Сроки иммобилизации при изолированном переломе малоберцовой кости

Перелом мыщелков большеберцовой кости. Клинические рекомендации

Сроки иммобилизации при изолированном переломе малоберцовой кости

  • Мыщелок большеберцовой кости
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • импрессия
  • импрессионный перелом
  • импрессионный отломок
  • импрессионная зонав
  • консолидация перелома
  • аутотрансплантат
  • аллотрансплантат
  • контрактура коленного сустава

МББК – мыщелки большеберцовой кости

ПЭББК – проксимальный эпифиз большеберцовой кости

АВФ – аппарат внешней фиксации

ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией

КП – костная пластика

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МНО – международное нормализованное отношение

Термины и определения

Мыщелок большеберцовой кости – половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность

Плато большеберцовой кости – две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома

Импрессионный отломок – отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща

Импрессионная зона – часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности

Фрагментация импрессионной зоны – множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны

АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками

Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта)

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе

Импинджмент – патологический контакт в суставе с деформированной сочленяющейся костью или элементами металлоконструкции, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

1.1 Определение

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности [2, 5, 12]. Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1, 2, 4]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1, 5, 6, 7]. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [7, 10, 19].

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1, 2, 4, 5, 6].

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [3, 5, 6, 7, 11]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1, 2, 12, 19].

Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области.

Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения.

При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава.

Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава [1, 7, 11, 19, 21].

1.3 Эпидемиология

По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 – 10% внутрисуставных и 2 – 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год.

в России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [9, 19]. Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения.

Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность – от 6,1% до 34,9% [11, 19].

Ошибки оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [4, 13].

На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [12, 13, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

S82.1 – Перелом проксимального конца большеберцовой кости

1.5. Классификация

Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [6].

Тип I.Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.
Тип IIРасщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.
Тип III.Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка.  Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.
 Тип IVАПереломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.
Тип IVВПодтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.
Тип V.Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.
Тип VIПереломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [1, 2, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/perelom-myschelkov-bolshebertsovoj-kosti_14164/

Политравма / polytrauma

Сроки иммобилизации при изолированном переломе малоберцовой кости

Панов А.А., Копысова В.А., Бурнучян М.А., Халаман А.Г., Шашков В.В.

НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы,
ООО «Гранд Медика»,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5», г. Новокузнецк, Россия,

Медицинский центр здравоохранительное ЗАО «Арамянц»,

г. Ереван, Армения 

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Вне зависимости от типа накостных пластин, медицинских технологий накостного остеосинтеза костей предплечья неудовлетворительные результаты лечения достигают 8,5-12,5 % и соотносятся с результатами интрамедуллярной фиксации стержнями с блокированием.

В специальной литературе тактика хирургического лечения пациентов с множественными переломами и переломовывихами продолжает обсуждаться.


Цель –
провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами.
Материалы и методы.

153 пациента разделены на группы в соответствии с применяемыми методами остеосинтеза и на подгруппы в соответствии с тяжестью повреждения. У 78 (51,0 %) больных контрольной группы после открытой репозиции выполнен остеосинтез с применением накостных пластин (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярный остеосинтез с применением стержней прямоугольного сечения и аппаратов Г.А.

 Илизарова в подгруппе из 61 (78,2 %) больного с переломами изолированными и обеих костей предплечья и в подгруппе из 17 (21,8 %) пациентов с переломовывихами и множественными переломами.

У 75 (49,0 %) больных основной группы костные отломки дополнительно фиксировали скобами с термомеханическим эффектом в 45 (60,0 %) случаях при переломах изолированных и обеих костей предплечья и у 30 (40,0 %) больных при переломовывихах и множественных переломах.
Результаты.

Эффетивность накостного остеосинтеза в подгруппе пациентов с неосложненными переломами в два раза выше интрамедуллярного остеосинтеза (χ2 = 5,329, p = 0,021). При сравнении результатов накостного остеосинтеза и интрамедуллярного с дополнительной фиксацией скобами с эффектом памяти разница статистически незначима (χ2 = 1,142, p = 0,275).

При сравнительном анализе результатов остеосинтеза пациентов контрольной и основной групп с переломовывихами и множественными переломами дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с эффектом памяти формы повышает эффективность лечения (χ2 = 6,649, p = 0,010).
Выводы. У пациентов с неосложненными изолированными переломами и переломами обеих костей предплечья эффективны накостный остеосинтез и интрамедуллярный в комбинации со скобами с термомеханическим эффектом.
Дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с термомеханическим эффектом улучшает результаты накостного и чрескостного остеосинтеза у больных с переломовывихами и множественными переломами костей предплечья.

Ключевые слова: кости предплечья; типы переломов; остеосинтез 

В общей структуре повреждений скелета переломы диафизарного сегмента костей предплечья составляют 11,2-15,7 %. В 50,6-77,5 % случаев они сопровождаются смещением костных отломков, требующим выполнения репозиции и остеосинтеза [1-3].

Анатомо-функциональные особенности предплечья, а именно взаимоотношение парных костей, связанных межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами, изгиб лучевой кости, ротационные движения костей предплечья существенно затрудняют выполнение репозиции и сохранение стабильного положения костных отломков до их сращения [4-6].

Использование аппаратов внешней фиксации обеспечивает удовлетворительную стабилизацию костных отломков. Однако устранение всех видов смещения зачастую достигается с применением открытой репозиции.

Проведение спиц, в меньшей степени стержней, через мышцы предплечья провоцирует реактивное воспаление мягких тканей, что требует дополнительного лечения либо преждевременного удаления спиц (стержней). Хорошие результаты лечения достигаются у 81,0-88,0 % больных [7].

Тем не менее, остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации у пострадавших с переломами костей предплечья на двух и более уровнях, переломовывихами и оскольчатыми повреждениями является наиболее оптимальным.

Из-за значительного числа осложнений (до 44,0 %) интрамедуллярного остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения (спицами) в результате недостаточной компрессии костных отломков высока вероятность их ротационного смещения и преждевременная миграция стержня из костно-мозгового канала.

Поэтому в настоящее время для фиксации костей предплечья преимущественно используется накостный остеосинтез [2, 4, 6, 8, 9]. После остеосинтеза с использованием пластин LC-DCP, LCP хорошие и отличные результаты достигают 98,2-96,1 %.

Признается, что накостный остеосинтез (в том числе с использованием малоинвазивных технологий) малоприемлем при сложных переломах (тип С2, С3), у пациентов с остеопорозом. Кроме того, стоимость динамических (блокирующих) пластин с ограниченным контактом достаточно высока, что является препятствием для их широкого применения [2, 10-12].

По мнению ряда авторов, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием винтами стержня проксимального и дистального костных отломков является малотравматичным, обеспечивает восстановление длины, оси поврежденных костей, сохранение изгиба лучевой кости, устраняется ротационная подвижность костных отломков, миграция стержней.

Доказано, что период аноксии через 3 суток после операции сокращается на 33,9 %, а после накостного остеосинтеза пластинами LC-DCP – на 12,3 %. Время сращения костных отломков 8-20 недель, хорошие результаты лечения достигают 96,4 % [5, 11, 13].
Медицинская технология интамедуллярного остеосинтеза в лечении пострадавших с переломами с применением блокирующее-компрессирующих скоб с эффектом памяти формы свидетельствует о перспективности этого метода. Однако недостаточно изучены возможности использования этого метода у пациентов с переломовывихами, оскольчатыми, бифокальными переломами [1].
Цель исследования –
провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С применением метода рандомизации выбраны истории болезней 153 пациентов, лечившихся в период с 2000 г. по 2017 г. с изолированными, сочетанными диафизарными переломами, переломовывихами и множественными переломами костей предплечья.

В группу исследования не включали больных в возрасте до 18 лет и старше 65 лет, пострадавших со сроком после травмы более двух суток, с открытыми переломами, переломами, сопровождавшимися дефектом костной ткани более 50,0 мм. При определении локализации и характера повреждений использована международная классификация МКБ-10.

По способу остеосинтеза выделены контрольная и основная группы больных. У 78 (51,0 %) пациентов для остеосинтеза использованы накостные пластины (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярные стержни прямоугольного сечения (спицы Киршнера) и аппараты Г.А. Илизарова (табл. 1).

У 75 (49,0 %) больных основной группы был выполнен комбинированный остеосинтез (с дополнительной фиксацией скобами с памятью формы) (табл. 2). 

Таблица 1. Методы остеосинтеза у 78 (51,0 %) больных контрольной группы в подгруппе неосложненных (61 (78,2 %)) и осложненных (17 (21,8 %)) повреждений костей предплечья

Подгруппы повреждений, локализация, характер повреждения, классификация МКБ-10Метод остеосинтеза
НакостныйИнтрамедуллярныйИнтрамедуллярный + накостныйЧрескостныйВсего
Неосложненные переломы
Перелом лучевой кости S52.316521
Перелом локтевой кости S 52.28513
Перелом обеих костей предплечья S 52.41069227
Итого34169261
Осложненные переломы
Перелом лучевой кости, дислокация лучелоктевого сустава (Галеацци) S 52.3, S 53.3527
Перелом локтевой кости, вывих головки лучевой кости (Монтеджи) S 52.2, S 53.0123
Перелом локтевого отростка, вывих диафиза локтевой кости предплечья (Мальгеня) S 53.1, S 52.0, S 52.211
Множественный перелом костей предплечья S 52.7156
Оскольчатый билокальный перелом локтевой кости с дефектом костной ткани S 52.7
Итого75517


Таблица 2.
Методы остеосинтеза у 75 (49,0 %) больных основной группы в подгруппе неосложненных (45 (60,0 %)) и осложненный (30 (40,0 %)) повреждений костей предплечья

Подгруппы повреждений, локализация, характер повреждения, классификация МКБ-10Метод остеосинтеза
Интрамедуллярный + скобыНакостный + интрамедуллярный + скобыЧрескостный + скобыОстеосинтез с костным трансплантатомОстеосинтез с пористым имплантатомВсего
Неосложненные переломы
Перелом лучевой кости S52.31515
Перелом локтевой кости  S 52.21313
Перелом обеих костей предплечья S 52.414317
Итого42345
Осложненные переломы
Перелом лучевой кости, дислокация лучелоктевого сустава (Галеацци) S 52.3, S 53.388
Перелом локтевой кости, вывих головки лучевой кости (Монтеджи) S 52.2, S 53.0224
Перелом локтевого отростка, вывих диафиза локтевой кости предплечья (Мальгеня)  S 53.1, S 52.0, S 52.222
Множественный перелом костей предплечья S 52.77411
Оскольчатый билокальный перелом локтевой кости с дефектом костной ткани  S 52.7235
Итого17222330

Источник: http://poly-trauma.ru/index.php/pt/article/view/84/234

Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей

Сроки иммобилизации при изолированном переломе малоберцовой кости

содержание   ..   80  81  82  83  84  85  86  87  88 

Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации гипсовой повязкой в течение 3-б нед. При смещении показана тщательная и щадящая ручная репозиция с наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника репозиции такая же, как и при переломах лодыжек.

Если репозиция не удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с корригирующими тягами. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща при эпифизеолизах и преждевременное замыкание эпифизарной зоны наблюдаются редко.

Это указывает на то, что эпифизеолиз по существу является метафизарным переломом вблизи ростковой линии, а не разрывом эпифизарного хряща.

Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не позволяют определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного хряща.

Только динамическое наблюдение до периода полной перестройки мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой зоны при переломе эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста. Как показал А. Ф.

Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить нарушения роста и начало деформации нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза, является неравномерное отодвигание поперечной линии роста от эпифизарной зоны.

Развивающаяся и прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции, длительной разгрузки и иммобилизации, варусная деформация нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза должна быть своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения роста, т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие вторичных деформаций стопы.

Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голени в течение 4-6 нед.

При переломах дистального эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция щадящими приемами.

Чтобы не вызвать дополнительного повреждения эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим обезболиванием.

Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной – варусное.

Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза.

После снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с вывихом стопы.

Оперативное лечение переломов лодыжек

Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки, большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п. Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов.

Само собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе.

Операцию лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома противопоказанием к операции не служат.

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом.

Обычно при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных консервативно.

После снятия гипсовой повязки, так же как и после консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со шнурками на низком каблуке и с супинатором.

Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки

Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.

Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома.

Отломавшаяся внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок.

После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их удается легко и точно.

При изолированном переломе внутренней лодыжки часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.

Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через

верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4 см, ширина лопастей

1,5-2,5 мм.

Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным обезболиванием через 2-3 мес после операции.

Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно просверливают канал.

Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости.

Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями.

Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е.

внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком.

Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение.

Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости.

Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри.

Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки.

Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость.

На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис.

200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени,

рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.

В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты.

При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 нед.

Срок ношения гипсовой повязки зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после операции.

Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.

Остеосинтез при переломе наружной лодыжки

Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.

Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы кнаружи и кзади (а).

Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).

Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих стопы кзади.

Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза.

Внутрикостный остеосинтез.

Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для сближения обеих костей в межберцовом соединении.

После устранения смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение.

При переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис. 203).

После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес.

содержание   ..   80  81  82  83  84  85  86  87  88 

Источник: https://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/011_00_povrejdenia_kostei_i_sustavov_kaplan_1979/084.htm

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий