Симптом прилипшей пятки характерен для перелома таза

Избранные лекции по военно-полевой хирургии

Симптом прилипшей пятки характерен для перелома таза

Кожную пластику осуществляют, как правило, на грану­лирующие раневые поверхности (после отторжения омер­т­вевших тканей), что возможно не ранее 3—4 недель после ожога. Используют современные методы аутодер­мопластики, а при необходимости — аллодермопластику.

Эвакуацию тяжелообожженных лучше всего проводить воздушным транспортом, обеспечивая в пути поддержива­ющую терапию (болеутоляющие и сердечно-сосудистые средства, а в тяжелых случаях — инфузии кровезамените­лей).

Продолжительная эвакуация по воздуху противопо­казана обожженным с резкой анемией, выраженными на­рушениями дыхания, наложенной трахеостомой.

Повреждения таза

Предисловие к циклу «Избранные лекции по военно-полевой хирургии»

В настоящее время такой немаловажный раздел подготовки студентов и врачей-специалистов, как военно-полевая хирургия, вместе со всей военной медициной переживает сложный период.

В процессе создания принципиально новых Вооруженных Сил России, в рамках претво­рения в жизнь современной военной доктрины происходит преобразование организационной структуры медицинской службы.

Претерпела радикальные изменения и система подготовки офицеров медицинской службы запаса.

В то же время задачи по разработке и освоению новых прин­ципов медицинского обеспечения войск и мирного населения, как в военное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени, не только не упрощаются, но и становятся сложнее.

Об этом свидетельствует растущий интерес к данным проблемам, а также появление нового раздела неотложной помощи, обозначаемого на научных конференциях последних лет разными терминами, такими как «хирургия экстремальных состояний организма», «военно-городская хирургия» или, в целом, «военно-экстремальная медицина».

В последние годы были разработаны принципы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях. В системе здравоохранения созданы специальные службы: для мирного времени — служба медицины катастроф, а на военное время — служба гражданской обороны.

В качестве учебника для студентов медвузов департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации рекомендовал пособие И.И. Сахно и В.И. Сахно «Медицина катастроф (организационные вопросы)».

В этом издании авторы сообщают, что «ситуацию с отсутствием возможности (при одномоментном возникновении массовых санитарных потерь) безотлагательного оказания медпомощи находящимися в данном месте и данной ситуации силами и средствами мы не можем считать типичной».

В ряде вузов военно-полевая хирургия как предмет уже заменена преподаванием хирургии экстремальных состояний.

Расформированы три военно-медицинских института (Самарский, Саратовский и Томский), ежегодный выпуск военных врачей в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) сокращен до 300 человек.

В этой ситуации военно-полевая хирургия как сокровищница бесценного опыта, накопленного во многих войнах и вооруженных конфликтах, может «раствориться» в гражданском здравоохранении. Учитывая все перечисленное, автор попытался внести вклад в дело сохранения хотя бы небольшого раздела военно-полевой хирургии как учебной дисциплины.

В современных условиях повреждения таза представле­ны преимущественно огнестрельными ранениями и травма­ми. Огнестрельные ранения таза в общей структуре сани­тарных потерь составляют 3—4%. Травмы таза встречаются реже и являются как самостоятельным видом (при падени­ях с высоты, наездах автотранспортных средств), так и ком­понентом взрывных травм.

Огнестрельные ранения таза. Выделяются пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения таза и взрывные травмы.

Изолированными ог­нестрельные ранения таза бывают в 12%, множествен­ными — в 8% и сочетанными — в 80% случаев.

лечебную тактику при ранениях таза в наи­большей степени определяют локализация, характер и объем повреждения мягких тканей таза и ягодичной области, крупных сосу­дов, переломов тазовых костей и повреждений тазовых органов.

Ранения мягких тканей таза и ягодичной области. Ра­нения мягких тканей таза и ягодичной области встречаются более чем у половины всех раненных в таз (58%).

При повреждениях только мягких тканей основную часть составляют ранения легкой и средней сте­пеней тяжести (74%), которые ни в диагностическом, ни в лечебно-тактическом отношении существенных проблем не составляют.

У 25% пострадавших ранения мягких тканей яв­ляются тяжелыми, а у 1% — крайне тяжелыми вследствие обширности повреждения мягкотканных массивов, разры­вов крупных сосудов и развития тяжелых гнойно-инфек­ционных осложнений.

Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей.

По первоначальной оценке, одиночные или множе­ственные раны до 1 см в диаметре, не сопровож­дающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспали­тельными изменениями, классифицируются как ранения легкой и средней степеней тяжести и лечатся консервативно.

Раны больших размеров подлежат инструментальному иссле­дованию для выявления показаний к хирургической об­работке.При этом определяются ход раневого канала, наличие и размеры отслойки кожи либо кожно-подкожно-фасциального лоскута, содержимое раневого канала, объем и характер повреждения мышц.

При наличии пока­заний к хирургической обработке исследование раны осуществляется по ходу выполнения операции. Раны, площадь которых превышают 200 см2, обозначаются как обширные. Обязательно следует исклю­чить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, сплетений, костей таза и тазовых органов.

При сквозных ранениях определенную информацию несет направление раневого канала. На повреждение крупных сосудов ука­зывают признаки обескровливания раненого, симптомы наружного, внутритазового и внутрибрюшного крово­течения. Нарушение активных движений в суставах ко­нечностей, рефлекторной деятельности и чувствительно­сти свидетельствует о повреждении нервных стволов и сплетений.

Огнестрельные переломы тазовых костей. При ране­ниях таза огнестрельные переломы тазовых костей встре­чаются в 22% случаев.

В большинстве из них переломы имеют оскольчатый и дырчатый характер, реже встречают­ся краевые и линейные переломы, отрывы костных фрагмен­тов.

Наиболее часто повреждается подвздошная кость (64%), реже — крестец и копчик (12%), крестцово-подвздошное со­членение (5%), седалищная (6%) и лонная (2%) кости, в 32% случаев — вертлужная впадина, а у 6% раненых одновременно повреждаются несколько костей.

Диагностика огнестрельных переломов костей таза осно­вывается на локализации входного и выходного отверстий, направлении раневого канала, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, наличии укороче­ния, ротации либо вынужденного положения нижних конеч­ностей, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома.

Важно выявлять специальные симптомы: «симптом прилипшей пятки» – свидетельствует о переломе лонных костей либо верт­лужной впадины, «поза лягушки» — характерна для перело­мов седалищных костей.

При подозрении на перелом кре­стца и копчика обязательно пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее определить характер сме­щения костных отломков и исключить повреждение пря­мой кишки.

Характер строения тазовых костей, обилие внутри­кост­ных сосудистых сетей и венозных сплетений — потенциальный источник интенсивного кровотечения, прогрессирования некротических процессов и генерализа­ции раневой инфекции.

Ранения таза с повреждением тазовых органов. При огнестрельных ранениях таза тазовые органы имеют повреждения у 21% раненых. При этом повреждения мочевого пузы­ря отмечаются в 7%, прямой кишки — в 10%, уретры — в 4% случаев. У 5% раненых — сочетанные повреждения нескольких тазо­вых органов.

Повреждения прямой кишки у большинства раненых сочетаются с переломами ко­стей таза, повреждением крупных сосудов и сосудистых сплетений, мочевого пузыря и уретры. Часто проекция ра­невого канала не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затруд­няет диагностику.

Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные по­вреждения прямой кишки, составляющие 2 и 8% случаев соответственно. Внутрибрюшинные повреждения пря­мой кишки сопровождаются излиянием каловых масс в брюшную полость и развитием перитонита. Высокая ви­рулентность прямокишечной микрофлоры обусловлива­ет яркую клиническую симптоматику и быстрое прогрессирование перитонита.

Внебрюшинные повреждения прямой кишки сопровож­даются попаданием каловых масс в околопрямокишечные клетчаточные пространства.

Из-за высокой вирулен­тности прямокишечной микрофлоры, высокого удельного веса в ее составе анаэробных микроорганизмов быстро разви­ваются тазовые флегмоны, анаэробная инфекция, а вслед­ствие топографо-анатомических особенностей клетчаточных пространств тазовой области инфекционный процесс стремительно приобретает генерализованный характер.

Источник: https://medread.ru/izbrannye_lekcii_po-voenno-polevoj_hirurgii/23/

Симптом прилипшей пятки

Симптом прилипшей пятки характерен для перелома таза

Симптом прилипшей пятки характеризуется невозможностью поднятия прямой ноги в положении лежа на спине. Подобная симптоматика относится к типичным признакам перелома бедренной шейки и является достаточно серьезной проблемой, особенно для людей пожилого возраста.

Причины развития патологии

Одной из причин перелома шейки бедра является остеопороз, который может развиться у женщин в период постменопаузы. Среди мужчин он встречается крайне редко.

Помимо этого, существует ряд предрасполагающих факторов, способных привести к синдрому Гориневской (прилипшей пятке):

  • психические и неврологические нарушения;
  • злоупотребление алкогольными напитками и неправильное питание;
  • ослабление зрения и дефицит массы тела;
  • болезни онкологического характера;
  • отсутствие достаточной физической нагрузки;
  • применение лекарственных средств, влияющих на обмен кальция.

У людей зрелого и молодого возраста переломы бедренной шейки наиболее часто возникают при ДТП и падениях с высоты.

Симптомы

Характерная симптоматика перелома шейки бедра, помимо невозможности оторвать стопу (пятку) от горизонтальной поверхности, проявляется болью, которая концентрируется преимущественно в паху.

Боль имеет не резкий характер и усиливается при движении, а также попытке постукивания пятки трамированной ноги. Наблюдается наружная ротация поврежденной конечности, которая слегка вывернута наружу. Несмотря на серьезность травмирования, встречаются случаи, когда пациент не знает о переломе бедренной шейки и продолжает ходить еще несколько дней или недель.

Виды переломов бедренной шейки

Визуально отмечается незначительное укорочение поврежденной ноги на 2 – 3 см. Это обусловлено подтягиванием конечности во время мышечного сокращения. Достаточно редко в области перелома бедренной шейки может возникнуть гематома. При попытке самостоятельного изменения тела слышен хруст в месте перелома.

Диагностика

Как правило, синдром Гориневской достаточно легко выявляется. В ходе диагностических мероприятий врач собирает подробный анамнез заболевания, выясняет, при каких обстоятельствах произошла травма, оценивает жалобы пациента и визуально его осматривает.

При необходимости назначается КТ, сцинтиография, ЯМР и рентгенологическое обследование бедренной кости со снимком в боковой и прямой проекции.

Лечение

Комплексная терапия симптома Гориневской состоит из нескольких этапов:

Первая помощь

После получения травмы следует вызвать бригаду «Скорой помощи». Далее пациента нужно успокоить и уложить в максимально удобное положение (на спину).

Травмированную конечность нельзя трогать, сгибать и пытаться самостоятельно предпринять какие-нибудь действия. Под голову пострадавшего следует подложить небольшой валик, подушку или свернутую одежду, а при необходимости рекомендуется накрыть его пледом, одеялом и т.д.

Поврежденную конечность необходимо иммобилизировать с помощью специальной шины, фиксирующей тазобедренный и коленный сустав, или подручных предметов. В случае повреждения кожного покрова требуется наложение асептическую повязку на раневую поверхность.

Правильное наложение шины при переломе бедренной шейки

В том случае, когда иммобилизация конечности невозможна, госпитализация пациента выполняется на носилках, с наложенными на передний отдел стопы и по бокам поврежденной конечности мешочками с песком. При массивном кровотечении накладывается жгут, но не более чем на 2 часа.

Важно! Обезболивающие средства рекомендуется давать пациенту только при сильно выраженной болевой симптоматике, так как их действие может «стереть» характерную картину синдрома прилипшей пятки, что затрудняет дальнейшую диагностику.

Во всех случаях пострадавшего госпитализируют в медицинское учреждение для дальнейшей терапии.

Оперативное лечение

При лечении синдрома прилипшей пятки преимущественно применяется оперативное вмешательство и только в случае непреодолимых противопоказаний используется консервативная терапия.

До проведения операции оценивается возрастная категория пациента, наличие хронических заболеваний и сопутствующих процессов:

  • пациентам, моложе 65 лет, которые вели активный образ жизни, показано оперативное вмешательство, предусматривающее репозицию обломков и внутреннюю фиксацию с помощью специальных болтов и штифтов, выполненных из медицинской стали;
  • пострадавшим от 65 до 75 лет рекомендуется выполнение эндопротезирования с использованием двухполюсного эндопротеза. Пациентам от 75 лет, при наличии пяточного синдрома, также выполняется эндопротезирование, но с применением однополюсных цементных эндопротезов;
  • после оперативного вмешательства, через 3 – 4 дня пациенту назначается комплекс лечебной гимнастики, включающий в себя дыхательные, общеразвивающие и статические упражнения для мышц, с учетом тяжести хирургического вмешательства. Положительное воздействие оказывает массаж и физиопроцедуры;
  • через 5 – 6 дней травматолог, основываясь на общем состоянии пострадавшего, рекомендует выполнение незначительных сгибаний и разгибаний поврежденной конечности в тазобедренном и коленном суставе. Помимо этого, пациенту можно сидеть на кровати, опустив прооперированную ногу вниз.

Эндопротез при переломе бедренной шейки обеспечивает максимальную подвижность сустава в течение достаточно длительного периода времени

Постепенное хождение на костылях рекомендуется начинать не ранее чем через 14 – 20 дней после хирургического вмешательства, однако поврежденную ногу следует щадить, не делая на нее упор во время ходьбы. Сроки полного восстановления зависят от сложности перелома, а также состояния пациента.

Консервативная терапия

При крайне тяжелом состоянии пациента, осложненном наличием соматических заболеваний и возрастными нарушениями в организме, существует высокий риск осложнений в ходе проведения операции.

Консервативная терапия предусматривает:

Еще статья:Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава

  • длительную иммобилизацию поврежденной конечности для максимального сохранения ее неподвижности. В некоторых случаях используется скелетное вытяжение. Срастание конечности происходит через 6 – 8 месяцев, а в некоторых случаях затягивается до 1 года;
  • соблюдение строгого постельного режима и ухода за кожными покровами. Длительное обездвиживание способно спровоцировать некротические изменения в тканях (пролежни);
  • пациентам пожилого возраста, вне зависимости от вида терапии, назначается прием поливитаминных препаратов и кальция (Кальцимина, Кальция Д3 Никомеда и т.д.). Помимо этого, в реабилитационном периоде рекомендуются хондропротекторы (Артра, Терафлекс, Хондроксид и т.д.), а также иммуномодуляторы (Анаферон, Арбидол, Имудон и т.д.) для укрепления защитных сил организма;
  • немаловажное значение имеет правильное питание и отказ от вредных привычек, в первую очередь курения и алкогольной зависимости, пагубно влияющих на сосудистую и сердечную системы. В меню пациента должно присутствовать достаточное количество продуктов с высоким содержанием кремния и кальция (зелень, цветная капуста, сыр, кефир, молоко, натуральные йогурты и т.д.), а также свежих фруктов и овощей, богатых клетчаткой.

Перелом шейки бедра, который достаточно часто называют симптомом «прилипшей пятки», относится к ряду тяжелых травматических повреждений, требующих длительного восстановления. Не всегда оно бывает успешным, что обусловлено рядом отяжеляющих факторов, в том числе нарушениями метаболического процесса в организме, особенно у пациентов престарелого возраста.

В реабилитационном периоде для разработки тазобедренного сустава могут использоваться специальные тренажеры

Необходимо отметить, что сегодня наиболее эффективным способом лечения синдрома Гориневской является исключительно оперативное вмешательство, способное сохранить физиологические возможности травмированной конечности. В некоторых случаях от своевременности и адекватности терапевтических мероприятий зависит жизнь пациента.

Осложнения

У пациентов с симптомом прилипшей пятки существует достаточно высокий риск развития осложнений.

Помимо образования пролежней, преимущественно в области крестца, ягодиц, лопаток и затылка (характерные места контактирования тела с поверхностью кровати), опасным осложнением перелома бедренной шейки является тромбоз вен нижних конечностей. Подобное состояние обусловлено длительным лежачим положением пациента.

В результате отсутствия двигательной активности нарушается моторика кишечника, что чревато мучительными хроническими запорами, в результате чего кишечные токсины всасываются в кровоток, способствуя сильнейшей интоксикации.

Достаточно часто возникают нарушения, особенно у пожилых людей, со стороны ЦНС, проявляясь психоэмоциональными нарушениями (раздражительностью, забывчивостью, плаксивостью и т.д.). В особо тяжелых случаях нарушения такого характера способны спровоцировать тяжелейшую депрессию, из которой вывести пациента достаточно сложно.

У пациентов с постельным режимом после перелома бедренной шейки существует риск развития застойной пневмонии и, как следствие, отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности, удушья и гибели больного.

При развитии синдрома «прилипшей пятки» в молодом и среднем возрасте, прогноз на выздоровление и полное восстановление функциональности поврежденной конечности, благоприятный. После прохождения полного курса реабилитации пациенты могут вернуться к привычной деятельности.

Необходимо помнить, что последствия и осложнения перелома бедренной шейки могут быть весьма печальными. Поэтому нужно внимательно относиться к собственному организму и здоровью близких с помощью профилактических мероприятий и своевременного лечения остеопорозов.

Источник: https://surgicalclinic.ru/raznoe/simptom-prilipshey-pyatki

Перелом шейки бедра: фото, симптомы и лечение

Симптом прилипшей пятки характерен для перелома таза

Перелом шейки бедра считается сложной травмой и поводом к инвалидизации у людей преклонного возраста. Перелом шейки бедра в пожилом возрасте особенно опасен, становясь причиной вынужденной неподвижности. Порой неподвижность остается на всю оставшуюся жизнь. Опасность указанной травмы у пожилого человека заключается в быстром присоединении сопутствующей патологии.

Перелом шейки бедра у пожилых людей приводит к длительной обездвиженности, что в совокупности с имеющейся патологией быстро приводит к летальному исходу. Подавляющее большинство пациентов включает женщин, возрастом 65 – 80 лет. Причиной высокой частоты патологии у пожилых женщин служат гормональные изменения, благодаря которым костная ткань приобретает хрупкость и легко травмируется.

Помимо сказанного провоцирующим фактором, столь характерным для переломов, выступает остеопороз. Патология приводит к нарушению минерального обмена костной ткани, истощению и повышенной уязвимости костей даже к незначительным воздействиям извне.

Низкий тонус скелетной мускулатуры

Пожилые люди отличаются снижением тонуса скелетной мускулатуры. Все перечисленное приводит к быстрому образованию пролежней и замедлению заживления костей. Среди молодых люди подверженность описанному виду переломов отмечается ощутимо реже. В основном, происходят профессиональные или спортивные повреждения.

Классификация переломов

Переломы бедренной кости классифицируются по множеству признаков. Характерные особенности выделяются у каждого из видов.

Конечно, одним из основных видов классификации является тип полученной травмы — открытая или закрытая.
Переломы шейки бедра классифицируются как латеральный (внесуставный) и медиальный (внутрисуставный).

Последние признаются сложнейшими, костное восстановление внутри сустава происходит редко.

Внутрисуставный подразделяется по уровню расположения:

  • субкапитальный перелом шейки бедра — линия располагается прямо над головкой;
  • капитальный — приходится на головку;
  • трансцервикальный — сломана шейка бедра;
  • базисцервикальный — сломана тонкая часть между шейным отделом и костью.

Внесуставный располагается на уровне выступов кости (вертелов). Большой бугор находится на внешней стороне бедра, его отрыв может произойти от удара либо неудачного падения. Малый бугорок (вертел) — на внутренней стороне. Ломается крайне редко, например, в автомобильной аварии.

Важно! Оказание первой помощи пострадавшим в аварии необходимо оставить специалистам. Вы можете навредить своим вмешательством.

Классификацию могут провести по виду смещения, различается несколько типов:

  • варусный — головка кости смещена внутрь и вниз;
  • вальгусный — головка направлена вверх и наружу;
  • вколоченный — отколовшаяся часть кости или осколок оказываются внутри;
  • невколоченный — возникает от неправильного лечения вколоченного, требует оперативного вмешательства.

Точно определить вид повреждения может только профессиональный врач при помощи рентгена. Полная картина не всегда ясна, поэтому для исследования проводится несколько проекций. Только после точной постановки диагноза следует назначение лечения, придание полной неподвижности ноги — иммобилизация.

Механизмы получения травмы

При всей кажущейся мощи бедренной кости при остеопорозе сломать ее очень просто. Для этого достаточно падения с высоты собственного роста.

Обычно повреждение происходит при механическом воздействии, параллельном оси конечности, направленном на ногу вертикально вверх. Чтобы получить такую травму, пожилому человеку достаточно просто оступиться или запнуться.

Возможны переломы шейки бедра и при механическом воздействии, перпендикулярном оси конечности, то есть при падении на бок, но они менее часты.

Симптоматика

Травмированный человек, как это ни парадоксально, не всегда может вовремя заметить перелом.

Зачастую длительная боль не выражена достаточно ярко, поэтому человек спокойно терпит её, списывая на спазм мышц или на недуг суставов.

Боль постепенно усиливается, особенно при попытке активного движения или при упоре на пяту травмированной ноги. Рекомендуется немедленно обратиться в травматологию.

Выделяют ряд других ярко выраженных, хорошо изученных симптомов:

  • направленность стопы поврежденной ноги наружу, выявляется при осмотре;
  • поврежденная нога укорачивается, максимальный предел — 3-4 см. Бывает это из-за сокращения мышц, подтягивающихся к месту травмы сустава. Наиболее характерен этот симптом для варусного типа;
  • хруст при перевороте ноги из положения лежа;
  • дискомфорт либо неприятные ощущения при ощупывании места травмы;
  • выраженная пульсация артерии на бедре;
  • явным признаком служит очевидное нарушение функциональности ноги, человек теряет способность передвигаться;
  • образование гематом, припухлости. Отек тканей сам по себе очевиден. Гематома же появляется позднее из-за того, что порванные сосуды находятся около травмированного сустава — кровоизлияние достигает внешнего кожного покрова медленно;
  • нога может сгибаться, но не удерживается на весу. При надавливании на пяту возникает резкая боль.

Симптомы перелома шейки бедра

Симптомы зависят от вида травмы. Например, при вколоченном переломе сильной боли не ощущается. Она будет незначительной, и усиливаться только при ходьбе. К тому же сустав будет легко сгибаться и разгибаться. Очень часто такие боли принимаются за коксартроз или остеохондроз, однако до поры до времени. Пока с другой стороны не произойдет другой перелом, но уже не вколоченного типа.

Источник: https://gpk1.ru/zabolevaniya/shejka-bedra-foto.html

Переломы костей таза

Симптом прилипшей пятки характерен для перелома таза

Общее состояние ребенка обычно тяжелое, выражены явления шока. При осмотре выявляется асимметрия передневерхних остей подвздошных костей. В области лонного сочленения иногда определяется крепитация отломков. Резко болезненна пальпация места повреждения кости.

Больной не может поднять вытянутую ногу – положительный симптом «прилипшей пятки». На локализацию перелома указывают наличие припухлости, гематома и ссадины. Для некоторых видов переломов костей таза характерно вынужденное положение больного.

Например, при разрыве лонного сочленения отмечается положение на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенными конечностями. При переломе переднего тазового кольца характерно положение с согнутыми в коленных суставах и отведенными ногами (положение лягушки, по Волковичу).

Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании костей таза и области тазобедренных суставов.

У детей переломы костей таза могут осложниться сопутствующим повреждением мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Чаще всего повреждения наблюдаются при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей, и переломах типа Маль-геня.

Задержка мочеиспускания и гематурия нередко отмечаются при переломах костей таза без нарушения целости мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Эти явления могут быть рефлекторными и обусловлены спазмом сфинктера мочевого пузыря или гематомой промежности вследствие мелких повреждений слизистой оболочки мочевого пузыря, сопутствующего перелома костей таза.

Разрыв мочевого пузыря – это обычно следствие гидростатического давления на стенку, которая повреждается у верхушки, в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Реже стенка мочевого пузыря повреждается острым краем костного фрагмента. Разрыв мочевого пузыря может быть внутрибрюшинным и внебрюшинным.

При внебрюшинном разрыве моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полости таза, в забрюшинном пространстве. Состояние больного тяжелое. Диагноз внебрюшинного разрыва мочевого пузыря иногда затруднен из-за отсутствия симптомов раздражения брюшины. Отмечаются боль внизу живота, дизурические явления.

Мочевой пузырь пустой, не определяется ни пальпаторно, ни при перкуссии, однако имеются непрерывные позывы на мочеиспускание без выделения мочи или с выделением незначительного количества кровянистой мочи. В более поздние сроки появляется тестоватая болезненная припухлость в паховых областях.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря характеризуется перитонеальными явлениями. Иногда удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости: перкуторно обнаруживается притупление в боковых отделах живота при положении больного на спине, исчезающее при повороте на бок. При ректальном обследовании выявляют нависание и отек пузырно-прямокишечной складки брюшины в результате скопления в ней мочи. Дизурические явления имеют в основном такой же характер, как при внебрюшинных повреждениях.

Повреждения мочеиспускательного канала наблюдаются в основном у мальчиков при переломах переднего полукольца таза или переломах типа Мальгеня. При полном разрыве между передним и задним отрезками мочеиспускательного канала может образоваться некоторый диастаз.

Для разрыва уретры характерны следующие симптомы: уретроррагия – выделение крови из наружного отверстия уретры; острая полная задержка мочи при переполненном и растянутом мочевом пузыре; отек и гематома в области промежности и мошонки.

При переломах костей таза у детей, кроме обычных противошоковых мероприятий, производится внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову (от 60 до 150 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от возраста). Если есть подозрение на повреж дение уретры, катетеризация противопоказана.

Она опасна дополнительными повреждениями в местах надрывов и разрывов, травматична, болезненна и малоинформативна.

Лучшим диагностическим методом является уретроцистография, которая при разрыве мочеиспускательного канала или мочевого пузыря дает четкую рентгенологическую картину повреждения на основании затека контрастного вещества в парауретральную или паравезикальную клетчатку.

Необходимо помнить, что одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза может быть травматический разрыв диафрагмы (чаще слева) со смещением части органов брюшной полости в грудную.

В связи с этим при переломах костей таза рентгеноскопия органов грудной клетки с изучением контуров диафрагмы обязательна.

Плевральная пункция противопоказана, так как возникает угроза ранения стенки кишки, желудка или паренхиматозного органа.

Лечение

При переломах костей таза различной локализации у детей ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением, при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря, диафрагмы и др.

Что провоцирует?

Причиной переломов костей таза у детей чаще всего является автомобильная травма – сдавление таза колесами автомобиля. На втором месте по частоте – падение с высоты, обвалы, рельсовая травма. Реже наблюдаются отрывные переломы в результате сильного мышечного напряжения.

Это чаще всего отрыв наружноверхней передней ости при сильной тракции этого сегмента портняжной мышцей во время спортивных игр или гимнастических упражнений. Таков же механизм отрыва передненижней ости вследствие напряжения прямой мышцы бедра и отрыва седалищного бугра (апофиза) при выполнении гимнастического элемента «шпагат».

Таким образом, для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологические особенности детского таза: слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости; эластичность тазового кольца вследствие гибкости детских костей.

У детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдающегося у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения в основном на одной стороне.

Патогенез

У детей различают следующие повреждения костей таза:

  • изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
  • переломы с нарушением целости тазового кольца;
    • переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм;
    • переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения; в) двойные переломы типа Мальгеня;
  • переломы вертлужной впадины;
  • переломовывихи.

К каким докторам следует обращаться?

Источник: http://www.aptekar76.ru/bolezni/detail/Perelomy_kostej_taza/

Повреждения костей таза

Статистические данные

Переломы костей таза встречаются в 7—10% слу­чаев закрытой травмы с переломами костей, а в 15-30,7% тяжелые переломы таза сочетаются с по­вреждениями органов брюшной полости и малого таза.

Кроме того, больше чем в половине случаев множественных костных и тяжелых сочетанных травм выявляются переломы костей таза.

Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям».

Некоторые вопросы хирургической анатомии таза

Что же обеспечивает стабильность таза, т. е.

его способность выдерживать физиологи­ческие нагрузки при ходьбе, прыжках, падени­ях, а в ряде случаев и значительно превышаю­щие физиологические, при разнообразных травмах с самым различным механизмом воз­действия? Природа создала это мощное обра­зование, состоящее из костного кольца, отно­сительно эластичных соединений (лобкового симфиза и двух крестцово-подвздошных со­членений), укрепленных сильным связочным аппаратом, окружающими мягкими тканями и тазовым дном.

Классификация переломов таза

Все переломы тазового кольца подразделяются на три группы: группа А — стабильные переломы, группа В — частично стабильные или ротационно-нестабильные и С — нестабильные переломы (с полным раз­рывом крестцово-подвздошного сочленения и комбинированной вертикальной и ротаци­онной нестабильностью).

 Повреждение типа В «открытая книга»

На следующей схеме и фоторентгенограм­ме представлено нестабильное повреждение типа С с полным разрывом пра­вого крестцово-подвздошного и лонного со­членений со смещением правой половины таза вверх.

         Нестабильное повреждение типа С

Эта классификация удобна тем, что, опре­делив тип перелома (А, В, С), вы уже пред­ставляете себе и тактику его лечения: пере­лом типа А лечится консервативно, для стабилизации перелома типа В достаточно стабилизировать только передний отдел та­за, а при переломе типа С — необходима ста­билизация как передних, так и задних его отделов.

Клиническая диагностика и рентгенологическое обследование

Классический признак любого перелома — боль, при переломах таза выражен меньше, чем при переломах длинных костей конечно­стей. Я видел больных, которые приходили в клинику на своих ногах, и у них при клиниче­ском и рентгенологическом исследованиях выявлялись различные по тяжести переломы костей таза.

Вынужденное положение больного.

При переломах переднего отдела таза часто име­ется сгибание ног в тазобедренном и колен­ном суставах с разведением их.

Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикреп­ляющиеся к тазовым костям мышцы.

Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенны­ми к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине.

При переломах переднего полукольца та­за определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки».

Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы.

При переломах лобковых костей, нередко, в паховой облас­ти, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Раз­рывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки

Пальпаторная болезненность в местах пе­релома. Пальпация области симфиза, лобко­вых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных.

При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи.

При разрыве лонного сочленения с диаста­зом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль.

Нагрузочные тесты: переднезадний (сдав­ливание таза в переднезаднем направлении) и боковой (давлением на крылья подвздош­ных костей с двух сторон) направлены на вы­явление усиления боли в месте перелома. Кроме того, боковой нагрузочный тест помо­гает определить патологическую подвиж­ность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных не­стабильных переломах таза.

Нагрузочные тесты для определения пато­логической подвижности и локальной болезненнос­ти

Укорочение конечности. При нестабиль­ных переломах таза с вертикальным сме­щением одной из его половин уже на глаз определяется относительное укорочение ко­нечности, которое может быть легко подтверждено сравнительным измерением дли­ны ног. Такое же укорочение вы можете на­блюдать и при чрезвертлужном переломе ко­стей таза со смещением головки в полость малого таза.

Выявление уретроррагии по типу раз­брызгивания капелек крови вокруг наружно­го отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой до­лей вероятности указывающий на поврежде­ние уретры. Уретроррагия требует исключе­ния или подтверждения разрыва уретры при помощи уретрографии.

Следы крови или кровотечение из заднего прохода или влагалища — признак поврежде­ний прямой кишки, ануса или влагалища. В таких случаях необходимо пальцевое и ин­струментальное обследование для уточне­ния диагноза.

Пальцевое исследование прямой кишки входит в алгоритм обследования больных с повреждениями таза.

Клинический тест вертикальной неста­бильности таза. Исследователь помещает руки на крылья подвздошных костей, а по­мощник осуществляет тракцию за стопу. При нестабильном переломе легко определяется подвижность таза, и поврежденная половина смещается вниз. Этот тест будет гораздо бо­лее демонстративен при проведении его под контролем флюороскопии.

Вынужденное положение ноги, обуслов­ленное задним переломовывихом бедра. Но­га при этом согнута в тазобедренном и коленном суставе и приведена. В большинстве случаев отмечается и внутренняя ротация.

Вынужденное положение ноги при этом на­столько демонстративно, что диагноз вывиха устанавливается еще до рентгеновского об­следования.

Конечно, оно необходимо как для документального подтверждения, так и для уточнения диагноза — перелом заднего края вертлужной впадины, переломы голов­ки бедра, определение величины и цельнос­ти отломанного фрагмента, расположение его в полости сустава или вне его и т.д.

Диагностика переломов таза на реанимационном этапе базируется, прежде всего, на обзорной рентгенографии таза, которая входит в стандарты обследования пострадавших с политравмой.                    

Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводится без предварительной подготовки, поэтому не всегда удается установить все переломы тазовых костей, особенно если они без смещения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений.

Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап. Классическая укладка с валиком под коленями возможна, если не повреждены нижние конечности.

При хорошем качестве снимка она дает наибольшую информацию — видны все переломы, как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза, в том числе ротационные и вертикальные.

Должны быть обязательно захвачены крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых можно судить о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза. При наличии переломов бедра желательно делать обзорный рентгеновский снимок таза после укладывания травмированной конечности на шину Белера с валиком под коленом неповрежденной ноги.

Отдельно следует остановиться на диагностике повреждений вертлужной впадины.

При переломах без смещения отмечается только болезненность при пальпации, попытках движений в тазобедренном суставе и поколачивании по пятке.

Все это можно проводить при неповрежденных нижних конечностях и когда пациент в сознании. Обзорная рентгенография при всех повреждениях вертлужной впадины является также наиболее информативной.

Лечение повреждений таза

Обезболивание при переломах костей таза и вертлужной впадины является частью противошоковых мероприятий у пострадавших с политравмой, проводимых с целью снять или уменьшить поток болевых импульсов из зоны переломов. Достаточно эффективна внутритазовая анестезия. Местную анестезию выполняют у больных, находящихся в сознании со стабильными показателями гемодинамики.

Переломы переднего полукольца таза не требуют специального лечения, тем более при наличии других тяжелых повреждений. Достаточно уложить пострадавшего на спину на функциональную кровать. Не следует использовать твердые щиты, поскольку у тяжело пострадавшего они могут вызвать образование пролежней.

Плотный поролоновый матрац обеспечивает комфортное положение больного. Ноги должны быть приподняты за счет ножной панели кровати и согнуты в коленных суставах на 20°. Стабильные переломы переднего и заднего полуколец таза также лечат положением лежа на спине с приподнятыми и согнутыми ногами.

Положение с валиком под коленями по Волковичу каких-либо преимуществ не имеет и только требует дополнительного внимания персонала.

Переломы вертлужной впадины без смещения требуют наложения дисциплинирующего скелетного вытяжения с тягой оси кровати и умеренным грузом до 8 кг в зависимости от массы тела пострадавшего.

Лечение нестабильных переломов таза со стабильной гемодинамикой

Как правило, в таких случаях при поступлении больных ограничиваются инфузионной терапией, направленной на поддержа­ние устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацией перелома и его обезболиванием. Для анестезии применяют внутритазовую блокаду.

Возможности неотлож­ной стационарной иммобилизации перело­мов таза крайне ограничены.

Как правило, при переломах типа С и типа «открытой кни­ги» приходится ограничиваться двусторонним скелетным вытяжением с дополнитель­ной фиксацией при разрывах лонного со­членения с расхождением больше 2 см специальным поясом.

При разрывах лона без вертикального смещения и при минимальном ротационном смещении с успехом может быть применен метод лечения в положении на боку с допол­нительным грузом в области большого вер­тела. Такой способ часто применяется при послеродовых разрывах, что позволяет рез­ко сократить сроки госпитализации и облег­чить кормление и уход за ребенком.

Лечение нестабильных переломов таза с нестабильной гемодинамикой

С точки зрения специалистов, стабилиза­ция таза при нестабильной гемодинамике должна быть произведена как можно быст­рее

Такая неотложная стабилизация входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (advanced trauma life support). По этому алго­ритму она должна быть произведена в тече­ние первого «золотого» часа от поступления в клинику.

При нестабильной гемодинамике у больных с нестабильными переломами кос­тей таза параллельно с проведением ком­плекса реанимационных и противошоковых мероприятий, необходимо стабилизировать таз простейшими аппаратами наружной фиксации.

Этот метод является одновремен­но важнейшим противошоковым мероприя­тием (иммобилизация) и методом, направ­ленным на остановку массивных венозных забрюшинных кровотечений за счет умень­шения объема таза и самопроизвольной тампонады.

Оперативное лечение переломов тазового кольца

Стабильные пере­ломы типа А оперативного лечения не требу­ют, при ротационно нестабильных перело­мах типа В — достаточна стабилизация только переднего отдела таза, а при нестабильных переломах типа С показана стабилизация как переднего, так и заднего отдела таза.

Прогресс нашей специальности за послед­ние 10-15 лет особенно четко прослеживает­ся на примере оперативного лечения перело­мов вертлужной впадины.

Совсем недавно практически единственной операцией, вы­полняемой при переломах этой локализации, являлись открытая репозиция и фиксация пе­релома заднего края вертлужной впадины, который осложнял задний переломовывих бедра.

Сегодня реконструктивные операции на впадине прочно вошли в арсенал многих травматологических клиник и крупных трав­матологических отделений нашей страны.

Этому способствовали как прогресс в ане­стезиологии и реаниматологии, лучшее осна­щение (включая возможность использования флюороскопического и даже КТ-контроля), так и новые возможности знакомства с рабо­той крупнейших зарубежных клиник.

Фоторентгенограмма таза до и после остеосинтеза лонного сочленения реконструктивной пластинкой

Фоторентгенограмма таза после остеосин­теза левого крестцово-подвздошного сочленения винтами и лонного сочленения пластинкой

Фотография пациента с фиксацией переднего полукольца таза аппаратом наружной фиксации

Рентгенограмма костей таза после остеосинтеза перелома вертлужной впадины пластиной.

Источник: http://www.valgus.ru/taz/27/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий