимальную обездвиженность пациента. Повязка, которую накладывают больному, создаёт максимальную неподвижность поврежденного сегмента и близлежащих суставов. Режим лечения такого пациента предполагает отсутствие ранних нагрузок на конечность. Участие больного в своем лечении в целом определяется контролем над соблюдением определенного ему режима.

Функциональная иммобилизация

Функциональная иммобилизация напротив, рассматривает больного как активного участника процесса лечения с первых минут наложения ему фиксирующей повязки и предполагает ранние физические нагрузки на поврежденную часть тела.

Больной начинает с активных движений фиксированной конечностью, с переходом на лечебную восстановительную гимнастику, и заканчивает контролируемой нагрузкой на поврежденный сегмент опорно-двигательного аппарата. Повязка у такого больного создаёт все условия для реализации максимума движений в поражённом сегменте.

Кроме этого пациент работает со своими ощущениями – весь объем активности ограничивается болевым синдромом.

Стоит отметить, что при использовании функциональной иммобилизации повышается ответственность врача за поведение больного. Весь период функционального лечения, до снятия фиксатора, состоит из «встреч» пациента и медицинского персонала, которые преследуют своей целью контроль за соблюдением режима, объемом движений, степени нагрузки на конечность.

Источник: http://primgroup.ru/info/30-stati.html

Варианты гипсовых повязок при повреждениях различной локализации

Техника наложения гипса при переломе лучевой кости

Повязки приповреждении кисти. Приизолированных переломах пальцев кистипредпочтение следует отдавать ладоннымгипсовым лонгетам. Такая повязкапозволяет легче обеспечить физиоло­гическоеположение пальцев и кисти.

При изолированныхпереломах фаланг IIVпальцев заготавли­ваютлонгету длиной от кончиков пальцев досредней трети пред­плечья. Шириналонгеты должна равняться половинеокружности предплечья в его среднейтрети. Лонгету накладывают по ладон­нойповерхности пальца, а также запястья икисти.

Пока повязка влажная, ее срезаютв области пальца, оставляя гипсовуюлонгету только под поврежденным пальцем,захватывая боковую поверх­ностьповрежденного пальца до его середины.Пальцу и кисти при­дают среднефизиологическоеположение. Затем лонгету укрепляютспиральными турами бинта. Для контроляза состоянием мягких тканей кончикипальцев не забинтовывают.

При повреждениинескольких пальцев лонгетадолжна захва­тывать всю кисть поладонной поверхности, а также локтевуюповерхность Vпальца и лучевую Iпальца.

При изолированномповреждении Iпальца лонгетнуюгипсовую повязку накладывают по лучевойповерхности таким образом, что­бы онапокрывала его тыльную и боковыеповерхности.

При наличии раныпо ладонной поверхности кисти илипред­плечья для иммобилизации фалангпальцев показано наложение тыльныхповязок. Размеры и техника наложениятаких по­вязок не меняются.

Повязки припереломах костей запястья. Наиболеечасто встре­чаются переломы ладьевиднойкости. Этипереломы требуют дли­тельнойиммобилизации (до 3-х месяцев). Готовитсялонгета дли­ной от головок пястныхкостей до верхней трети предплечья. Онадолжна охватывать как минимум 2/3предплечья в его верхней трети.

Кистьразгибают до 160° и отводят в лучевуюсторону. Максимально отводится большойпалец. Лонгета накладывается на тыльнуюповерхность предплечья и кисти. В первоммежпаль­цевом промежутке лонгетарассекается и моделируется относи­тельнопервого пальца, кисти и предплечья.

После спадения отека такая лонгетнаяповязка легко может быть превращена вциркулярную.

Повязки припереломах костей предплечья. Припереломах лучевойкости в типичном месте безсмещения накладывается тыль­наягипсовая лонгета от головок пястныхкостей до локтевого сги­ба. Кистьразгибают в лучезапястном суставе доугла 150—160° и придают ей локтевоеотведение.

Повязка должна охватывать2/3окружностипредплечья. Иногда после вправленияперелома луче­вой кости для сохраненияправильного взаимоотношения отломковприходится придавать кисти положениемаксимального ладон­ного сгибания.Это порочное положение удерживаетсятолько до образования первичной костноймозоли.

Затем при смене повязки кистьвыводят в стандартное положение.

При изолированныхпереломах костей предплечья без смещениянакладываетсятыльная лонгетная повязка от головокпястных костей до верхней трети плеча.Угол сгибания в локтевом суставе долженсоставлять 90°, предплечью придаютсреднее положение между супинацией ипронацией. Костные выступы в областилоктевого сустава должны быть защищеныватными прокладками.

При изолированномпереломе лучевой кости в верхней треи(выше местаприкрепления круглого пронатора)преплечье должно быть фиксировано вположении супинации.

При переломелучевой кости ниже места прикреплениякруглого пронатора — в положениипронации.

Это положение должно бытьсохранено до образования первичнойкостной мозоли (в среднем 30—40 дней), азатем конечность фиксируют всреднефизиологическом положении досращения перелома.

При переломахобеих костейпредплечья положениепредплечья при фиксации диктуетлокализация перелома лучевой кости.

Повязки припереломах плечевой кости. Припереломах плечевой кости различнойлокализации показано наложениеторакобрахиальной гипсовой повязки.

При диафизарныхпереломах,независимо от уровня, положение сегментовверхней конечности должно быть следующим:плечо отведено на 90°, выведено кпередиот фронтальной плоскости на30—40°; уголсгибания в локтевом суставе — 90—100°;предплечье находится в среднем положениимежду супинацией и пронацией.

При переломаххирургическойшейки плеча уголотведения плеча зависит от смещенияотломков. Так, при аддукционных пе­реломахплечо отводится на 90°, а при абдукционныхпе­реломах — на 30—40°.

Повязки припереломах и вывихах ключицы. Дляиммобилиза­ции предложено много видовгипсовых повязок.

При переломахключицы наиболеечасто применяются повязки Белера, шинаКузьминского, а также импровизированныешины.

При вывихахакромиального конца ключицы можетбыть нало­жена гипсовая “портупейная”повязка по Сальникову.

Повязки приповреждениях нижних конечностей.

Приперело­мах пальцевстопы, костей предплюсны, плюсны, тараннойкости, пяточной кости и неосложненныхпереломах лодыжек всвежих случаях накладывается лонгетнаяповязка от кончиков пальцев до коленногосустава.

При наложении бесподкладочнойповязки сле­дует защитить от давлениякостные выступы: головку Iплюсневой кости, основание V,лодыжки и головку малоберцовой кости.После спадения отека эта повязка легкоможет быть превращена в циркулярную.

При переломахобеихлодыжек широкоеприменение получила U-образнаягипсовая повязка, укрепленная в верхней,средней и нижней трети голени циркулярнымитурами гипсового бинта.

Наиболееуниверсальной повязкой при поврежденииголеностопного суставаявляетсягипсовый “сапожок”.

При переломахкостейголени накладываетсягипсовая повязка от кончиков пальцевдо верхней трети бедра. В коленномсуставе конечность должна быть согнутана 5—7°, стопу устанавливают под прямымуглом к голени.

В последние годывсе большее распространение получаетметод лечения переломов костей голениметодом ранней функциональной нагрузкив укороченной гипсовой повязке. В на­шейстране этот метод разработан В.П. Охотскими А.А.Коржом. Метод показан при переломахкостей голени в нижней и средней трети.

При переломах без смещения или послеуспешной репозиции перелома и послеспадения отека может быть наложенагипсовая повязка “со стопой”. Верхнийее край заканчивается спереди на уровненижнего полюса надколенника и опускаетсякзади так, что подколенная ямка остаетсясвободной. Это позволяет сгибать голеньдо прямого угла.

На границе задней исредней трети стопы вгипсовывают каблукили стремя.

При наложенииповязки “без стопы” верхний ее крайформи­руют в виде “ботфорта”,заканчивающегося спереди и с боков науровне верхнего полюса надколенника.Сзади повязка оставляет свободнойподколенную область. В этой повязкестопа остается свободной, но для нагрузкиголени в повязку вгипсовывают стремядля ходьбы.

Для иммобилизацииколенногосустава можетприменяться гипсовый тутор (циркулярнаяповязка от надлодыжечной области доверхней трети бедра). При наложении этойповязки про­изводят сгибание в коленномсуставе до угла в 10—12°.

При поврежденияхтазобедренногосустава и бедра накладыва­етсякокситная повязка. Для ее наложениянеобходим ортопедический стол.

Втазобедренном суставе производятотведе­ние и сгибание на 10—15°, вколенном суставе ногу сгибают на 5—7°,стопу устанавливают под прямым угломк голени.

Исполь­зуется два видакокситных повязок: без иммобилизацииздорово­го тазобедренного сустава ибедра и с иммобилизацией здоровоготазобедренного сустава и здоровогобедра до коленного сустава.

Источник: https://studfile.net/preview/1206960/page:4/

Беседа проведется на основе следующими вопросами: – PDF Free Download

Техника наложения гипса при переломе лучевой кости

«УТВЕРЖДАЮ» Зав.кафедрой, д.м.н., профессор Макаревич Е.Р. «29» ноября 2017 г. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К КУРСОВОМУ ЭКЗАМЕНУ 1-79 01 01 «Лечебное дело» 2017/2018 учебный год I. Общая травматология 1. Определение

Подробнее

ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ I группа вопросов. Общая травматология 1. Обследование позвоночника, таза, стоп, кистей. 2. Стадии заживления перелома, виды костной мозоли. Факторы, влияющие на репаративную регенерацию

Подробнее

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ТРАВМАТОЛОГИЯ, ОРТОПЕДИЯ» Раздел 1. Общие вопросы травматологии и ортопедии. 1. Определение движений в суставах конечностей. Значение этого исследования

Подробнее

Приложение 13 к Комплексным правилам страхования от несчастных случаев и болезней (Редакция 3) ТАБЛИЦА страховых выплат 6 Кости черепа, нервная система 1 Перелом костей черепа: а) перелом, трещина свода

Подробнее

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К АТТЕСТАЦИИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ТРАВМАТОЛОГИЯ, ОРТОПЕДИЯ» Раздел 1. Общие вопросы травматологии и ортопедии. 1. Определение движений в суставах конечностей. Значение этого исследования

Подробнее

БИЛЕТЫ ДЛЯ СДАЧИ ЭКЗАМЕНА ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ 1 1. Травматизм как социальная проблема. Виды травматизма. Краткая история развития травматологии и ортопедии.

Подробнее

Травматология и ортопедия 1. Специальные методы обследования: определение оси конечности и виды их нарушения. 2. Специальные методы обследования:измерение длины конечностей и их сегментов с определением

Подробнее

Министерство науки и образования Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.М.АММОСОВА МЕДИЦИНСКИЙ

Подробнее

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие…3 Раздел I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ…6 Глава 1. Краткий очерк истории развития травматологии и ортопедии…6 Глава 2. Травма, травматизм… 13 Глава 3. Методы

Подробнее

1. Целью изучения дисциплины является: ЦЕЛЬ дисциплины – овладение знаниями общей и частной травматологии и ортопедии, основами профилактики, диагностики и лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями

Подробнее

Вопросы по травматологии и ортопедии Лечебный факультет 1. Переломы лопатки: частота, механизм, клиника, диагностика, первая помощь и 2. Переломы и вывихи ключицы: механизм, клиника, первая помощь и Виды

Подробнее

1.Тематический план лекций по травматологии и ортопедии для студентов 5 курса лечебно-профилактического и мед. проф. факультетов 1. Введение в травматологию и ортопедию. Современные достижения в травматологии

Подробнее

Травматологическое отделение Операции без использования имплантатов Ортопедические операции: 1 Пластика плечевого сустава 10900 2 Пластика сухожилия 2-хглавой мышцы плеча 10900 3 Пластика “вращательной

Подробнее

Вопросы к экзамену по дисциплине «травматология и ортопедия» для студентов, обучающихся по направлению подготовки «лечебное дело» РАЗДЕЛ 1. ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ 1. Термины «травматология» и

Подробнее

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Программа вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 14.01.15 Травматология и ортопедия составлена в соответствии с примерной программой обучения студентов по дисциплине

Подробнее

(АУ ЧУВАШИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Билет 1 1. Множественная и сочетанная травма. Классификация механической травмы. 2. Врожденные заболевания шеи и грудной клетки. Принципы и методы лечения. _ (АУ ЧУВАШИИ

Подробнее

Приложение к Комплексным правилам страхования пассажиров ТАБЛИЦА размеров страховых выплат по страхованию от несчастных случаев. Кости черепа, нервная система 1. Перелом костей черепа 1 2. Внутричерепные

Подробнее

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТРИЧНЫХ АППЛИКАТОРОВ «AIRES» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ Лапина С. П. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра Детской хирургии на базе ДИБ 5 В последние

Подробнее

Министерство образования и науки Российской Федерации Крымский федеральный унивреситет имени В.И.Вернадского «Утверждаю» Проректор по учебной и методической деятельности В.О. Курьянов 2015 года ПРОГРАММА

Подробнее

Травматология: Травмы плечевого пояса 1 Клинически выделяют следующие переломы лопатки тела углов отростков шейки и суставной впадины 2 Периферический отломок при переломе шейки лопатки смещается кверху

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

Подробнее

ПРАЙС-ЛИСТ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ Ввод в действие с ” ” 2015г., согласно приказа от ” ” 2015г. Отделение травматологии и ортопедии Наименование услуги Код услуги Ставка НДС Цена с НДС, грн. Консультации

Подробнее

Травматология: Травмы верхней конечности 1 Аддукционный перелом хирургической шейки плеча возникает при приведении плеча при отведении плеча при нейтральном положении при сгибании плеча при любом из перечисленных

Подробнее

Отработки пропущенных практических занятий и лекций на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ по понедельникам, средам и пятницам с 14.00 до 16.00 10.Экзаменационные вопросы по травматологии, ортопедии

Подробнее

ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В УКЛРЦ – ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ 1. Первичное эндопротезирование крупных и средних суставов (тазобедренный, коленный, голеностопный, плечевой, локтевой) 2. Ревизионное

Подробнее

УДК 616-001 ББК 54.581 К52 Ключевский В. В. К52 Хирургия повреждений: Руководство для травматологов, хирургов районных больниц, врачей участковых больниц, фельдшеров ФАП и здравпунктов. М.: ГЭОТАР-Медиа,

Подробнее

1. Место дисциплины в структуре ООП Учебная дисциплина травматология, ортопедия входит в базовую часть профессионального цикла и является обязательной для изучения. 2. Требования к результатам освоения

Подробнее

ТАБЛИЦА РАЗМЕРОВ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В % ОТ СТРАХОВОЙ СУММЫ В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СОБЫТИЯМИ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАБЛИЦА РАЗМЕРОВ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В % ОТ СТРАХОВОЙ СУММЫ В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ

Подробнее

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ

Подробнее

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра

Подробнее

УТВЕРЖДАЮ Зам. директора по правовым вопросам Горохов Ю.А. «06» февраля 2018 года. РАСПИСАНИЕ ЗАНЯТИЙ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ОРДИНАТУРА, 1 курс, 2 семестр 26.02.18.-23.03.18г. Тема Дата Преподаватель

Подробнее

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского»

Подробнее

Тест: Верхняя конечность.txt Задание #1 Переломы ключицы среди всех переломов костей составляют 1) 1-3% 2) 3-15% 3) 30% 4) 50% Задание #2 Наиболее часто ключица ломается при падении 1) на боковую поверхность

Подробнее

УДК 616-001-07-08(035) ББК 54.58я81 Т65 Т65 Травматология: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 776 с. (Серия «Национальные

Подробнее

Область применения и нормативные ссылки. Программа вступительного испытания сформирована на основе федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по специальностям: 31.00.00

Подробнее

Вопросы, предлагаемые для тестового контроля знаний по специальности: «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (152 вопроса 100 % от числа заданий в тесте по специальности) Тесты разработаны с участием главных внештатных

Подробнее

Таблица страховых выплат «Стандартная» в случае телесного повреждения (травмы) в результате несчастного случая /в процентах от страховой суммы/ Выплата может производиться по нескольким статьям одновременно.

Подробнее

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра травматологии и ортопедии 2 января 9 Расписание лекций и практических занятий в весеннем семестре 2018/2019 уч.г. Минск 2019 РАСПИСАНИЕ ЛЕКЦИЙ

Подробнее

Повреждения бедра и тазобедренного сустава реферат 1. перелом шейки бедра. 2. вывих в тазобедренном суставе. Данная травма может сопровождаться смещением отломков кости, другими словами. Читать реферат

Подробнее

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ИЛИ ИНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСВОЕНИЯ ПРАКТИКИ ВОПРОСЫ для подготовки к промежуточной аттестации 2 семестр Перечень вопросов к экзамену 1. Травматизм и его социальная проблема.

Подробнее

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра травматологии и ортопедии Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Е.Р. Макаревич Учебная история

Подробнее

З.А. Черкашина ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ Том II ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2017 УДК 616-001+617.3 ББК 54.58 Ч-48 Автор Черкашина Зоя Андреевна доктор медицинских

Подробнее

«УТВЕРЖДАЮ» 3 им.р.р.вредена 1равс/>цразвития» } :] д Р.М.Тихилов 2010г. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Больным ПРИ ТРАВМАХ ПЕРВОЙ ГРУППЫ Нозологическая форма и код по МКБ-10: Открытая рана предплечья S51,

Подробнее

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г.ленинск-кузнецкий Лечение скелетной травмы в комплексе лечения политравмы

Подробнее

ВОПРОСЫ К ЗАЧЕТУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ТРАВМАТОЛОГИЯ, ОРТОПЕДИЯ, ВПХ» ДЛЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА 1. Определение травматизма и его классификация 2. Причины, учет, методика изучения травматизма 3.

Подробнее

ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ Переломы нарушение анатомической целостности костей вследствие механического повреждения или патологического процесса. Классификация: По происхождению: 1. Врожденные при внутриутробном

Подробнее

Цены на травматологию в стационаре МЦ «Код Здоровья» http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Наименование услуги ( ед.) Пункция суставов 350.00 Гипсовая лонгета 1 400.00 Гипсовая лонгета 2 550.00 Гипсовая

Подробнее

Документы для направления в Медицинский Центр «Решма» 1. Направление на медицинскую реабилитацию от врача-специалиста. (Выдается врачом ортопедом при направлении по ортопедическому профилю). 2. Выписку

Подробнее

МЗ РБ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра травматологии и ортопедии (зав. кафедрой доц., д.м.н. М.А. Герасименко) Учебная история болезни Ф.И.О. больного Диагноз: Куратор: Студент

Подробнее

профиля субординатуры «Хирургия» Количество часов лекций практических 1. Травматология 56 1.1. Диагностика и оказание скорой медицинской помощи при сочетанной травме (политравме) 1.2. Первичная и специализированная

Подробнее

VI.3. КЛАССИЧЕСКИЙ И СЕГМЕНТАРНЫЕ ВИДЫ МАССАЖА В ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ХИРУРГИИ. 1. Противопоказанием для 4. На 2 день после ушиба массажа при острых травмах предпочтительнее проводить: является:

Подробнее

ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ от 0.0.2016 ТАБЛИЦА РАЗМЕРОВ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СВЯЗИ С НЕСЧАСТНЫМ СЛУЧАЕМ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Параграф 1. В случае получения Застрахованным нескольких

Подробнее

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра травматологии и ортопедии 28 августа 9 Расписание лекций и практических занятий в осеннем семестре 2019/2020 уч.г. Минск 2019 РАСПИСАНИЕ ЛЕКЦИЙ

Подробнее

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра травматологии и ортопедии 2 января 8 Расписание лекций и практических занятий в весеннем семестре 2017/2018 уч.г. Минск 2018 РАСПИСАНИЕ ЛЕКЦИЙ

Подробнее

Материал актуален на 03.03.2016 Стандарты медицинской помощи в травматологии и ортопедии Внимание! О статусе стандартов медицинской помощи, принятых до 2012 года см. консультацию эксперта: – Обязательны

Подробнее

Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» Медицинский институт

Подробнее

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 23 января 2015 г. 9 Об утверждении Правил определения тяжести производственных травм На основании части второй пункта 40 Правил расследования

Подробнее

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра травматологии и ортопедии 2 августа 7 Расписание лекций и практических занятий в осеннем семестре 2017/2018 уч.г. Минск 2017 РАСПИСАНИЕ ЛЕКЦИЙ

Подробнее

АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ ТРАВМАТОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Второе издание, переработанное и дополненное Главные редакторы акад. РАМН Г.П. Котельников, акад. РАН и РАМН С.П. Миронов

Подробнее

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра травматологии и ортопедии 2 августа 8 Расписание лекций и практических занятий в осеннем семестре 2018/2019 уч.г. Минск 2018 РАСПИСАНИЕ ЛЕКЦИЙ

Подробнее

Источник: https://docplayer.ru/60707324-Beseda-provedetsya-na-osnove-sleduyushchimi-voprosami.html

Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)

Техника наложения гипса при переломе лучевой кости

Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Сгибательный тип переломов встречается исключительно редко. Головка лучевой кости смещается назад, иногда латерально, а иногда она может быть отломана.

Между отломками локтевой кости образуется угол, открытый кпереди. Обычно наблюдается разгибательный тип перелома Монтеджа. Вывих головки лучевой кости происходит кпереди, иногда латерально и обычно сопровождается разрывом кольцевидной связки лучевой кости.

 

Локтевая кость ломается в верхней и средней третях, между отломками образуется угол, открытый кзади. У взрослых в большинстве случаев происходит смещение отломков по длине и ширине.

Иногда при смещении головки лучевой кости кпереди может быть поврежден лучевой нерв, что происходит преимущественно в результате прямой травмы.

Симптомы и распознавание

Предплечье на поврежденной стороне несколько укорочено. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при пассивном сгибании в суставе при вывихе головки лучевой кости кпереди ощущается сопротивление, а в переднебоковом отделе сустава появляется боль.

Нередко, особенно в случае заднего вывиха, помимо перелома локтевой кости, удается ощупыванием определить вывих головки лучевой кости. При ощупывании указательным пальцем острого края локтевой кости ощущается, чаще в верхней половине ее, перерыв линии и определяется уступообразное смещение отломков.

Во всех случаях перелома локтевой кости, особенно со смещением, нужно помнить о вывихе головки лучевой кости. Поэтому рентгенограммы в двух проекциях, особенно в боковой, с обязательным захватом локтевого сустава имеют чрезвычайно важное значение.

Перелом может сопровождаться повреждением лучевого нерва, которое необходимо своевременно установить. 


Лечение

При переломах Монтеджа лечение представляет известные трудности и нередко осложняется нарушением функции.

Часто у взрослых наблюдается задержанное сращение и несращение локтевой кости, угловое искривление ее; головка лучевой кости нередко остается смещенной; наблюдаются также вывихи и подвывихи головки локтевой кости в лучезапястном суставе, синостозы между локтевой и лучевой костями.

 

Вправление раз гибательного перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости кпереди производят под местным или общим обезболиванием с последующим наложением гипсовой повязки. Вправление мы осуществляем на аппарате Соколовского, на столе Каплана или при помощи ручной тяги за кисть и противовытяжения за плечо.

Предплечье находится в согнутом под прямым углом положении и в полной супинации. Во время растяжения предплечья по его оси хирург вначале вправляет головку лучевой кости путем давления на нее I пальцем в направлении назад, затем производит давление также назад на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости.

В завершение предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 50-60°. В этом положении накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения . Предплечье фиксируют в положении супинации. В момент застывания гипса надавливают спереди на область головки лучевой кости. Гипсовая повязка должна быть моделирована.

После вправления вывиха головки лучевой кости, несмотря на фиксацию гипсовой повязкой, нередко вновь происходит смещение. Для предупреждения этого мы осуществляем закрытую трансартикулярную фиксацию с помощью тонкой спицы.

Сзади через наружный мыщелок плечевой кости при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье во вправленную головку лучевой кости вводят спицу. Конец ее оставляют сзади над поверхностью кожи. В этом положении накладывают гипсовую повязку.

Больного переносят на кровать идчтобы уменьшить отек, руке придают приподнятое положение – кладущее на подушку или подвешивают к подставке на 1-2 дня. На следующий день больной должен начать активные движения пальцами, через 2-3 дня в плечевом суставе, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья. Спицу удаляют через 2-3 нед, не снимая повязки. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед и вновь накладывают такую же повязку, которая фиксирует предплечье под углом 90-100° в локтевом суставе и в среднем положении между супинацией и пронацией. При смене гипсовой повязки делают контрольные снимки. После снятия повязки через 8-12 нед после вправления назначают активные и пассивные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 12-18 нед. 

После вправления перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости проводимость при парезе лучевого нерва в большинстве случаев восстанавливается. Чем раньше произведено вправление, тем быстрее исчезает парез. 

У детей также наблюдаются разгибательные переломы Монтеджа. При свежих переломах вправление, как правило, достигается закрытым путем. Оно производится так же, как у взрослых. Можно также осуществлять вправление при растяжении выпрямленной в локтевом суставе руки и полностью супинированном предплечье.

После того как достигнуто вправление вывиха головки лучевой кости давлением на нее и сопоставление отломков локтевой кости, сгибают предплечье до угла 60- 70°. В этом положении накладывают одну лонгету только на разгибательную поверхность, а иногда добавляют вторую – на сгибательную поверхность руки. Затем делают контрольные рентгенограммы.

Нужно следить за состоянием кровоснабжения конечности. При подозрении на нарушение его повязку следует немедленно рассечь и раздвинуть края лонгеты. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед и заменяют другой, при которой предплечье фиксируют под углом 90-100°. Одновременно предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией.

Во время смены повязки делают контрольные снимки. Полностью лонгету снимают через б-8 нед, т. е. после сращения локтевой кости. 

Вправлять сгибательный перелом локтевой кости в верхней трети лучше при разогнутой руке. В этом положении помощник производит у лежащего на столе больного вытяжение за кисть.

Одновременно хирург вправляет вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости, надавливая на нее кистью в ладонную сторону и в то же время стремясь сместить головку в направлении продольной оси лучевой кости. Другая рука, лежащая на локтевом сгибе, создает противодавление.

Как правило, вправить головку лучевой кости таким путем удается легко. После этого при продолжающемся вытяжении путем давления на дистальный отломок в тыльную сторону вправляют отломки локтевой кости.

Придав предплечью положение супинации, на разогнутую в локтевом суставе руку накладывают гипсовую лонгету на разгибательной поверхности плеча, предплечья и кисти. Лонгету прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами. В этом положении вправленные отломки локтевой кости, а также вправленная головка лучевой кости удерживаются хорошо.

Через 3-4 нед повязку снимают, предплечье в 2-3 приема переводят в согнутое до прямого угла положение, фиксируя каждый раз лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Лонгету накладывают по разгибательной поверхности руки. Опасаться того, что при такой фиксации в течение 4 нед наступит разгибательная контрактура, не следует.

Во избежание контрактуры больной с первых дней должен начать движения в плечевом суставе и пальцах, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья внутри гипсовой повязки. Через 8-12 нед гипсовую повязку снимают. Больному назначают движения в локтевом суставе: сгибание и разгибание, пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 нед.

Оперативное лечение

При разгибательных переломах Монтеджа у взрослых оно имеет преимущества перед закрытым способом и дает хорошие результаты. При сгибательных переломах успешно применяется закрытый способ. Больных с такими переломами оперируют редко. У детей возникает необходимость в оперативном лечении, как правило, лишь при застарелых переломах Монтеджа.

Операция производится под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Разрез кожи длиной около 15 см начинается на 3 см выше верхушки локтевого отростка и далее идет по разгибательной поверхности предплечья параллельно и несколько кнаружи от заднего края локтевой кости. Поднадкостично проникают и отделяют мышцы (т. апсо-neus, m. extensor carpi ulnaris и верхнюю часть m.

supinator) от наружной поверхности локтевой кости. Таким образом обнажаются головка и шейка лучевой кости и верхняя часть межкостной перепонки предплечья(рис. 1). При возможности сшивают разорвавшуюся кольцевидную связку.

Если же связку сшить нельзя, что бывает чаще, параллельно наружному краю локтевой кости из наружной фасции предплечья выкраивают лоскут шириной 1 см и длиной 10-12 см с основанием кверху соответственно уровню шейки лучевой кости. Образованную фасциаль-ную полость обводят вокруг шейки лучевой кости, но на этом этапе не сшивают.

Далее поднадкостнично обнажают места перелома локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят внутрикостный остеосинтез стержнем Богданова. После вправления головки лучевой кости туго натягивают обведенную вокруг ее шейки фасциальную полоску и сшивают ее концы.

Рис. 1. Оперативное вправление перелома Монтеджа: образование круглой связки из фасции предплечья и внутрикостный остеосинтез локтевой кости.

Для предупреждения подвывиха мы проводим спицу сзади через наружный мыщелок плечевой кости во вправленную головку лучевой кости при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье. Конец спицы остается над поверхностью кожи; спицу удаляют через 2-3 нед.

Ввиду часто наблюдаемого замедленного сращения локтевой кости с боков, на уровне перелома, укладывают пластинки губчатой кости, взятой из крыла подвздошной ауто- или гомокости. После зашивания раны и местного введения антибиотиков накладывают гипсовую повязку от середины плеча на предплечье и кисть до головок пястных костей.

Предплечье фиксируют под прямым углом в положении супинации. Повязку снимают после сращения локтевой кости приблизительно через 3 мес, а иногда и позже.

 В случаях перелома локтевого отростка с передним вывихом головки лучевой кости производят )внутрикостный остеосинтез локтевой кости, вправление головки лучевой кости, и образуется кольцевидная связка по тому же типу, как это было описано выше.

Если при переломе Монтеджа произошел перелом головки лучевой кости, ее резецируют, а кольцевидную связку из фасциального лоскута не образуют.

 При застарелых несращенных переломах Монтеджа у взрослых мы производим резекцию головки лучевой кости и внутрикостный остеосинтез локтевой кости металлическим стержнем с экстраоссальной костной трансплантацией. В случаях сращения локтевой кости мы ограничиваемся удалением головки лучевой кости. Б. Бойчев (1961), чтобы облегчить вправление вывиха головки лучевой кости при застарелых переломах Монтеджа, рекомендует производить экономную резекцию диафиза лучевой кости и остеосинтез ее. 

У детей при застарелых переломах Монтеджа всегда нужно избегать резекции головки и производить вправление ее.

Источник: http://koenigsee.ru/articles/article/8

Гипсовая техника в амбулаторной практике травматолога

Техника наложения гипса при переломе лучевой кости

Вместе с помощником, который осуществляет противотягу за плечо, хирург производит репозицию перелома, техника которой определяется характером смещения отломков, но всегда проводится по общему правилу: вытяжение и управление дистальным фрагментом выполняется в последовательности, противоположной механизму получения перелома так, чтобы дистальный отломок установить по оси проксимального. Кисти придается нужное положение, в котором она удерживается на протяжении всего периода наложения гипсовой лонгеты.

Замоченный и отжатый гипсовый бинт раскатывается на столе в 8—10 слоев так, чтобы образовалась лента необходимой длины (предварительно измеряется длина конечности от верхней трети предплечья до головок пястных костей) и шириной в 2/3 окружности предплечья. Лонгета тщательно разглаживается, чтобы не было складок, и накладывается на тыльную поверхность предплечья (рис. 7).

Рис. 7. Гипсовая лонгета при переломе лучевой кости в типичном месте

Кожа предварительно ничем не обрабатывается, не покрывается, не бреется. Лонгета тщательно моделируется всей ладонью плавно, без давления, так чтобы она повторяла контуры конечности. Края лонгеты отгибаются наружу на 0,5—1,0 см, чтобы они не давили на мягкие ткани.

На протяжении всего времени наложения лонгеты и ее моделирования вплоть до того момента, когда застынет гипс (на это уходит около 10 мин), необходимо неподвижно удерживать конечность в приданном ей положении, сохраняя вытяжение по длине, чтобы не произошло смещение отрепонированных отломков.

После «схватывания» гипса лонгета на всем протяжении циркулярно фиксируется к конечности марлевым бинтом. Бинтование начинается от периферических отделов конечности, каждый последующий тур бинта прикрывает половину предыдущего.

Пальцы обязательно остаются свободными от повязки, чтобы в дальнейшем наблюдать за состоянием конечности.

После рентгеновского контроля, необходимого для того, чтобы убедиться в правильном сопоставлении отломков, верхняя конечность подвешивается на косынку и больной отпускается домой с рекомендациями.

Техника наложения циркулярной повязки

Циркулярная гипсовая повязка в условиях травматологического пункта применяется при лечении переломов, требующих длительной иммобилизации, таких как перелом обеих костей предплечья, перелом лодыжек, но по прошествии некоторого времени после травмы, так как наложенная непосредственно после репозиции перелома лонгетная повязка после спадения отека не может обеспечить надежной фиксации отломков, поэтому через 2—3 нед она заменяется на циркулярную.

Рассмотрим технику наложения циркулярной повязки (гипсового сапожка) на нижнюю конечность. Больной укладывается на стол на спину. Конечность бинтуется проксимально немного выше предполагаемого уровня наложения повязки.

Стопа удерживается в нейтрально-нулевом положении, т.е. составляет с осью голени угол в 90°. В коленном суставе конечности придается положение легкого сгибания в 5—10°. Помощник удерживает конечность в приданном ей положении.

Отжатый гипсовый бинт накладывают круговыми ходами от пальцев стопы кверху так, чтобы каждый последующий тур перекрывал половину предыдущего. Первые слои повязки следует накладывать особенно тщательно. Бинт должен разматываться свободно, без натяжения и ложиться ровно, без складок и перегибов.

Если переход бинта не ложится ровно, его отрезают и начинают новый ход. Необходимо внимательно следить за турами бинта по задней поверхности конечности. После наложения 2—3 круговых ходов изготавливается восьмислойная лонгета длиной предполагаемой повязки.

Она накладывается по задней поверхности конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра и тщательно разглаживается. На уровне голеностопного сустава лонгета с обеих сторон разрезается поперек, разрезанные части лонгеты накладываются друг на друга и плотно приглаживаются.

Поверх лонгеты вновь разматываются циркулярно туры гипсового бинта. По мере наложения бинтов они плотно приглаживаются так, чтобы повязка повторяла контуры конечности (рис. 8, 9).

Рис. 8. Циркулярная гипсовая повязка при переломах костей голени

Рис. 9. Гипсовая повязка на стопе должна быть тщательно моделирована по двум сводам стопы: один — по внутренней ее поверхности, другой — по головкам плюсневых костей

Сверху выступающая из-под гипса часть марлевого бинта заворачивается книзу и хорошенько заглаживается. Пальцы освобождаются от гипсовой повязки, края которой также тщательно заглаживаются, чтобы они не натирали мягкие ткани.

На протяжении всего времени наложения повязки и до ее застывания конечность необходимо неподвижно удерживать в заданном положении ладонями, аккуратно перехватывая во время прохождения гипсового бинта, и следить за тем, чтобы на гипсе не оставалось вдавлений от пальцев.

На протяжении всего периода фиксации конечности гипсовой повязкой больной должен наблюдаться врачом, чтобы избежать риска возникновения осложнений, наиболее грозными среди которых являются ишемические расстройства, возникающие в первые сутки после наложения гипса.

Следует помнить о том, что после перелома окружность конечности увеличивается, что объясняется образованием гематомы и отека тканей за счет их травматизации. Гипсовая повязка, как правило, накладывается на увеличенную в объеме конечность. После репозиции перелома, которая приводит к дополнительной травме мягких тканей, отек будет продолжать нарастать.

Величину предполагаемого отека можно спрогнозировать, так как она напрямую зависит от степени травматизации мягких тканей (будет больше при прямом механизме травмы, большом смещении отломков, повторной репозиции) и от конституциональных особенностей пострадавшего (больше у светловолосых, светлокожих, с избыточно развитой рыхлой подкожной клетчаткой).

Для уменьшения отека в первые сутки следует придать конечности возвышенное положение и рекомендовать холод. Несмотря на это, отек может достичь значительных размеров и вызвать сдавление мягких тканей в повязке с их последующей ишемией, первым субъективным признаком которой являются сильные нестерпимые боли.

Нередко приходится сталкиваться с тем, что врачи недооценивают опасности последствий этих жалоб больного и, считая, что боль вызвана самим переломом, рекомендуют принимать анальгетики.

Если кровоснабжение тканей не восстанавливается в течение 6—8 ч, то происходит рубцовое перерождение сухожилий и мышц, приводящее к возникновению ишемической контрактуры (на верхней конечности она называется ишемической контрактурой Фолькмана).

При более длительных ишемиях возникают некрозы как поверхностных, так и глубоких слоев тканей, которые впоследствии требуют длительного многоэтапного оперативного лечения. Как правило, эти осложнения приводят к стойкой инвалидности больных.

В амбулаторной практике необходимо предупреждать больного об обязательном обращении к врачу при появлении болей после наложения повязки.

В этом случае при осмотре конечности врач обнаружит, что края лонгетной повязки утопают в мягких тканях, пальцы отечные, холодные наощупь, цианотичные при нарушении венозного кровотока и бледные при сдавлении артерий. Могут наблюдаться нарушения чувствительности и ограничения движений в пальцах.

Необходимо срочно разрезать марлевый бинт, фиксирующий гипсовую лонгету, расслабить повязку, отогнув края лонгеты щипцами Вольфа, и вновь забинтовать марлевым бинтом. Эту манипуляцию иногда приходится повторять в течение первых суток.

Источник: https://medread.ru/gipsovaya-texnika/4/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий