Показанием для оперативного лечения переломов лодыжек является

Перелом лодыжки, лечение перелома лодыжки, симптомы, реабилитация

Показанием для оперативного лечения переломов лодыжек является

Перелом лодыжки – разрыв костной ткани по причине оказанного на нее механического воздействия. Механизм повреждения – подворачивание стопы с внутренним или наружным вывихом. Симптомы перелома лодыжки – внезапная острая боль, формирование обширного отека, кровоподтеки на коже, невозможность опереться на ногу, ограничение движений.

Чтобы подтвердить диагноз «перелом лодыжки», проводится физиологический осмотр пациента, назначаются инструментальные методы диагностики – рентгенография. Лечение консервативное.

Если перелом лодыжки сопровождается смещением костных осколков, требуется репозиция закрытого типа.

При отсутствии от репозиции положительной динамики прибегают к хирургическому вмешательству.

Особенности травмы

Среди всех видов переломов костей в теле человека перелом лодыжки занимает лидирующее место. Частота получения данной травмы не зависит от половой принадлежности человека, его возраста и степени физической активности.

Хотя, как показывает статистика, чаще травма диагностируется у людей пожилого возраста. Объясняется это тем, что у людей в возрасте от 60-65 лет снижается концентрация внимания.

Пожилые люди невнимательны при ходьбе, отчего они часто подворачивают ноги.

Перелом лодыжки происходит часто в зимний период, когда люди поскальзываются на льду и других скользких поверхностях. При переломе, исходя из того, насколько тяжелой была травма, может случиться разрыв связок или смещение костных обломков. Лечение перелома лодыжки подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести случая.

Повреждение чаще носит изолированный характер, то есть сопутствующие травмы отсутствуют, но бывает и повреждение кости с осложнениями. Сопутствующие повреждения связаны с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата, что наблюдается при авариях, производственных травмах, падении на конечность груза.

Перелом лодыжки может сопровождаться следующими осложнениями:

  • травмирование костей грудного отдела;
  • черепно-мозговые травмы;
  • повреждения внутренних органов, например, почек и многие др.

Изолированным является закрытый перелом лодыжки. При травме открытого типа происходит повреждение целостности стенок кровеносных сосудов и корешков нервных окончаний.

Типы травм

Перелом кости лодыжки имеет несколько видов, деление на которые происходит исходя из причин повреждения:

  1. Перелом пронационно-абдукционного типа. Механизм повреждения кости – резкое выворачивание стопы при изначально неправильном положении ноги. В данном случае происходит отрыв костной ткани от ее основания, нарушается целостность наружной кости, проходящей на несколько сантиметров выше сустава, то есть в том месте, где кость наиболее тонкая. Травма может сопровождаться появлением микроскопических трещин на волокнах связки. Редко наблюдается расхождение берцовых костей.
  2. Перелом супинационно-аддукционного типа. Механизм травмы – чрезмерный поворот лодыжки с приложением силы. Кость ломается возле сустава, либо происходит ее отрыв от верхушки. Часто данный вид перелома сопровождается вывихом стопы во внутреннюю сторону.
  3. Ротационный перелом: происходит травма в результате сильного выворачивания стопы в наружную или внутреннюю сторону. Характеризуется ротационный тип перелома одновременным нарушением целостности обеих лодыжек, разрыв костной ткани происходит на одном уровне с суставом. Травма часто сопровождается отрывом задней части большеберцовой кости (откалывается кусочек костной ткани, имеющий форму треугольника).
  4. Сгибательный перелом изолированного характера: сгибание стопы с применением силы либо удар передней голеностопной части. Сопровождается травма появлением отломка треугольной формы, смещение для данного вида повреждения не является характерным.
  5. Переломы комбинированного типа: воздействие на кость лодыжки сразу нескольких провоцирующих механизмов.

Если была сломана только одна лодыжка, это однолодыжечный перелом, соответственно, при переломе двух и трех костей травмы называются двухлодыжечными и трехлодыжечными. Перелом одной или двух костей не сопровождается смещением. Данное осложнение характерно для трехлодыжечного вида травмы.

Клинические признаки и методы постановки диагноза

Основные симптомы перелома лодыжки – боли в ноге, ограниченность движения нижней частью конечности. Интенсивность боли обусловлена степенью тяжести травмы, наличием или отсутствием сопутствующих повреждений.

Закрытый перелом лодыжки сопровождается формированием небольшого отека, расположенного локально, человек не может опереться на стопу.

Боль, когда врач проводит пальпацию нижней конечности, чувствуется выше лодыжки. Иногда после травмы появляется кровоизлияние.

Присутствует «симптом иррадиации», который характеризуется усилением боли в лодыжках, когда врач надавливает на среднюю треть голеностопных костей.

Когда закрытый перелом лодыжки сопровождается смещением костных обломков, то интенсивность боли увеличивается, формируется обширный отек, форма сустава деформируется:

  1. Кожный покров становится синеватого цвета, кровоподтеки хорошо выражены.
  2. Прощупать контур лодыжки невозможно из-за сильного отека мягких тканей.
  3. Стопа становится чрезмерно подвижной.
  4. Человек не в состоянии двигать стопой из-за невыносимой боли.

Чтобы исключить такую травму, как частичный или полный разрыв голеностопных связок, при переломе лодыжки проводится дифференциальная диагностика. Когда происходит перелом кости, болевой симптом проявляется выше травмированного участка, интенсивность симптома усиливается во время пальпации кости, а когда врач прощупывает мягкие структуры, болезненность минимальна.

Чтобы подтвердить первичный диагноз, применяются инструментальные методы обследования. Наиболее информативным в данном случае будет рентген, снимок выполняется в двух проекциях, передней и заднебоковой.

На рентгеновском снимке видна линия, по которой проходит излом, определяется степень и сторона смещения костных обломков.

При подозрении на осложнения в виде повреждений мягких структур лодыжек или в тех случаях, когда рентген не может дать полной картины состояния кости, назначается магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Терапевтические методы

Лечение перелома лодыжки подразумевает восстановление анатомии поврежденной кости. Травматологи Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины подбирают методы терапии индивидуально для каждого пациента, исходя из степени тяжести клинического случая.

Если перелом закрытый, смещение отсутствует, лечение заключается во временной иммобилизации конечности путем наложения гипсовой повязки, носить которую нужно от 1 до 2 месяцев. Если травма сопровождается смещением, необходимо проведение репозиции закрытого типа. Проводится репозиция с применением местной анестезии.

Суть данной манипуляции – поставить на место костные обломки. Проводится следующим образом:

  1. Сначала устраняется подвывих путем надавливания левой рукой на наружную часть сустава, правой рукой на внутреннюю часть голени, расположенную немного выше лодыжки.
  2. Когда вывих вправлен, врач-травматолог надавливает на голеностопную вилку, чтобы берцовые кости встали на место.
  3. Если подвывих случился во внутреннюю сторону, во время процедуры репозиции врач воздействует руками на поврежденную конечность в обратном порядке – на внутреннюю часть сустава и наружную сторону голени.
  4. Если при переломе повредился задний край на большеберцовой кости, врач отводит стопу в обратную, тыльную сторону.
  5. Если случилось повреждение передней части кости, стопа выворачивается назад к подошве.

После репозиции нога фиксируется специальным сапожком из гипса, после чего проводится контрольный рентген. Для купирования болезненной симптоматической картины назначается прием обезболивающих препаратов. Чтобы ускорить процесс восстановления целостности кости, применяется метод УВЧ.

Когда на коже спадет отек, гипсовую повязку циркулируют. Длительность ношения гипса зависит от вида перелома. Если была повреждена одна кость, иммобилизация конечности длится до 1 месяца, если повреждено 2 кости – срок ношения гипса до 2 месяцев. При сложных трехлодыжечных переломах носить гипс нужно не менее 3 месяцев.

При смещении, которое не удалось устранить путем проведения закрытой репозиции, возникает необходимость в проведении хирургического вмешательства. Другие показания к операции:

  • расхождение частей суставной вилки;
  • невозможность удержать костные обломки;
  • ярко выраженный болевой симптом;
  • нарушения статики костей лодыжки.

Если человек обратился за медицинской помощью сразу после травмы, операция проводится после того, как спадет отек, примерно на 20-25 день после перелома. Если перелом застарелый, назначается плановое хирургическое вмешательство.

Фиксация внутренних частей лодыжки проводится с помощью специальных винтов или медицинских гвоздей. Если случилось нарушение целостности синдесмоза, большеберцовые кости в ходе операции сближают с помощью установки болта или винта. Чтобы зафиксировать наружную часть лодыжки, используют спицу или гвоздь.

После фиксации костных частей мягкие ткани ушиваются послойно, устанавливается временный дренаж. Конечность после операции фиксируется гипсовой повязкой.

После хирургического вмешательства следует восстановительный период, в ходе которого назначается проведение физиотерапевтических процедур.

В обязательном порядке проводится медикаментозная терапия антибиотиками, необходимо это для профилактики присоединения инфекции.

Чего ожидать после перелома?

Если повреждение целостности кости лодыжки было без смещения, после ношения гипса наступает полное выздоровление, и человек может возвращаться к спорту. В течение нескольких лет после перелома возможно появление незначительной боли при смене погодных условий либо после интенсивной физической нагрузки.

Редко после успешного лечения наблюдается развитие болевого дистрофического синдрома, который характеризуется частыми болевыми приступами в области сустава и стопы. Лечение синдрома безоперационное – проводятся парафиновые аппликации, ставится новокаиновая блокада, назначается прием витаминных комплексов.

При отсутствии своевременной терапии перелома со смещением мышцы атрофируются, конечность укорачивается, может возникнуть такое заболевание, как артроз деформирующего типа. В таких случаях в Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины проводятся операции по замене разрушенных костных элементов эндопротезами.

Источник: https://www.sportmed.com.ua/lodizhek/

Повреждения голеностопного сустава

Показанием для оперативного лечения переломов лодыжек является

Повреждения г/стопного сустава относятся к часто встречающимся при занятиях спортом травмам и составляют до 20% от общего их количества. Среди них наиболее частыми являются острые травмы  – повреждения капсульно-связочного аппарата и переломы.

Повреждения капсульно-связочного аппарата г/стопного сустава наблюдаются преимущественно  у представителей игровых видов спорта, а также легкоатлетов. Как правило,  механизмом повреждения является резкая супинация стопы с ее одновременной аддукцией во время бега или приземления для прыжка.

Клинические проявления данного вида повреждения достаточно характерны. В области г/стопного сустава отмечается  припухлость и кровоизлияние, распространяющееся на наружный отдел стопы. При движениях и пальпации болезненность локализуется спереди и ниже наружной лодыжки.

Активные движения в г/стопном суставе несколько ограничены из-за болей.  Для определения степени повреждения обязательным является выполнение рентгенологического и ультразвукового исследований.

В случаях,  когда имеет место частичное повреждения связок и капсулы сустава проводится консервативное лечение. Накладывается внешняя иммобилизация в виде ортеза или лонгеты на 2-3 недели, проводится ФЗИ-лечение( криотерапия, магнитотерапия, ультразвук).

Зачастую подобные повреждения сопровождаются гемартозом , что является показанием для пункции сустава с эвакуацией крови.

Полное повреждение капсульно-связочного аппарата является показанием для оперативного лечения. Из латерального доступа производится шов поврежденных структур: таранно-м/берцовых связок, капсулы сустава, передней порции межберцового синдесмоза.

Внешняя иммобилизация сустава осуществляется в положении пронации в течение 3-4 недель. Затем проводится комплексное восстановительное лечение: ЛФКЮ массаж, физиолечение, гидрокинезотерапия. Рекомендуется ношение мягких фиксаторов типа «голеностоп».

Амплитуда движений в г/стопном суставе восстанавливается через 2-2,5 месяца после операции , после чего разрешаются тренировочные нагрузки.

К тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата следует отнести переломы области г/стопного сустава. В зависимости от механизма повреждения все переломы данной локализации делятся на 2 типа: абдукционно-эверсионный(пронационный) и аддукционно-инверсионный(супинационный).

В каждом типе повреждений согласно классификации В.Н.Гурьева в зависимости характера повреждения выделяют три стадии. Оправданным является разделение повреждений по срокам их возникновения: свежие  и застарелые.

Повреждения голеностопного сустава считаются свежими при сроке травмы до 3 недель и застарелыми , если после травмы прошло более 21 дня.

Абдукционно-эверсионные переломы I cтадии характеризуются  переломом медиальной лодыжки на уровне суставной щели, разрывом дельтовидной связки, переломом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения.

При абдукционно-эверсионных повреждениях голеностопного сустава II стадии определяется перелом медиальной лодыжки со смещением(или разрывом дельтовидной связки); перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости со смещением; разрыв связок межберцового синдесмоза.

При наиболее тяжелых абдукционно-эверсионных повреждениях г/стопного сустава III ст.  наблюдается перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; перелом н/лодыжки или м/берцовой кости; разрыв связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и расхождение вилки голеностопного сустава.

Рентгенологическая картина при аддукционно-эверсионных переломах I cтадии выражена в виде перелома латеральной лодыжки(линия перелома поперечная, ниже уровня межберцового синдесмоза), либо перелома медиальной лодыжки(линия перелома продольная).

Для аддукционно-эверсионных переломов голеностопного сустава II стадии характерным является перелом латеральной лодыжки, причем линия перелома поперечная  ниже уровня межберцового синдесмоза или разрыв наружных боковых связок; перелом медиальной лодыжки – линия перелома продольная; подвывих стопы кнутри.

Аддукционно-эверсионные переломы голеностопного сустава III стадии относятся к трехлодыжечным: перелом латеральной лодыжки ниже уровня межберцового синдесмоза; перелом медиальной лодыжки с линией перелома, имеющей продольное(вертикальное) направление. В этот отломок часто входит значительная части суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнутри и кзади.

Клинические проявления данного повреждения характеризуются  различной степенью выраженности отека мягких тканей и деформации г/стопного сустава.

При абдукционно-эвесионном(пронационном ) переломе лодыжек со смещением стопа отклонена от оси голени кнаружи и отмечается вальгусная деформация сустава. смещение стопы. При аддукционно-инверсионном(супинационном) повреждении стопа находится в варусном положении.

При переломах лодыжек с переломом заднего края б/берцовой кости и смещением заднего отломка кверху стопа занимает положение подошвенного сгибания.

Решающее значение при выборе тактики лечения имеет рентгенологическое исследование. Показанием для консервативного лечения являются переломы одной или обеих лодыжек, реже в сочетании с переломом заднего края берцовой кости, без наличия их смещения.

После анестезии мест переломов, а в случаях наличия гемартоза и пункции г/стопного сустава производится наложение внешней иммобилизации в виде гипсовой повязки типа «сапожок» или глубокой задней лонгетной повязки до в/з голени на срок от 4 до 10 недель.

Наличие клинических и ренгенологических признаков консолидации служит показанием для проведение куса реабилитационного лечения: занятия ЛФК сначала на восстановление амплитуды движений и опорной функции конечности, а затем на укрепление мышц голени и стопы; физиотерапевтическое лечение( магнитотерапия, ультразвук, электрофорез с йодистым калием, парафиновые аппликации). В целях восстановления нервно-мышечного аппарата конечности показаны электромиостимуляция трехглавой мышцы голени и массаж.

Показаниями для оперативного лечения переломы лодыжек со смещением отломков, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывихи таранной кости. При изолированном переломе дистального отдела м/берцовой кости  из латерального доступа производится открытая репозиция ее отломков и накостный остеоситез пластиной.

Предпочтительным является остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью(типа LCP ). Переломы медиальной лодыжки служат показанием для их открытой репозиции и остеосинтеза 1-2 спонзиозными винтами. Подобный вид фиксации обоснован и при переломах заднего или переднего края б/берцовой кости.

При полных  разрывах дистального межберцового синдемоза производится восстановление тибиофибуллярного сочленения также с использованиемспонгиозного винта. Точная адаптация отломков и стабильный остеосинтез позволяют существенно сократить сроки внешней иммобилизации поврежденной конечности.

Как правило, внешняя иммобилизация конечности продолжается от 3 до 6 недель.

Задачами  реабилитации  после оперативного  вмешательства являются  восстановления подвижности г/стопного сустава и опорной функции конечности. Движения в г/стопном суставе восстанавливаются через 2,5-3 месяца, после чего спортсменам разрешается переход к этапу спортивных тренировок.

Серьезным осложнением повреждений голеностопного сустава является деформирующий артроз. Причинами его развития являются биомеханические нарушения в следствие наличия  не полностью устраненных смещений костных отломков, подвывихов стопы , расхождения костей в дистальном межберцовом сочленении.

Лечебная тактика при деформирующем артрозе зависит от стадии заболевания. На ранних этапах его развития применяются различные виды физиотерапевтического лечения, НПВС, препараты хондроитин глюкозамина; в/суставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты. В случаях развития хондромаляции суставных поверхностей II-III ст.

является обоснованным проведение артроскопической санации голеностопного сустава , различных видов хондропластики, в том числе с использованием холодноплазменной абляции. Наличие выраженного болевого синдрома, нарушение функции конечности,  существенное ограничение амплитуды движений, хондромаляция III ст.

является показанием для выполнения артродезирования голеностопного сустава, а в ряде случаев – эндопротезирования.

Лечение плантарного фасциита у спортсменов

Патологическое состояние, называемое пяточной шпорой или плантарым фасциитом, является одним из наиболее распространенных заболеваний стопы, наблюдаемым при занятиях спортом.

Существующие в настоящее время способы консервативного лечения( медикаментозная нестероидная противовоспалительная терапия, локальные инъекции кортикостероидов, различные виды физиотерапевтического лечения, лазеротерапия и т.д.), к сожалению, далеко не всегда позволяют достичь стойкого позитивного эффекта.

Особенно это актуально для спортсменов, часто подверженных развитию указанного вида патологии, что оказывает крайне негативное влияние на уровень их функционального состояния.

Важным этапом в решении этой проблемы стало внедрение метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии(ЭУВТ). В России этот метод стал применяться в клинике спортивной и балетной травмы ГУН ЦИТО  с 1997 года.

За этот период пролечено 204 с плантарным фасциитом. ЭУВТ проводилась с помощью прибора  EPOS фирмы Dornier Med. Tech. (Германия). Курс лечения включал в себя от 3 до 5 сеансов.

В 72% случаях наблюдалось полное купирование болевого синдрома.

Однако в связи с тем, что число неудовлетворительных  исходов сохранялось весьма существенным с 2009  года для лечения плантарного фасциита стал применяться метод эндоскопической радиочастотной микротенотомии подошвенного апоневроза..

Метод заключается в выполнении фасциотомии подошвенного апоневроза в месте его прикрепления к пяточной кости с использованием стандарнтного артроскопического инструментария, кобляционной систем «Quantum» с электродами TOPAZ.

  Во всех случаях получены положительные результаты(полное купирование болевого синдрома), подтвержденное при динамическом клиническом и ультразвуковом обследовании.

Экстакорпоральная ударно-волновая терапия и эндоскопическая плантарная радиочастотная микрофасциотомия являются малотравматичными, щадящими и легко переносимыми методами лечения плантарного фасциита.  Применение этих методов следует признать высокоэффективным и перспективным.

Источник: https://sport-travma.ru/articles/povrezhdeniya_golenostopnogo_sustava

Оперативное лечение переломов лодыжек

Показанием для оперативного лечения переломов лодыжек является

Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации голеностопного сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голени в течение 4-6 нед.

При переломах дистального эпифиза большеберцовой кости со смещением производится репозиция щадящими приемами.

Чтобы не вызвать дополнительного повреждения эпифизарного хряща, вправление лучше производить под общим обезболиванием.

Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой повязке придают соответствующее положение стопе: при повреждении внутренней части – легкое вальгусное, при повреждении наружной – варусное.

Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения ортопедического ботинка, разгружающего поврежденный отдел эпифиза.

После снятия гипсовой повязки лечение такое же, как и при переломах лодыжек с вывихом стопы.

Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней Лодыжки, большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п. Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов лодыжек с. самого начала показано оперативное лечение.

Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об этом будет сказано при разборе соответствующих видов переломов.

Само собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе.

Операцию лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома противопоказанием к операции не служат.

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом.

Обычно при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных консервативно.

После снятия гипсовой повязки, так же как и после консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со шнурками на низком каблуке и с супинатором.

Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки

Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на попытки вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости остался диастаз; когда рентгенограмма в боковой проекции показывает, что внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не соприкасается на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к ней под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки. Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава, фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном суставе. Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения таких переломов внутренней лодыжки.

Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и ниже верхушки лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от подлежащих мягких тканей и раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся к лодыжке, следует щадить. В ране видна линия перелома.

Отломавшаяся внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно смещена книзу или повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после удаления сгустков крови видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок.

После удаления мелких костных осколков обнажаются плоскость перелома большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки. Сопоставить их удается легко и точно.

При изолированном переломе внутренней лодыжки часто достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой кости с помощью циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.

Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно удержать, а также при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с большеберцовой костью с помощью двухлопастного небольшого гвоздя или винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через

верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4 см, ширина лопастей

1,5-2,5 мм.

Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе внутренней лодыжки без смещения. Гвоздь удаляют под местным обезболиванием через 2-3 мес после операции.

Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя тонкими спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным штифтом. В последнем случае через внутреннюю лодыжку предварительно просверливают канал.

Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава

Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости.

Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.

В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями.

Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е.

внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком.

Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение.

Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости.

Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри.

Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки.

Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость.

На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис.

200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени,

рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.

В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты.

При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 нед.

Срок ношения гипсовой повязки зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после операции.

Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.

Остеосинтез при переломе наружной лодыжки

Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и отклонением наружной лодыжки.

Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы кнаружи и кзади (а). Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).

Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих стопы кзади.

Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза. Внутрикостный остеосинтез.

Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для сближения обеих костей в межберцовом соединении.

После устранения смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение.

При переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис. 203).

После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой на ногу через 4-6 нед после операции. Гвоздь удаляют через 4 мес.

Источник: https://studfile.net/preview/1213689/page:103/

Переломы лодыжек

Показанием для оперативного лечения переломов лодыжек является

Европейская Клиника Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO) проводит диагностику и лечение травм и повреждений опорно-двигательного аппарата, в том числе переломов лодыжек – одного из распространенных внутрисуставных переломов, возникающего при чрезмерной супинации (поворот стопы подошвой внутрь), пронации (опущение свода стопы), аддукции (приведение по направлению к центральной оси тела) или абдукции (отведение от центральной оси тела).

Классификация переломов

Наиболее широко применяется классификация АО (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen с немецкого – Ассоциация Остеосинтеза), согласно которой различают следующие виды переломов лодыжек:

Повреждения в области ниже синдесмоза:

  • изолированное повреждение;

  • с переломом медиальной лодыжки;

  • с переломом заднемедиального края.

Повреждения малоберцовой кости на уровне синдесмоза:

  • изолированный перелом;

  • с медиальными повреждениями;

  • с медиальными повреждениями и переломом заднелатерального края.

Повреждения в области выше синдесмоза:

  • диафизарный простой перелом малоберцовой кости;

  • диафизарный многооскольчатый перелом малоберцовой кости;

  • проксимальный перелом малоберцовой кости.

Также различают открытый и закрытый переломы лодыжек.

Диагностика перелома лодыжки

Предварительный диагноз можно поставить на основании симптомов переломов лодыжек, к которым относятся боль, деформация стопы в области голеностопного сустава и изменение цвета кожи.

Для подтверждения диагноза необходимо пройти клиническое обследование, включающее пальпацию проксимального большеберцово-малоберцового сочленения, а также костей голени по всей длине, связочного аппарата голеностопного сустава.

С целью определения вида перелома и степени повреждения связок необходимо пройти рентгеновское исследование, которое выполняется в боковой и передне-задней проекциях. Отметим, что рентгеновские снимки всей голени позволяют выявить перелом в проксимальном отделе голени или вывихи в проксимальном большеберцово-малоберцовом суставе.

В случае наличия изолированного перелома внутренней лодыжки, изолированного перелома заднего края большеберцовой кости или разрыва синдесмоза возможно повреждение межкостной мембраны, а также перелом верхней трети малоберцовой кости.

Для оценки состояния мягких тканей проводится сонография и артрография.

Консервативное лечение переломов лодыжек

Целью консервативного лечения является точное анатомическое восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава, а также надежная их фиксация и заживление поврежденных связок.

Консервативное лечение показано при переломах лодыжек без смещения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей, когда операция противопоказана.

Консервативное лечение переломов лодыжек со смещением возможно в том случае, если общее состояние или локальные изменения не позволяют выполнить оперативное лечение.

Одномоментная закрытая репозиция перелома лодыжек применяется наиболее часто. При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков.

Передне-задняя и боковая проекции рентгенограммы дают наиболее точное представление о положении отломков и стопы, в соответствии с которыми и производится вправление перелома. Вправление происходит под местным обезболиванием.

В более тяжелых случаях применяется внутрикостное обезболивание и/или интубационный наркоз с релаксантами.

После вправления перелома и наложения гипсовой повязки обязательно делаются контрольные рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях.

Иммобилизация перелома лодыжки без смещения длится около 6-8 недель, а полное восстановление после перелома лодыжки – около 2-3 месяцев.

Оперативное лечение переломов лодыжек

Хирургическое лечение показано при открытых переломах, переломах лодыжек со смещением и переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей. Целью оперативного лечения является анатомически точное восстановление костей, восстановление связочно-капсульного аппарата и синдесмоза, а также стабильный остеосинтез, дающий возможность функционального лечения.

Наиболее благоприятным временем для остеосинтеза являются первые 6-8 часов после травмы до – образования большого отека. В противном случае, операция будет производиться после спадания отека – на 4-6 день после перелома. До операции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.

Лечение открытых переломов лодыжек осуществляется в соответствии с общими правилами лечения открытых переломов. Внутренний остеосинтез проводится после заживления ран мягких тканей.

Источник: https://www.emcmos.ru/disease/perelomy-lodyzhek

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий