Протоколы диагностики и лечения скорая помощь отек легких

Гипертонический криз. Методы неотложной помощи

Протоколы диагностики и лечения скорая помощь отек легких

Гипертонический криз – опасное осложнение гипертонической болезни, требующее неотложной помощи. Каждый человек, страдающий гипертонической болезнью, должен помнить о том, что гипертонический криз может возникнуть практически в любой момент.

Поэтому знать, как оказать первую помощь при резком повышении артериального давления, должны знать не только все гипертоники, но и их близкие. Гипертонический криз — значительное, внезапное повышение артериального давления с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями.

Возникновению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

Выделяют гипертонический криз I и II типов и осложненный.

Гипертонический криз I типа развивается быстро, появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание перед глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле.

На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. Артериальное давление повышено, преимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше).

Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием.

Гипертонический криз II типа чаще развивается у больных гипертонической болезнью II-III стадии при недостаточно эффективном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются более медленно, но весьма интенсивно.

В течение нескольких часов нарастает головная боль. Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; Артериальное давление резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт.

ст.).

Осложненный гипертонический криз может протекать по церебральному, коронарному или астматическому варианту.

В отличие от неосложненного гипертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого артериального давления могут развиваться острая коронарная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт).

При развитии гипертонического криза, особенно осложненного, необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе заключается в незамедлительном принятии следующего комплекса мер.

Обеспечить больному состояние полного покоя. Ему противопоказано ходить и проявлять какую-либо физическую активность, нужно уложить его в удобное полусидячее положение при помощи подушек.

Если приступ произошел на улице, нужно подложить под его спину свернутую одежду и другие подручные средства.

Голова всегда должна быть выше уровня тела для предотвращения повышенного притока крови и снижения нагрузки на сосуды головного мозга.

Снизить яркость освещения возле больного и по возможности обеспечить максимальную тишину и отсутствие внешних раздражителей. Окружающие должны вести себя спокойно и не поддаваться панике, так как нервозность моментально передается больному.

Поскольку криз затрудняет дыхание, необходимо расстегнуть стесняющую одежду, расслабить воротник, шарф, галстук и т.д. Если больной находится в помещении, то нужно обеспечить ему приток свежего воздуха, однако важно следить, чтобы он не простудился.

Ноги пострадавшего нужно хорошо согреть: приложить к ним грелку, пластиковую бутылку с горячей водой, можно поставить на икроножные мышцы горчичники.

Уточнить у больного, страдает ли он повышенным артериальным давлением, какие медикаменты назначены ему врачом для его снижения, и дать ему это лекарство.

Если давление не снижается в течение часа, прием препарата необходимо повторить, однако нужно следить, чтобы не снизить давление слишком сильно – это может спровоцировать потерю сознания и еще больше осложнить состояние пациента, особенно у пожилых людей.

При невозможности дать больному его обычное лекарство или, если он вообще ранее не принимал гипотензивных препаратов, ему можно дать таблетку Нифедипина 10 мг (но только в том в случае, если у него нет выраженной тахикардии и стенокардии).

Препарат эффективно снижает давление. При наличии заболеваний сердца или сведений о непереносимости пациентом нифедипина, препарат можно заменить каптоприлом12,5-25 мг, он нормализует артериальное давление, защищает сердце и предупреждает развитие нефропатии.

Кроме того, в отличие от нифедипина, каптоприл не вызывает сонливости, головокружения и тахикардии. При гипертоническом кризе первого типа целесообразно использовать анаприлин 40 мг внутрь или под язык в измельченном виде.

При гипертоническом кризе второго типа используют мочегонные препараты, например, фуросемид 20-40 мг.

Целесообразно дать больному 40 капель корвалола для снятия тревожности, паники и страха смерти, которые обычно охватывают человека в состоянии гипертонического криза. Вместо корвалола подойдет валокордин, настойка валерианы или пустырника.

При сердечных болях дать пациенту валидол или нитроглицерин, но последний нужно применять очень осторожно: он расширяет сосуды и может спровоцировать коллапс.

При возможности следует организовать мониторинг артериального давления, записывать показания тонометра, частоту пульса и дыхания каждые 15-20 минут до прибытия врача.

Некоторые пациенты ошибочно полагают, что быстрое снижение артериального давления до привычных цифр поможет быстро избавиться от симптомов, сопровождающих гипертонический криз.

Ни в коем случае резко снижать давление нельзя, это может привести к возникновению коллапса, сопровождающего потерей сознания.

В тяжелых случаях это может привести к развитию ишемических изменений в головном мозге и других органах в результате обеднения кровотока.

Медработники купируют гипертонический криз, руководствуясь медицинским протоколом. В нем описывается стандарт предоставления помощи для каждого конкретного заболевания.

Больных с некупирующимся или осложненным гипертоническим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим гипертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи следует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.

Источник: http://plk32.ru/osmp/24-rekomendatsii-vracha-skoroj-pomoshchi/228-gipertonicheskij-kriz-metody-neotlozhnoj-pomoshchi

Современная стратегия неотложной медицинской помощи при гипертоническом кризе | Медичний часопис

Протоколы диагностики и лечения скорая помощь отек легких

Березин А.Е.

  • Запорожский государственный медицинский университет

Резюме. Статья посвящена обсуждению современных подходов к диагностике и лечению при осложненном и неосложненном гипертоническом кризе.

Рассмотрены варианты выбора антигипертензивных препаратов в зависимости от характера поражения органов-мишеней при гипертоническом кризе.

Приведены данные о наиболее часто назначаемых лекарственных средствах при осложненном и неосложненном гипертоническом кризе.

УДК 616.12-008.331.1+616-08-039.74

Введение

Неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) представляет серьезную клиническую проблему, непосредственно определяющую ближайший и отдаленный прогноз пациента (Ander­sen U.O., 2017).

Результаты обсервационных, клинических и проспективных исследований показали, что адекватный контроль АГ в рутинной клинической практике — скорее исключение, чем правило (Go A.S. et al., 2014; Janke A.T. et al., 2016).

Лишь 10–15% всех больных АГ достигают целевого уровня артериального давления (АД) и способны поддерживать его на этом уровне достаточно долго (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003; CDC, 2011).

В течение 3 лет около 30% всех пациентов с неконтролируемой АГ умирают от мозгового инсульта, терминальной почечной дисфункции или сердечной недостаточности (Hoekstra J., Qureshi A., 2008; Heath I., 2016). При этом каждый 4-й случай смертельного исхода при неконтролируемой АГ связан с гипертоническим кризом (Vidt D.G., 2001; Mozaffarian D.

et al., 2016). Несмотря на то что общее количество пациентов с АГ, обращающихся за медицинской помощью по поводу гипертонического криза, незначительно и не превышает 1–3% ежегодно, роль этого неотложного состояния в повышении кардиоваскулярного риска и риска ургентной госпитализации несомненна (Stewart D.L. et al., 2006; Pergolini M.S.

, 2009; Adhikari S., Mathiasen R., 2014). Гипертонические кризы, в ⅓ случаев приводящие к катастрофическим последствиям (рис. 1), требуют специфического лечения и определенных организационных мероприятий, цель которых — предупреждение поражения органов-мишеней, снижение риска смерти и улучшение выживаемости (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003; Johnson W., Nguyen M.L., Patel R., 2012).

Рис. 1. Состояния, ассоциируемые с осложненным гипертоническим кризом

Настоящая публикация посвящена обсуждению современных подходов к диагностике и лечению при осложненном и неосложненном гипертоническом кризе.

Гипертонический криз: определение

Гипертонический криз — одна из форм неотложных клинических ситуаций, развивающихся при АГ (Aggarwal M., Khan I.A., 2006; Mancia G. et al., 2013). Действующие рекомендации определяют гипертонический криз как относительно острое выраженное повышение уровня систолического и/или диастолического АД >220 и >120 мм рт.

ст. соответственно, что сопровождается угрозой возникновения или прогрессированием поражения органов-мишеней вследствие нарушения ауторегуляции их перфузии, непосредственно угрожающих жизни больного (Rodriguez M.A. et al., 2010; Liakos C.I. et al., 2015).

К последним ситуациям относят неврологический дефицит, острую гипертензивную энцефалопатию, инфаркт мозга, интракраниальное кровоизлияние, острый тромбоз центральной вены сетчатки, отслойку сетчатки, острую сердечную недостаточность, отек легкого, острый коронарный синдром/инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, почечную недостаточность и эклампсию (Mancia G. et al., 2013; Henny-Fullin K. et al., 2015).

Прагматический алгоритм верификации различных форм острого повышения АД представлен на рис. 2. Несмотря на то что единой дефиниции гипертонического криза не существует, большинство экспертов различных медицинских ассоциаций (James P.A. et al.

, 2014) согласны с тем, что гипертонический криз может быть определен как состояние с выраженным повышением АД (>180/110 мм рт. ст.

), которое сопровождается появлением или усугублением клинических симптомов, связанных с поражением органов-мишеней, и требует быстрого контролируемого снижения АД (Chobanian A.V. et al., 2003).

Рис. 2. Прагматический диагностический алгоритм острого повышения АД

Рабочая группа по АГ Украинского общества кардиологов определяет гипертонический криз как внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы (Пархоменко А.Н. и соавт., 2013).

Необходимо отметить, что не установлено прямой взаимо­связи между тяжестью поражений органов-мишеней и абсолютной величиной АД, хотя резкое повышение АД от нормотензивного уровня до 170 мм рт. ст. и выше (например при эклампсии) часто сопровождается развитием угрожающей жизни ситуации (Gegenhuber A.

, Lenz K., 2003). С другой стороны, скорость подъема АД в большей мере, чем его абсолютная величина, ответственна за так называемый срыв механизмов ауторегуляции регионарной гемодинамики (Dieterle T. et al., 2001). Факторы, опосредующие внезапное повышение АД, представлены на рис. 3.

Рис. 3. Факторы, опосредующие внезапное повышение АД

Кроме того, изолированное резкое повышение АД, часто до необычно высоких для пациента цифр, без субъективных и объективных клинических признаков нарушения органов-мишеней, нередко развивается на фоне отказа от лечения или его временного прерывания, низкого комплаенса, при приеме антигипертензивных лекарственных средств в неэффективных дозах, а также в результате воздействия психотравмирующих факторов, травмы, в том числе ожоговой, влияния сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, тиреоидная дисфункция, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, реноваскулярные заболевания, беременность), приема некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), наркотических препаратов (кокаин, амфетамин), злоупотребления алкоголем или курением (Gegenhuber A., Lenz K., 2003). К факторам, ухудшающим прогноз при гипертоническом кризе, принято относить большую продолжительность АГ, пожилой и старческий возраст, повышение уровня креатинина и мочевины в крови >220 мкмоль/л и >10 ммоль/л, наличие тяжелой гипертензивной ретинопатии (экстравазальная эксудация и геморрагии) (Varon J., Marik P.E., 2000; Vaughan C.J., Delanty N., 2000).

Таким образом, все случаи резкого повышения АД могут быть разделены на состояния без непосредственной угрозы для жизни (неосложненный криз) и угрожающие жизни (осложненный криз) (Phan D.G. et al., 2015).

Фактически большинство рекомендаций относят к категории «гипертонический криз» только последний вид состояний, определяя случаи с отсутствием непосредственной угрозы жизни больного как АГ, леченную неадекватно (Shafi T., 2004; Mancia G. et al., 2013).

Тем не менее, с практической точки зрения разделение гипертонических кризов на осложненные (hypertensive emergency) и неосложненные (hypertensive urgency) вполне рационально, поскольку в значительной мере определяет тактику врача в отношении величины и темпов снижения АД, определения путей введения лекарственных средств, особенности мониторинга безопасности и эффективности лекарственной терапии (Varon J., Marik P.E., 2000; Vaughan C.J., Delanty N., 2000).

Принципы лечения гипертонического криза

Лечение неотложных состояний при АГ зависит от исходной величины АД, наличия и вида поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и зачастую колеблется от выжидательной тактики до агрессивного контролируемого снижения уровня АД до целевого (Vaughan C.J., Delanty N., 2000).

В большинстве случаев при неосложненном гипертоническом кризе рекомендуется обеспечить быстрое, но неполное, снижение уровня АД не менее чем на 25% исходного в течение 24–48 ч с последующей коррекцией доз антигипертензивных лекарственных средств для последующей поддерживающей терапии (Березин А.Е., 2013аб).

Лекарственные средства могут быть назначены внутрь или суб­лингвально, а госпитализация обычно не требуется (Березін О.Є., 2016).

При осложненном гипертоническим кризе необходимо парентеральное введение лекарственных средств с доказанным дозозависимым влиянием на уровень АД (Aggarwal M., Khan I.A., 2006).

Скорость контролируемого снижения АД при осложненном гипертоническом кризе обычно составляет 15–25% исходного в течение 1–2 ч, затем в течение 2–6 ч уровень АД должен достигнуть величины 160–150/100–90 мм рт. ст. (Mancia G. et al., 2013; Weber M.A. et al., 2014).

В последующем необходимо поддерживающее лечение с помощью антигипертензивных лекарственных средств пер­орально (Березин А.Е., 2009). Во всех этих ситуациях обычно требуется госпитализация пациента по неотложным показаниям (Weber M.A. et al., 2014).

Однако эти общие принципы применимы не ко всем ситуациям, рассматриваемым как осложненный гипертонический криз (табл. 1).

Таблица 1. Темпы снижения и целевые уровни АД у пациентов с различными осложненными гипертоническими кризами

Коморбидное состояниеТемп снижения АДЦелевой уровень
Острая гипертензивная энцефалопатияСнижение среднего АД на 25% в течение 8 чУстанавливается индивидуально. Приемлемый уровень систолического АД может быть 220/120 мм рт. ст.Не определен. Для пациентов, подвергаемых тромболитической терапии, систолическое АД 220/120 мм рт. ст.В течение первых 24 ч после возникновения симптомов при повышенном внутричерепном давлении поддерживается среднее АД

Источник: https://www.umj.com.ua/article/111272/sovremennaya-strategiya-neotlozhnoj-meditsinskoj-pomoshhi-pri-gipertonicheskom-krize

Кардиогенный отек легких – протокол оказания помощи на этапе СМП

Протоколы диагностики и лечения скорая помощь отек легких

 

I50.1      Левожелудочковая недостаточность

Основные клинические симптомы

При артериальной гипертензии:

  • ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Кардиогенный отек легких

При нормальных показателях АД или артериальной гипотензии:

  • Симптомы основного заболевания;
  • Одышка, инспираторного или смешанного характера;
  • При аускультации легких — жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы;
  • ЭКГ: признаки основного заболевания, признаки перегрузки левых отделов сердца, P-mitrale.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  4. Термометрия общая;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Контроль диуреза;
  9. Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Кардиогенный отек легкихна фоне артериальной гипертензии

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
  1. Морфин — в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;
  1. Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Фуросемид — 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. При сохраняющейся артериальной гипертензии:
  • Нанипрус — 50 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 0,5 мкг/кг в мин., каждые 3-5 мин. увеличивая скорость введения на 0,5 мкг/кг в мин. под контролем АД и ЧСС до эффекта, на месте и во время медицинской эвакуации или
  • Пентамин — по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсом введении не > 50 мг) или
  • Энаприлат — 0,625-1,25 в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Кардиогенный отек легких на фоне нормального (для данного пациента) артериального давления

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
  1. Морфин — в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;
  1. Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Фуросемид — 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии

  1. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
  2. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или

При отсутствии норадреналина:

  • Адреналин — 1-3 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При САД > 90 мм рт.ст. на фоне инфузии симпатомиметиков:
  • Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 0,1 мг/кг;
  1. При повышении САД > 10 0мм рт.ст.:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5 — 10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Фуросемид — 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Общие тактические мероприятия

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипертензии или на фоне нормального артериального давления:

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/kardiogennyj-otek-legkix-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий