Смещение отломков при переломе диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости

Смещение отломков при переломе диафиза плечевой кости

Переломы диафиза могут быть косыми, поперечными, винтообразными, оскольчатыми.

Механизм переломов диафиза плеча может быть прямым (удар по плечу) и непрямым (падение на локоть, кисть, при броске предмета)

В зависимости от уровня перелома смещение отломков различное. При переломе под хирургической шейкой плеча и над местом прикрепления большой грудной мышцы центральный отломок находится в положении отведения, наружной ротации и передней девиации.

Периферический отломок смещен кверху, кнутри и кпереди. При переломе выше места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок занимает положение бокового приведения под действием большой грудной и широкой мышц спины.

При переломах ниже прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок вследствие тяги мышцы устанавливается в положении бокового отведения.

Надмыщелковый перелом в нижней трети плечевой кости сопровождается смещением периферического отломка кпереди под действием сократившихся мышц предплечья, прикрепляющихся к метафизу плеча.

Симптомы. При полных переломах деформируется плечо, появляется припухлость и патологическая подвижность. Иногда удается пальпировать через мягкие ткани плеча, сместившиеся отломки. Характер линии излома и смещения отломков устанавливают на рентгенограммах, сделанных в двух проекциях.

При переломах диафиза плеча могут повреждаться сосуды и нервы. Переломы плеча в средней и нижней трети нередко осложняются повреждениями лучевого нерва, что приводит к параличу разгибателей кисти и пальцев, расстройству кожной чувствительности в зоне иннервации его.

При сдавлении плечевой артерии может развиться ишемическая контрактура с нарушениями функции предплечья и кисти.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация выполняется с помощью лестничной шины. Обезболивание – ненаркотические аналгетики.

При оказании первой врачебной помощи производится местная анестезия области перелома 1% раствором новокаина в объеме 15-20 мл.

Лечение диафизарных переломов плеча начинают с местной анестезии места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При переломе без смещения отломков гипсовая торако-брахиальная повязка на 2,5-3 месяца. Конечность фиксируется в положении бокового отведения – на 60-80 градусов и передней девиации 30-40 градусов.

При смещении отломков показана закрытая ручная репозиция, которая выполняется под местной анестезией области перелома. Величину угла бокового отведения в плечевом суставе определяют по положению центрального отломка. При продолжающемся ручном вытяжении накладывается гипсовая торакобрахиальная повязка сроком на 2-2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца.

Если с помощью закрытой ручной репозиции не удается сопоставить отломки плечевой кости, то используется метод постоянного скелетного вытяжения за локтевой отросток. Через 4-5 недель скелетного вытяжения лечение продолжается в торакобрахиальной гипсовой повязке до 2,5-3 месяцев.

Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратом спицевого типа

Если не удается консервативным путем сопоставить отломки или имеется повреждение сосудисто-нервного пучка, проводится оперативное лечение. При поперечных переломах остеосинтез выполняется компрессирующими пластинками, при косых – винтами.

Внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов применяется при диафизарных оскольчатых переломах, а также при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плечевой кости, когда, оперативное лечение применяется в тех случаях, когда иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой противопоказана из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, множественных переломов ребер.

Переломы нижнего отдела плечевой кости.

Переломы нижнего отдела плечевой кости бывают, надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутриставные). Среди надмыщелковых переломов различают разгибательные и сгибательные. К чрезмыщелковым переломам относятся переломы мыщелка (Т и У-образные), надмыщелков (наружного и внутреннего), а также головчатого возвышения.

Надмыщелковые переломы. В результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую и отведенную руку наступает разгибательный перелом. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди, кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы, сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а центральный – кпереди.

Сместившиеся отломки нередко сдавливают плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры. При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу и сзади, кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, а центральный кзади, образуется угол, открытый кпереди.

Этот вид переломов чаще наблюдается у детей.

Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча при осмотре сбоку смещена кзади, а при сгибательном – кпереди, при пальпации часто удается определить сместившиеся отломки.

Сместившийся кпереди центральный отломок плеча может повредить срединный нерв и плечевую артерию. При повреждении срединного нерва определяется расстройство кожной чувствительности в зоне иннервации этого нерва. При сдавлении артерии пульс на лучевой артерии не определяется или бывает ослаблен.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах без смещения отломков выполняется местная анестезия 20-30 мл 1% раствора новокаина и иммобилизация двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру (у взрослых – 20-25 дней). При переломах со смещением отломков после местного обезболивания путем введения 20-30 мл 1% раствора новокаина в гематому производится ручная репозиция.

При разгибательном переломе отломки сопоставляются постепенным вытяжением по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременной фиксации центрального отломка спереди.

При сгибательном переломе вытяжение проводится за согнутое в локтевом суставе предплечье, а затем постепенно достигается полное разгибание в локтевом суставе при супинированном положении предплечья.

Иммобилизация выполняется облегченной гипсовой торакобрахиальной повязкой в течение 4-5 нед.

Если закрытая ручная репозиция оказывается неэффективной, то лечение продолжается методом постоянного скелетного вытяжения в течение 4-5 недель.

Открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами, винтами показан в случаях, когда консервативными методами сопоставить и фиксировать отломки не удается. При оскольчатых переломах целесообразно применять метод внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Внесуставные переломы плеча (Т и У-образные) могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки смещаются кверху и по ширине.

Переломы надмыщелков плеча происходят в результате падения на вытянутую руку. Чрезмерное насильственное отклонение предплечья кнаружи или кнутри приводит к перенапряжению боковых связок и отрыву надмыщелков.

Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В.О. Марксом.

При осмотре нормального локтя сзади, обозначив оба надмыщелка и проведя ось плеча, можно убедиться, что она пересекает надмыщелковую линию под прямым углом. За счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка исчезают прямые угла между осью плеча и линией надмыщелков.

Ось плеча при этом пересекает линию надмыщелков в стороне.

Надмыщелковый перелом дистального конца

плечевой кости со смещением отломков.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при проведении рентгенографии в двух проекциях.

Лечение. Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью лестничной шины.

При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывается на 2-3 недели гипсовая повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Локтевой сустав фиксируется под углом 90-100 градусов, а предплечье – в среднем положении. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель. При внутрисуставных переломах это имеет большое значение, т.к.

незначительная деформация приводит к ограничению функции в локтевом суставе. Другой особенностью лечения внутрисуставных переломов является раннее применение лечебной гимнастики. Во всех случаях, когда не удалось сопоставить отломки консервативным путем, показано оперативное лечение.

Во время операции достигается точное сопоставление отломков и их фиксация с помощью винтов и болтов.

При переломах надмыщелков без смещения отломков накладывается гипсовая повязка под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией на 3 недели. При значительном смещении надмыщелка, и особенно если он ущемлен в суставе, показано оперативное лечение – остеосинтез шурупами или винтами.

Локтевой сустав фиксируется наружной гипсовой лангетой в течение 2 недель.

Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху.

Симптомы. Боль в локтевом суставе, гемартроз.

Крупный сместившийся фрагмент иногда удается пропальпировать. Движения в локтевом суставе ограничены. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Большие фрагменты чаще всего удается сопоставить закрытой ручной репозицией. Гипсовая повязка накладывается на 4 недели. Небольшие фрагменты головчатого возвышения удаляются оперативным путем.

Дата добавления: 2017-06-13; просмотров: 1573;

:

Источник: https://poznayka.org/s94338t1.html

Перелом нижней трети плечевой кости. Клинические рекомендации

Смещение отломков при переломе диафиза плечевой кости

  • ортопедический имплантат
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • асептическое расшатывание имплантата
  • миграция фиксирующих элементов
  • консолидация перелома
  • нарушения консолидации
  • аутотрансплантат
  • контрактура

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПИТ – палата интенсивной терапии

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

LC-DCP (low contact dynamic compression plate) пластины с ограниченным контактом без угловой стабильность с динамической компрессией

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПНТП – перелом нижней трети плечевой кости

ORIF – open reduction and internal fixation (открытая репозиция и внутренняя фиксация)

Термины и определения

Ортопедический имплантат – устройство, вживляемое в организм человека для соединения отломков и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и их комбинации, в некоторых случаях – эндопротез)

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Фиксатор внутренний – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Прочность конструкции – предельная нагрузка, при которой начинается потеря фиксационных свойств конструкции или происходит её разрушение

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

Импинджмент – патологический контакт сочленяющихся костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта

1.1 Определение

Переломы нижней трети плечевой кости – повреждение костной ткани на уровне от верхнего края ямки локтевого отростка плечевой кости до границы со средней третью [1, 2, 6].

Они представляют угрозу развития осложнений на всех этапах лечения и поэтому требуют своевременной чёткой и рациональной организации лечебно-диагностического процесса, его контроля и преемственности.

Они характеризуются частым нарушением консолидации с развитием ложных суставов, с соответствующими нарушениями функции верхней конечности. При использовании традиционных передненаружных доступов встречаются ятрогенные повреждения лучевого нерва.

Поэтому методом выбора в последние десятилетия считается остеосинтез с использованием заднего доступа [1, 2, 10]. Однако до недавнего времени несовершенство средств внутренней фиксации не позволяло в полной мере использовать все достоинства заднего доступа [1, 2, 3, 4, 6].

1.2 Этиология и патогенез

Переломы нижней трети плечевой кости возникают вследствие приложения прямого (удар, локальное давление) или непрямого (формированное скручивание) воздействия сил, превышающих прочность кости.

Короткий дистальный отломок плечевой кости, особенно при оскольчатом характере перелома, склонен к значительной подвижности, что затрудняет не только консервативное лечение такого перелома, но и оперативное [1, 2, 10].

Важнейшей анатомической специфической особенностью данного повреждения является околосуставной характер повреждения и быстрая потеря костной массы в зоне контакта отломков, приводящая к псевдоартрозам с костными дефектами. Повреждение имеет склонность к раннему развитию контрактур локтевого сустава.

Форма и размер отломков, образующихся при данном повреждении, требуют специально подготовленных для этой локализации внутренних фиксаторов и квалификации персонала обеспечивающей технологически точное выполнение методик.

Ошибки на любой из стадий лечебно-диагностического процесса закономерно приводят к осложнениям, которые существенно увеличивают его длительность, ресурсоёмкость медицинской составляющей и болезненность для пациента, что в конечном итоге ухудшает окончательный результат и может привести к инвалидизации.

Наиболее типичны в остром периоде не диагностированные (пропущенные) остаточные смещения, недостаточная стабильность фиксации, а также нарушения технологии операции, приводящие к несостоятельности фиксации и развитию ложных суставов.

Кроме этого шибки во время операции приводят в послеоперационном периоде к контрактурам локтевого сустава, вторичным смещениям, деформациям и гнойным осложнениям [11, 12, 20].

Целью лечения является: восстановление оси плечевой кости, обеспечение полного контакта отломков, восполнение (в случае возникновения первичного) костного дефекта аутотрансплантатом, обеспечение ранней функции, а также профилактические мероприятия, направленные на сохранение стабильности фиксации и профилактике миграции конструкции и развития псевдоартроза [1, 6. 13, 14, 18].

Основным методом лечения таких повреждений, обеспечивающий современный результат является оперативный – остеосинтез.

Консервативному лечению подлежат только переломы данной локализации без смещения (с незначительным смещением) и случаи абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству, либо официально оформленного отказа пациента от операции.

В последнем случае пациент должен быть предупреждён, что отказ от операции обязательно приведёт к инвалидизации [1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 18].

Предлагаемые клинические рекомендации позволяют, применив предлагаемый комплекс диагностических и лечебных мероприятий, осуществить максимально полное восстановление повреждённого сегмента и эффективно проводить раннее интенсивное функциональное лечение, избежать ошибок на его этапах и достичь оптимальных анатомо-функциональных результатов.

1.3 Эпидемиология

По данным разных авторов переломы плечевой кости в нижней трети встречаются в 1% – 3% от числа переломов костей скелета, а среди переломов плечевой кости их количество колеблется от 14% до 19% [1, 2. 3, 4, 6. 13, 20].

Среди переломов нижней трети плеча превалируют непрямой механизм травмы, связанный с форсированным скручиванием (например, у мужчин молодого возраста при попытках армрестлинга), при ДТП (парирование рукой внезапных перегрузок) и при падениях на локтевой сустав.

Частота несращений переломов диафиза плечевой кости варьирует от 1 до 6%, причём количество нарушений консолидации с приближением уровня перелома к локтевому суставу возрастает [1, 6. 13, 14, 16].

Наибольший вклад в развитие несращений оказывает нарушение технологий оперативных вмешательств и несовершенство имплантатов, которые не всегда способны обеспечить надёжность фиксации короткого дистального отломка [9, 18].

Ошибки в исполнении технологии, несовершенство существующих фиксаторов, выбор устройства без угловой стабильности при показаниях к его применению, ограниченное количество углостабильных отверстий ориентированных на дистальный отломок в лучших импортных внутренних фиксаторах, а также ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом создают риск нарушения консолидации таких повреждений [2, 6, 12, 13, 18].

1.4 Кодирование по МКБ-10

S42.3 – Перелом тела [диафиза] плечевой кости

S42.4 – Перелом нижнего конца плечевой кости

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [2, 6, 12, 13, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/perelom-nizhnej-treti-plechevoj-kosti_14166/

Хирургическое лечение при переломах плечевой кости и биологические аспекты остеосинтеза | Медичний часопис

Смещение отломков при переломе диафиза плечевой кости

Резюме. В статье рассмотрены научные данные о приоритетности требований биологической фиксации при дифференциации показаний к накостному и внеочаговому остеосинтезу при переломах плечевой кости.

На клинических примерах хирургического лечения при переломах плечевой кости освещены проблемы, связанные с девитализацией костной ткани в процессе остеосинтеза.

Приведен анализ хирургических технологий относительно требований биологической фиксации.

В последние десятилетия все большее признание и популярность во всем мире, в том числе в Украине, приобретают технологии лечения переломов, разработанные Ассоциацией по изучению остеосинтеза (нем. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen — AO), в частности накостный остеосинтез с использованием пластин (Müller M.E. et al., 1992).

Достижения АО грандиозны, их методики постоянно в динамике развития и совершенствования; появляются все новые и новые конструкции фиксаторов, где использованы винты с угловой устойчивостью относительно пластин, малоконтактные пластины, уменьшающие отрицательное влияние импланта на кровообращение кости и др.

При наблюдении направленности этих разработок становится очевидным, что основные их усилия сконцентрированы на уменьшении травматичности хирургических вмешательств, максимальном сохранении способности костной ткани к репаративной регенерации и тем самым снижении риска ранних (инфекционно-­некротических) и поздних (несращения, псевдоартроз, повторные переломы) осложнений (Helfet D.L. et al., 1994).

Чтобы подтвердить эту мысль, целесообразно сравнить генеральную концепцию АО 1958 г., которая была краеугольным камнем развития направления в течение полувека, с нынешней. В 1958 г. задачи накостного остеосинтеза формулировались следующим образом:

1. Анатомическая репозиция фрагментов кости, особенно при внутрисуставных переломах.

2. Стабильная внутренняя фиксация, удовлетворяющая местным биомеханическим требованиям.

3. Сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей посредством атравматичной хирургической техники.

4. Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращение развития болезни перелома.

По прошествии нескольких десятилетий начальная рабочая гипотеза, выраженная в четырех принципах лечения, претерпела изменения в виде смещения акцентов, но все же выдержала проверку временем (Müller M.E. et al., 1992).

Вот как выглядит новая гипотеза «со смещенными акцентами»:

1. Минимальное интраоперационное нарушение кровообращения.

2. Улучшение консолидации в критической зоне непосредственно под пластиной (использование «малоконтактных» пластин).

3. Минимальное повреждение кости для снижения риска повторного перелома после удаления пластины.

4. Оптимальная переносимость тканями импланта, для чего в качестве материа­ла выбран титан.

При детальном рассмотрении становится ясно, что пункты 1 и 3 гипотезы — полные синонимы; пункты 2 и 4 — однонаправлены на уменьшение отрицательного влияния импланта на костную ткань.

Однако в целом все пункты являются детализацией одной задачи — уменьшить отрицательное влияние хирургического вмешательства на регенеративный потенциал тканей с целью снижения вероятности известных ранних и поздних осложнений.

Сравниваем две гипотезы: если в первой «на страже» жизнеспособности тканей стоял лишь пункт 3 («атравматичная хирургическая техника»), то во второй — все четыре пункта. И это не смещение акцентов, а, скорее, сигнал тревоги.

По этому «сигналу» АО проводит огромную работу по созданию новых металлоконструкций, методик «полузакрытого» мостовидного остеосинтеза, однако основное противоречие остается: технологически травматичную операцию нельзя выполнить атравматично; можно несколько уменьшить травматичность технологии, как правило, путем ее удорожания и усложнения, однако в конце концов этот путь может привести к тому, что такая методика будет применяться только авторами.

Аппараты внеочаговой фиксации, которые своим появлением в значительной степени обязаны Ассоциации по изучению внутреннего остеосинтеза (Association for the Study of Internal Fixation — ASIF), технологически лишены проблем, связанных с нарушением требований физиологической фиксации.

Даже при открытой репозиции отломков и применении репозицион­ного остеосинтеза с последующей наружной фиксацией намного более реально выполнить требования биологического остеосинтеза при данных технологиях, нежели при накостном остеосинтезе.

Однако в соответствии с рекомендациями АО, наружную фиксацию используют в основном в качестве предварительного этапа, необходимого для «нормализации» состояния поврежденных мягких тканей, в том числе при открытых переломах (Шищук В.Д., 1994).

В связи с этим тактика лечения при открытых переломах представляется несколько «размытой» и носит значительный оттенок субъективности: при открытых переломах с «незначительным» повреждением мягких тканей допускают возможность первичного погружного остеосинтеза (естественно с массивной антибактериаль­ной защитой).

При открытых, огнестрельных переломах, наличии множества осколков или костного дефекта применяют наружную фиксацию как в качестве этапа, предшествующего накостному остеосинтезу, так и окончательного способа лечебной иммобилизации.

Такая вариабельность во многом субъективных тактических решений выглядит достаточно рискованной и возможна только в условиях высокоспециализированных клиник при наличии специалистов надлежащего уровня профессионализма.

Цель работы — уточнение научных данных о приоритетности требований биологической фиксации при дифференциации показаний к накостному и внеочаговому остеосинтезу при переломах плечевой кости.

Объект и методы исследования

На клинических примерах хирургического лечения переломов плечевой кости освещены проблемы, связанные с девитализацией костной ткани в процессе остео­синтеза; приведен анализ хирургических технологий относительно требований биологической фиксации.

Плечевой сегмент выбран для этого в связи с тем, что переломы плечевой кости всех локализаций могут иметь показания к накостному остеосинтезу; этому сегменту не присущи негативные особенности кровообращения (в отличие от проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела голени), которые могут влиять на лечебную тактику; при отсутствии нагрузки массой тела проще выполнить рекомендованный функциональный режим.

Клинический пример № 1

Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки К., 48 лет: а) после травмы; б) после операции; в) через 1 год после операции; г) через 7 лет после операции

Пациентка К., 48 лет. Диагноз: закрытый поперечно-зубчатый перелом диафиза левой плечевой кости (рис. 1а).

Оперирована — выполнена открытая репозиция отломков и накостный остеосинтез (рис. 1б). В последующем функция конечности восстановлена в полном объеме, однако по результатам рентгенографии через 1 год после операции (рис. 1в) нельзя констатировать восстановление костной структуры. Спустя 7 лет произошел повторный перелом (рис. 1г) и разрушение фиксатора.

Клинический пример № 2

Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Г., 74 года:а) после травмы (при госпитализации); б) через 10 нед после операции

Пациентка Г., 74 года. Диагноз: крупнооскольчатый перелом верхней и средней ⅓ правой плечевой кости (рис. 2а).

Клиническая ситуация осложнена наличием тяжелой сопутствующей патологии, что исключало возможность выполнения открытой репозиции отломков и накостного остеосинтеза. В качестве метода лечебной иммобилизации использован закрытый односторонний остеосинтез при помощи стержневого аппарата, что обеспечило положительный анатомический и функциональный результат лечения (рис. 2б).

Клинический пример № 3

Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Б., 51 год: а) после травмы; б) после операции; в) через 3 мес после операции

Пациентка Б., 51 год. Диагноз: закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой плечевой кости (рис. 3а).

Оперирована — выполнена открытая репозиция и погружной металлоостеосинтез дистального эпифиза правой плечевой кости (рис. 3б). Однако даже по результатам рентгенографии через 3 мес после операции трудно с достаточной уверенностью констатировать восстановление несущей способности плечевой кости и обос­нованно сформулировать рекомендации по двигательному режиму (рис. 3в).

Клинический пример № 4

Фотоотпечатки рентгенограмм пациента З., 48 лет: а) после травмы; б) после операции; в) через 12 нед после операции

Пациент З., 48 лет. Диагноз: открытый оскольчатый перелом дистального мета­эпифиза правой плечевой кости (рис. 4а).

Оперирован в ургентном порядке — выполнена открытая репозиция и внеочаговый остеосинтез с использованием стержневого аппарата (рис. 4б). Через 3 мес получены хорошие рентгенологические и функциональные результаты (рис. 4в).

Клинический пример № 5

Пациент Д., 29 лет. Диагноз: открытый оскольчатый перелом дистального мета­эпифиза правой плечевой кости (рис. 5а).

Фотоотпечатки рентгенограмм пациента Д.

, 29 лет: а) после травмы; б) после операции; в) через 3,5 мес после операции

Оперирован в ургентном порядке — выполнена открытая репозиция отломков и внеочаговый остеосинтез при помощи стержневого аппарата (рис. 5б). Через 3,5 мес констатирован положительный анатомический и функциональный результат лечения (рис. 5в).

Результаты и их обсуждение

Не умаляя грандиозных достижений АО в разработке методов накостного остео­синтеза следует всегда помнить о том шатком равновесии, которое существует между идеальной репозицией костных отломков с созданием стабильной системы «фиксатор — кость» и объемом операционной травмы.

В случае сохранения этого равновесия срастающаяся кость «защищает» имплант, но если сращение замедляется или его не происходит вовсе — происходят усталостные переломы имплантов.

По аналогичным причинам при многих локализациях повреждений (особенно метаэпифизарных, где меньше возможностей для функционального ортезирования) обоснованное опасение вторичных смещений и повторных переломов препятствует раннему активному функциональному лечению.

Технологи АО разработали накостные пластины с угловой устойчивостью винтов и ограниченным контактом в варианте «мостовидной фиксации» при много­оскольчатых переломах. Это по сути «внутренняя внеочаговая фиксация». Ясно, что в конечной точке своего развития эта тенденция логически должна привести к односторонней стержневой фиксации.

Тактика лечения при открытых и огнестрельных переломах не должна быть предметом субъективных толкований в сослагательном наклонении, а тем более — решений в подобном стиле. Оте­чественные травматологи уже давно пришли к обос­нованной и эффективной тактике лечения при открытой травме, но почему-то в нужный момент многим профильным специалистам эту тактику приходится «открывать заново»!

Выводы

1. Вышеизложенное не является призывом полностью отвергнуть методику погружного остеосинтеза «в угоду» вне­очаговому. Однако вопросам показаний следует уделить первостепенное внимание, ставя во главу угла не только общие цели остеосинтеза (анатомическую репозицию, стабильную фиксацию отломков и качество жизни пациентов), но и способ достижения этих целей.

2. Способ (технология, методика) достижения репозиции и фиксации отломков, не игнорируя вопроса качества жизни пациента, в первую очередь, должен максимально соответствовать требованиям биологической фиксации.

Строго говоря, любой метод лечения при переломах в определенной степени антифизиологичен, но цель выбора технологии (правильной постановки показаний) состоит в том, чтобы минимизировать это противоречие и не допустить осложнений.

Что касается открытых и огнестрельных переломов, то какие-либо нечеткости в медицинской, и особенно военно-медицинской доктрине, не должны иметь места.

Список использованной литературы

І.Г. Бець, В.Д. Шищук

Резюме. У статті розглянуто наукові дані про пріоритетність вимог біологічної фіксації при диференціації показань до накісткового і позавогнищевого остеосинтезу при переломах плечової кістки.

На клінічних прикладах хірургічного лікування при переломах плечової кістки висвітлено проблеми, пов’язані з девіталізацією кісткової тканини у процесі остеосинтезу.

Наведено аналіз хірургічних технологій щодо вимог біологічної фіксації.

Ключові слова: відкриті й закриті переломи плечової кістки, біологічні основи остеосинтезу, накістковий остеосинтез, позавогнищевий остеосинтез.

I.G. Bets, V.D. Shуshchuk

Summary. The article examines the scientific evidence on the priority requirements of the biological fixation in the differentiation of indications for extramedullary and extrafocal osteosynthesis for the humerus fractures.

On the clinical examples of surgical treatment of the humerus fractures highlighted the problems with devitalization of bone tissue during fixation.

The analysis of surgical techniques with respect to the requirements of the biological fixation was presented.

Key words: open and closed humerus fractures, the biological basis of osteosynthesis, osteosynthesis, extra-focal osteosynthesis.

Адрес для переписки:
Шищук Владимир Дмитриевич 40007, Сумы, ул. Римского-Корсакова, 2 Сумской государственный университет, медицинский институт,

кафедра ортопедии и травматологии

Источник: https://www.umj.com.ua/article/91867/xirurgicheskoe-lechenie-pri-perelomax-plechevoj-kosti-i-biologicheskie-aspekty-osteosinteza

#21 Повреждения надплечья, плеча 3

Смещение отломков при переломе диафиза плечевой кости

Перейти к части 1
Перейти к части 2

Переломы диафиза плечевой кости

Причины. Удар по плечу или падение на локоть.

Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.

Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.

При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь.

При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен (рис. 72, а).

При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри.

При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине.

При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, а также нарушением чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.

Рис. 72. Типичные смещения отломков плечевой кости при диафизарных переломах на различных уровнях (а) и скелетное вытяжение за локтевой отросток при диафизарных переломах плечевой кости по А. С. Назаретскому (б)

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.

Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40-45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным).

В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30-40 мл 1 % раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку.

По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40-45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной.

При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.

Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение (рис. 72, б) и торакобрахиальную гипсовую повязку (рис. 73). Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой.

Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ват-но-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки.

Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30-40° и наружной ротации до 20-30°. После затвердевания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически).

При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 1/3 поперечника и угловое искривление, не превышающее 10-15°.

Рис. 73. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости: а – лонгетная Y-образная повязка; б – повязка по Бёлеру; в – повязка по Крупко; г – торакобрахиальная повязка (I-IV – этапы наложения повязки)

Длительность иммобилизации – 2-3 мес.

Последующая реабилитация – 4-6 нед.

Восстановление трудоспособности – через 31/24 мес.

Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, шурупы) или аппараты наружной фиксации. После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется.

Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1-1,5мес. Осложнения: парез (паралич) мышц предплечья (повреждение лучевого нерва), формирование ложного сустава.

Переломы плечевой кости в дистальной части

Причины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку.

При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный – кпереди и кнутри.

Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный – кзади и кнутри.

Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже.

Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В. О.

Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 75). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Рис. 75. Признак В. О. Маркса: а – в норме; б – при надмыщелковом переломе плечевой кости

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь – транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после анестезии производят репозицию отломков (рис.

76) путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5-6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных – кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации).

После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° – при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 3-4 нед.

Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.

Рис. 76. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости: а – при сгибательных переломах; б – при разгибательных переломах

Реабилитация – 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 77).

Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет начать ранние движения – на 4-6-й день после операции, что обеспечивает профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами, реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 78).

После операции накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед.

Рис. 77. Наружный остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости Рис. 78. Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости с использованием шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин

При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90-100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.

Срок иммобилизации – 3-4 нед., затем проводится функциональное лечение (4-6 нед.).

Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине.

После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4-5 нед., иммобилизация – 8-10 нед.

, реабилитация – 5- 7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2-3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1-11/2 мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности.

Переломы мыщелка плечевой кости

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3-4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация – 2-4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи.

В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2-3 нед., затем проводят ЛФК.

Металлический фиксатор удаляют через 5-6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости.

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с ва-русным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4-6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация – 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4-6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Осложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.

Источник: https://vk.com/@lechuu-21-diadista

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий