Перелом суставного отростка нижней челюсти у детей

Способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением и вывихом головки под основание черепа у детей с использованием эндоскопической техники

Перелом суставного отростка нижней челюсти у детей

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и предназначено для лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки под основание черепа у детей.

Известен способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у взрослых пациентов под видеоэндоскопическим контролем, который заключается в выполнении остеосинтеза через внутриротовой доступ.

Скелетирование, репозиция и фиксация отломков осуществляется под контролем ригидного эндоскопа 4 мм под углом 0 или 30 градусов. Остеосинтез осуществляют с помощью минипластин, минискобок из никелида титана или спицей Киршнера (Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г.

Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии, 2005 г.). Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков:

фиксация одной спицей недостаточно обеспечивает стабильность костных отломков;

выполнить остеосинтез спицей Киршнера, минискобой из никелида титана у детей не представляется возможным из-за малых размеров костных отломков;

невозможно выполнить репозицию и фиксацию мыщелкового отростка при вывихе головки и смещении ее под основание черепа.

Известен способ остеосинтеза переломов мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем, который заключается в выполнении остеосинтеза через внутриротовой доступ.

В область угла нижней челюсти вводят спицы, свободные концы которых изгибают и фиксируют самотвердеющей пластмассой в виде моноблока, оттягивают всю ветвь челюсти вниз под контролем эндоскопа и производят репозицию посредством смещения моноблока.

Вводят спицы Киршнера в мыщелковый отросток, спицы для репозиции удаляют, а свободные концы спиц и моноблок фиксируют в единый моноблок из самотвердеющей пластмассы (Бобылев Н.Г., Сысолятин С.П., с соавт. A61B 17/00, 2007).

Описанный метод остеосинтеза переломов мыщелкового отростка нижней челюсти имеет ряд существенных недостатков:

метод невозможно применить у детей, так как при проведении спицы Киршнера в мыщелковый отросток происходит расщепление последнего на отдельные костные фрагменты;

затруднен уход за спицами: ежедневная смена асептических повязок на все время репозиции костных отломков;

необычный внешний вид пациента (торчащие наружу спицы, фиксированные между собой моноблоком из быстротвердеющей пластмассы) ухудшает его психоэмоциональное состояние;

наружная конструкция не даст возможности спать больному в положении на боку;

гиперактивность детей (именно они чаще подвержены переломам) может приводить к травматизации наружной фиксирующей конструкции, что является причиной повторных смещений костных отломков;

воспалительные процессы в области спиц отрицательно сказываются на формировании костного регенерата и фиксации отломков в правильном анатомическом положении;

спицы, проведенные через околоушно-жевательную область, могут привести к формированию слюнных свищей;

от спиц остаются на коже дополнительные рубцы.

Известен метод внутриротового остеосинтеза под видеоэндоскопическим контролем при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку (Бобылев Н.Г., Бобылев А.Г., с соавт., A61B 17/24, 2007).

Метод включает внутриротовой доступ и эндоскопический контроль репозиции и остеосинтеза.

Проводят остеотомию венечного отростка у его основания, фиксируют последний лигатурой за сухожилие височной мышцы, отводят венечный отросток кверху в височную ямку, проводят инструментальное вправление головки мыщелкового отростка и фиксируют отломки спицами Киршнера с применением моноблока из быстротвердеющей пластмассы.

Описанный метод имеет существенные недостатки:

метод невозможно применить у детей в независимости от возраста из-за использования спиц Киршнера, при проведении которых через костные фрагменты происходит расщепление последних на отдельные костные фрагменты;

очень громоздкая наружная фиксирующая конструкция;

серьезная дополнительная травма, так как необходимо проводить остеотомию венечного отростка и дополнительные спицы для его фиксации;

вышеописанные осложнения, присущие спицевому методу фиксации костных отломков.

Техническим результатом заявленного способа является применение у детей независимо от возраста; возможность осуществить остеосинтез смещенного мыщелкового отростка под основание черепа микропластинами; отсутствие послеоперационных рубцов на коже; нет необходимости в повторной операции по удалению металлоконструкций; операция менее травматична по сравнению с имеющимися методами; отсутствуют отрицательные моменты, присущие спицевому методу фиксации костных отломков.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Делают разрез слизистой в проекции переднего края ветви нижней челюсти с переходом на переходную складку длиной 4-5 см. Послойно скелетируют ветвь нижней челюсти с внутренней и наружной стороны.

Скелетируют передний край венечного отростка нижней челюсти. Венечный отросток аккуратно захватывают зажимом Бильрота, с помощью которого оперирующий хирург манипулирует нижней челюстью. Осуществляют гемостаз. В рану вводят ригидный эндоскоп, удобнее использовать эндоскоп с параметрами: 30° и 0°, d – 4 мм.

Все дальнейшие манипуляции проводят под контролем эндоскопа(ов). Осуществляют обзор линии перелома и определяют характер повреждения суставной ямки. Из-под основания черепа аккуратно выделяют из мягких тканей смещенный мыщелковый отросток. Как правило, отломок свободно лежит в мягких тканях. Последний удаляют из раны.

Фиксацию микропластины к мыщелковому отростку проводят вне раны, используя не менее двух винтов. Затем отросток вместе с укрепленной к нему микропластиной вводят в рану таким образом, чтобы головка попала точно в суставную ямку, и фиксируют к ветви двумя винтами в правильном анатомическом положении.

При этом предварительно делают разрез кожи длиной 5 мм по кожной складке в околоушно-жевательной области в проекции перелома. Через этот разрез в рану вводят троакар. Троакар используют для формирования отверстий в ветви нижней челюсти с помощью сверла под винты и вкручивания винтов под углом 90° к костной поверхности.

Важно, чтобы фрагменты были точно сопоставлены не только с наружной стороны ветви, но и с внутренней. Точность сопоставления проверяют с помощью эндоскопа. Рана обрабатывается антисептиком и послойно ушивается. Накладывается один узловой шов на рану в околоушно-жевательной области.

Аналогичную операцию проводят с другой стороны, если у пациента диагностирован двусторонний перлом мыщелковых отростков со смещением. Операцию завершают межчелюстным шинированием, с использованием альвеолярных винтов и резиновых тяг.

Альвеолярные винты и резиновые тяги удаляют на 10-14 день после операции. Швы в полости рта снимают на 14 сутки, а в околоушно-жевательной области – на 7 сутки после операции.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

применение у детей независимо от возраста;

возможность осуществить остеосинтез смещенного мыщелкового отростка под основание черепа микро- или минипластинами;

отсутствие послеоперационных рубцов на коже;

нет необходимости в повторной операции по удалению металлоконструкций;

операция менее травматична по сравнению с имеющимися методами;

отсутствуют отрицательные моменты, присущие спицевому методу фиксации костных отломков.

Клинический пример 1.

Источник: https://findpatent.ru/patent/245/2455952.html

Переломы нижней челюсти — Детская челюстно-лицевая хирургия

Перелом суставного отростка нижней челюсти у детей

Переломы нижней челюсти у детей встречаются достаточно часто. Причем большинство из них — это переломы мыщелкового (суставного) отростка — одного или обоих.

Предъявляемые жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти зависят от возраста, локализации перелома, наличия с черепно-мозговой травмы, наличия смещения отломков.

Типичные жалобы — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, ограничение открывания рта из-за болезненности, трудности с приемом пищи, боль при смыкании зубов.

Клиническая картина

Переломы нижней челюсти без смещения встречаются в 36% случаев. Открывание рта обычно умеренно ограничено болезненностью, нарушения прикуса нет.

При переломах по типу «зеленой ветки» надкостница удерживает фрагменты челюсти как в футляре. Такие переломы чаще возникают у детей младшего возраста в результате несильного удара.

Также при переломе могут быть различные по степени тяжести травмы зубов и мягких тканей.

Переломы челюсти со смещением возникают при сильном ударе и сопровождаются смещением отломков. Также может отмечаться: наличие гематомы; раны мягких тканей; болезненность при движениях нижней челюсти; кровотечение из под краев десен; отсутствие одного или нескольких зубов; нарушение прикуса, которое зависит от места перелома.

Один из наиболее частых видов переломов нижней челюсти у детей — односторонний перелом мыщелкового отростка, который, как правило, сочетается с переломом самой нижней челюсти с другой стороны (именно этот перелом является первичным, а перелом мыщелкового отростка является «отраженным» — вторичным). Возникает такой перелом чаще при направлении удара косо в подбородок или немного в стороне от него.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области;

асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение средней линии нижней челюсти в больную сторону с нарушением прикуса (перекрестный прикус).

Также один из частых видов переломов нижней челюсти у детей — двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает при прямом направлении удара в подбородок.

Типичная клиническая картина:

ограничение открывания рта;

наличие болезненного отека тканей околоушно-жевательной области с двух сторон;

болезненность на стороне перелома при надавливании на подбородок;

смещение нижней челюсти кзади с нарушением прикуса (открытый или дистальный прикус).

Часто у детей до 7 лет смещение отломков клинически малозначимо. У детей же старшего возраста смещение отломков при переломе более выражено.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и рентгеновских снимков.

Диагностика перелома нижней челюсти часто сопровождается определенными трудностями:

дети не всегда могут точно описать и охарактеризовать свои ощущения;

быстрое нарастание отека мягких тканей не позволяет четко пропальпировать («прощупать») место травмы;

беспокойное или негативное поведение ребенка может сильно затруднять осмотр и выполнение качественных рентгеновских снимков.

В сложных случаях для постановки окончательного диагноза при отсутствии четких и явных клинических и рентгенологических признаков перелома и при невозможности исключить его полностью на основании этих данных применяется компьютерная томография.

Лечение

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста, места перелома, наличия смещения отломков, сопутствующих травм тканей челюстно-лицевой области и т. д.

Основной принцип лечения переломов — это репозиция (при смещении) и иммобилизация отломков.

Иммобилизация может быть выполнена оперативным или консервативным путем, что, как уже было сказано выше, зависит от возраста, объема и характера травмы.

При небольших смещениях, отсутствии функциональных нарушений (нарушения прикуса и открывания рта) проводится консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации фрагментов различными внутриротовыми устройствами и приспособлениями:

1) межчелюстное шинирование:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на металлических шинах с зацепными петлями;

шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

проволочными лигатурами на альвеолярных винтах;

резиновыми тягами на альвеолярных винтах;

2) шинирование нижней челюсти:

проволочными назубными лигатурами;

проволочными лигатурами на гладкой шине-скобе;

или шиной-каппой из быстротвердеющей пластмассы;

3) применение различных трейнеров (накусочная шина-каппа из силикона), придающих нижней челюсти правильное положение и разгружающей мыщелковые отростки.

При выраженных смещениях отломков показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Такое лечение заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтезе, т. е. — в обнажении кости в области перелома через разрез на коже или на слизистой в полости рта, сопоставлении и сближении отломков и фиксации их лигатурной проволокой или металлическими пластинами на шурупах.

Показанием для оперативного лечения является выраженное смещение отломков, которое приводит к нарушению прикуса и движениям нижней челюсти, а также переломовывих мыщелкового отростка, даже если прикус не нарушен. Однако тем не менее сохраняются элементы индивидуального подхода к лечению в каждом случае.

Особое внимание необходимо уделять гигиене полости рта в послеоперационном периоде!

При отсутствии лечения при переломе нижней челюсти могут возникать и развиваться воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты); отставание в росте и деформация челюсти; нарушения прикуса; артроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; контрактуры жевательных мышц.

Источник: http://cmfsurgery.ru/fracture/fracture-lower-jaw

Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Перелом суставного отростка нижней челюсти у детей

Лечение и реабилитация пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти (ПМОНЧ) общепризнанно является одной из наиболее актуальных и сложных проблем челюстно-лицевой травматологии.

В течение последних десятилетий не уменьшается абсолютное и относительное число ПМОНЧ, а наряду с ростом количества тяжелых челюстно-лицевых травм увеличивается и количество наиболее сложных ПМОНЧ, сопровождающихся в той или иной степени повреждением элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1,4-9].

Для клинической практики предложены немногочисленные классификации ПМОНЧ, учитывающие анатомический уровень (основание, шейка, головка мыщелкового отростка), а также наличие и степень смещения отломков, и, кроме того, развитие вывиха в височно-нижнечелюстном суставе (перелом с вывихом).

Очевидно, что подобный подход не может отразить многообразие форм ПМОНЧ, а тем более служить основанием для разработки алгоритма, а в перспективе – протоколов лечения различных видов ПМОНЧ. Указанные недостатки в определенной мере удалось преодолеть А.В.

Васильеву в анатомо-функциональной классификации ПМОНЧ [1-3].

Предложенная А.В.

Васильевым классификация позволяет, как указывает автор, «дать оценку каждому виду перелома не только с точки зрения анатомического расположения его по «высоте», но и с позиции оценки возникших или возможных в будущем анатомических и функциональных осложнений в связи с особенностями и направлением смещения отломков». На основе данной классификации автором разработан и используется в клинической работе алгоритм лечения больных с ПМОНЧ. Однако, с нашей точки зрения, данная классификация не полностью отражает все аспекты клинических проявлений ПМОНЧ.

Цель: на основании литературных данных и собственного опыта предложить клиническую классификацию ПМОНЧ.

Материал и методы

Нами проведен подробный анализ 412 историй болезни пострадавших с ПМОНЧ, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького на базе ЦГКБ №1 г.Донецка в течение 1990-2007 гг.

Особое внимание уделялось следующим аспектам: анатомическая локализация перелома, направление и степень смещения костных фрагментов, метод иммобилизации отломков, сроки лечения и реабилитации, анатомические и функциональные результаты исследований в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Проанализировано более 450 рентгенограмм, выполненных в разных проекция и на разных стадиях лечения пострадавших с ПМОНЧ, а также данные 23 спиральных компьютерных томограмм с возможностями 3D реконструкции.

Результаты и обсуждение

Проведенный нами анализ позволил выработать новые подходы и классификации ПМОНЧ с перспективой разработки алгоритма их лечения с учетом мнения ведущих специалистов по данной проблеме.

Нам представляется необходимым учитывать в классификации ПМОНЧ кроме признаков, указанных А.В.

Васильевым [3], направление смещения отломков и наличие контакта между поверхностями излома фрагментов мыщелкового отростка.

Таким образом, практически все многообразие форм переломов мыщелкового отростка нижней челюсти можно описать по следующему принципу.

Следует выделить одно- и двухсторонние ПМОНЧ, изолированные, либо в сочетании с переломами других отделов нижней челюсти.

Непосредственно ПМОНЧ классифицируются нами на основе анатомической локализации с учетом описанных выше признаков (см.рис.).

  1. Уровень – основание МОНЧ
    1. без смещения отломков
    2. со смещением отломков
      1. с ротацией малого отломка вокруг оси МОНЧ
      2. кнаружи
        1. с сохранением контакта между поверхностями излома
        2. без сохранения контакта, с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ
      3. кнутри
        1. с сохранением контакта между поверхностями излома
        2. без сохранения контакта с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ
    3. с вывихом в ВНЧС
  2. Уровень – шейка МОНЧ (с возможным повреждением элементов ВНЧС)
    1. без смещения отломков
    2. со смещением
    3. с вывихом в ВНЧС
      1. кнаружи
      2. кнутри
      3. кпереди
      4. кзади
  3. Уровень – головка МОНЧ (с повреждением элементов ВНЧС)
    1. крупнооскольчатый
    2. мелкооскольчатый
  4. С повреждением элементов суставной ямки и внедрением головки МОНЧ в среднюю черепную ямку.

Выводы

Таким образом, предложенный нами вариант классификации ПМОНЧ на основе клинико-анатомических особенностей переломов является перспективным для разработки алгоритма лечения данной категории пострадавших.

После обсуждения специалистами и возможных уточнений и дополнений классификация и алгоритм на ее основе будут способствовать выработке прототипов консервативно-ортопедического и оперативного лечения конкретных форм ПМОНЧ.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/20284

Лечение переломов челюстей

Перелом суставного отростка нижней челюсти у детей

Перелом челюсти это повреждение челюсти при котором нарушается её целостность. Чаще всего перелом может быть получен в результате бытовой или спортивной травмы.

Казалось бы, любой перелом одинаково неприятен. Особенно если его последствия оказываются у всех на виду и деформируют лицо. Но все же перелом челюсти опаснее прочих травм, потому что кроме проблем в области эстетики тянет за собой еще несколько терапевтических и психологических.

Не спутать перелом с ушибом позволят очевидные признаки. И это не только и не столько кривая челюсть.

Во-первых, к симптомам перелома относится внушительный отек, который искажает симметрию лица. При переломе он гораздо горячее наощупь, чем кожа вокруг.

Во-вторых, заметный в мягких тканях сгусток крови (при закрытом переломе) или кровь во рту (при открытом).

В-третьих, конечно, болевые ощущения, которые усиливаются при разговоре, изменение прикуса и повышение чувствительности зубов.

Приметы довольно редкого перелома верхней челюсти еще показательнее: это онемение и гематомы под глазами, носовое кровотечение и нарущение обоняния. При этом виде фрактур часть верхней челюсти оторвана от основания черепа, а линия разлома пересекает глазницу и переносицу.

Главное в подобной ситуации – как можно более оперативно начать лечение, чтобы не рисковать осложнениями, среди которых могут возникнуть остеомиелит или околочелюстная флегмона – иными словами, воспаление кости или окружающих тканей.

Самый распространенный перелом – это перелом нижней челюсти. Гораздо реже встречается перелом верхней челюсти.

Кроме того выделяют полный и неполный переломы, закрытый и открытый. Полным считается тот, при котором произошло смещение отломков, открытым – когда кость задела мягкие ткани лица или слизистые оболочки.

Но даже полный и открытый переломы не сравнятся по опасности с оскольчатым, требующим немедленного хирургического вмешательства. К счастью, такая травма встречается редко: чтобы ее получить, нужно приложение невероятной силы – гораздо более мощной, чем кулак оппонента, волейбольный мяч, вес собственного тела при неудачном падении или столкновение с подушкой безопасности.

Существуют типичные места переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где челюстная кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:

  • углы нижней челюсти (в области зубов мудрости);
  • в проекции ментального отверстия (в области за клыками);
  • середина (центр) тела нижней челюсти;
  • суставной отросток (в области височно-нижнечелюстного сустава).

Задайте нам вопрос

Суть операции заключается в сопоставлении отломков и их закреплении. Фиксация обеспечивается титановыми пластинами – это называется остеосинтез. При неосложнённых переломах и своевременном лечении целостность кости и функция нижней челюсти восстанавливаются в течение 3 – 4 недель.

Сочинения по консервативному лечению переломов челюстей, увы, искать нужно в разделе сказок. Исправление переломов – тот случай, когда советы терапевта, лекарства, домашние средства и народная медицина совершенно бессильны.

Вернуть кости в прежнее положение и заново их зафиксировать под силу только челюстно-лицевому хирургу.

Костно-пластические операции в современной стоматологии проходят довольно быстро и всегда эффективно, поэтому бояться врачебного вмешательства точно не стоит.

При переломах нижней челюсти, которыми занимаются доктора Бостонского Института Эстетической Медицины, смещение отломков может произойти в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверзальном.

Соответственно их «разлету» хирург и определяет тактику лечения и аппарат для вправления.

Во время лечения переломов челюстей со смещением в трансверзальном направлении врач сопоставляет и закрепляет отломки титановыми пластинами. Та же процедура остеосинтеза предстоит и при лечении переломов челюстей со смещением в вертикальном направлении.

Лечение переломов челюстей в режиме 3D

– при этом проводится 3D-сканирование участка предполагаемого перелома, проясняется степень его тяжести, количество и смещение отломков. Это позволяет максимально точно определить тактику и эффективность лечения.

Челюстно-лицевой хирург Давид Назарян

Пациентка с диагнозом: перелом мыщелкового отростка нижней челюсти слева, со смещением.

Выполнен остеосинтез нижней челюсти титановыми минипластинами (на фото), после чего наложен внутрикожный шов.

Компьютерная томография до операции со смещенным отломком мыщелкового отростка нижней челюсти (1).  Компьютерная томография (2) и вид пациентки после операции (3).

Течение переломов может осложняться как воспалением и разрушением кости челюсти (остеомиелит) и может переходить в гнойное воспаление окружающих тканей (околочелюстная флегмона). Переломы ветви, суставного или височного отростков нижней челюсти могут повлечь за собой стойкие функциональные нарушения.

Записаться на консультацию Стационар БИЭМ

Источник: https://www.bostoninst-clinic.ru/chelyustno-licevaya-hirurgiya/lechenie-perelom-chelyusti

Перелом нижней челюсти. Клинические рекомендации

Перелом суставного отростка нижней челюсти у детей

  • Временная иммобилизация
  • Гигиена полости рта
  • Иммобилизация отломков
  • Интраоральный доступ
  • Компьютерная томография
  • Костные фрагменты
  • Лечебная физкультура
  • Линия перелома
  • Металлическая спица
  • Накостные пластины
  • Нарушение прикуса
  • Ортопантомография
  • Остеосинтез
  • Полноценное питание
  • Постоянная иммобилизация
  • Рентгенография
  • Репозиция отломков
  • Смещение отломков
  • Сотрясение головного мозга
  • Стабильная фиксация отломков
  • Травматический остеомиелит
  • Физиотерапия
  • Шинирование
  • Шов кости
  • Щель перелома
  • АД – артериальное давление
  • ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
  • ДИА – диакротический индекс
  • ДИК – дикротический индекс
  • ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
  • ОАК – общий анализ крови
  • ОАМ – общий анализ мочи
  • ОПТГ – ортопантомограмма
  • РВГ – реовазонейрография
  • РИ – реологический индекс
  • ЧЛО – челюстно-лицевая область
  • ЧМТ – черепно-мозговая травма
  • ЭНМГ – электронейромиография
  • ЭОД – электроодонтодиагностика

Амнезия антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, переживаниях, фактах, происходящих на период, следующий за острым этапом болезни, нередко на фоне остающихся с острого этапа нарушений сознания.

Амнезия конградная – полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (периода нарушенного сознания).

Амнезия ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, событий, предшествовавших острому периоду болезни, травме.

Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка.

Гигиена полости рта – комплекс мероприятий, направленный на снижение количества зубных отложений.

Дивергенция глазных яблок – расхождение зрительных осей правого и левого глаза.

Линия перелома – плоскостное изображение плоскости перелома на рентгенограмме.

Остеосинтез – соединение отломков костей.

Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.

Остеосинтез закрытый – остеосинтез без рассечения мягких тканей в области перелома.

Остеосинтез открытый – остеосинтез со вскрытием мягких тканей в области перелома.

Остеосинтез очаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент пересекает щель перелома.

Остеосинтез внеочаговый – остеосинтез, при котором фиксирующий элемент расположен вне щели перелома.

Пункция люмбальная – пункция подпаутинного пространства спинного мозга на уровне II-IV поясничных позвонков с целью получения ликвора.

Репозиция отломков – процедура, целью которой является сопоставление отломков кости.

Симптом нагрузки положительный – появление резкой боли в области перелома за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти.

1.1 Определение

Перелом нижней челюсти – повреждение нижней челюсти с нарушением ее целостности.

1.2 Этиология и патогенез

В мирное время причинами переломов нижней челюсти чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении и т.д. Сравнительно редко встречаются огнестрельные переломы. В настоящее время возросла частота транспортных и бытовых травм [56, 77, 92].

1.Перелом нижней челюсти обычно возникает в результате воздействия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим [78].

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Нижняя челюсть имеет форму дуги. В области углов, подбородочного отверстия и клыка, в области основания и шейки мыщелкового отростка, т.е. в наиболее тонких или изогнутых местах, челюсть испытывает наибольшее напряжение и ломается вследствие перегиба. Возможны несколько вариантов перелома нижней челюсти вследствие перегиба.

  • Сила, приложенная к подбородку на широкой площади спереди назад, вызовет наибольшее напряжение в области мыщелковых отростков. При этом возможен непрямой перелом в области шейки с одно или двух сторон, но не у основания, в связи с тем, что в передне-заднем направлении шейка мыщелкового отростка в три раза тоньше, чем его основание.
  • Сила, приложенная на узком участке бокового отдела тела челюсти приведет к перелому в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти, подбородочного отверстия, в области клыка.
  • При воздействии силы на узком участке ветви челюсти во фронтальной плоскости (сбоку) возможен перелом основания мыщелкового отростка.
  • Сила, приложенная к широкой площади бокового отдела тела челюсти, вызовет непрямой перелом в области основания мыщелкового отростка и угла на противоположной стороне.
  • Если сила приложена на широкую площадь боковых отделов тела челюсти симметрично с обеих сторон, возникает непрямой перелом в подбородочном отделе.
  • При несимметричном приложении силы на широкой площади в боковых отделах тела нижней челюсти с обеих сторон, возникнет непрямой перелом в боковом отделе подбородочной области с одной стороны и основания мыщелкового отростка – с другой.
  • Если сила воздействует на широкую площадь бокового отдела тела челюсти с одной стороны и в области угла – с другой, произойдет прямой перелом в области угла и непрямой – в боковом участке подбородочного отдела.

Механизм сдвига реализуется, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, и он сдвигается относительно имеющего опору участка кости.

Так происходит продольный перелом ветви челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви смещается вверх по отношению к заднему, имеющему опору в суставной впадине.

Механизм сдвига возможен и при переломах тела челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он может, не имея опоры, сместиться вверх относительно участка с зубами.

Механизм сжатия проявляется, если действующая и противодействующая силы направлены друг к другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела  в области угла на широкой площади, ветвь нижней челюсти подвергается сжатию и ломается в поперечном направлении.

Механизм отрыва проявляется, когда удар направлен сверху вниз на области подбородка при плотно сжатых зубах. Происходит рефлекторное сокращение жевательных мышц и височная мышца, прикрепленная к тонкому венечному отростку, отрывает его ответви.

2.Кроме травматического перелома выделяют переломы патологические, возникающие без участия травмирующего фактора в участках с уменьшенной прочностью из-за деструкции кости патологическими процессами (одонтогенная киста, остеобластокластома, хронический остеомиелит с обширной секвестрацией и т.п.) [6, 96].

1.3 Эпидемиология

Переломы нижней челюсти являются наиболее распространенными среди  всех  переломов  костей  лицевого  скелета  [44, 53]. По данным разных авторов [6, 11, 62, 65, 78] удельный вес больных с переломами нижней челюсти составляет от 75 до 95 % среди всех больных челюстно-лицевого профиля.

По материалам различных авторов, соотношение количества травм лица  у мужчин и у женщин характеризуется значительным преобладанием мужского травматизма и составляет 8:1 [15]. Преобладание мужского травматизма над женским отмечают и другие авторы [102, 103, 109].  

По  данным  большинства  авторов,  наибольшее  количество переломов  приходится  на  возраст от 20 до 30 лет. Так, в литературе встречаются  следующие  данные: больные  в  возрасте  20-29  лет  составляют  36,6%,  в возрасте 30-39 лет – 25,9%. Люди  старше 60 лет составляют 2,8%  от количества  пострадавших,  дети  в  возрасте   до   15  лет – 4%  [20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

S02.6 – Перелом нижней челюсти

1.5 Классификация

А. По локализации:

     I. Переломы тела челюсти:

        а) с наличием зуба в щели перелома;

        б) при отсутствии зуба в щели перелома.

     II. Переломы ветви челюсти:

         а) собственно ветви;

         б) венечного отростка;

         в) мыщелкового отростка.

Б. По характеру перелома:

     а) без смещения отломков;

     б) со смещением отломков;

      в) линейные;

      г) оскольчатые.

2.1 Жалобы и анамнез

Пациентов беспокоят отек мягких околочелюстных тканей, боль нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи резко болезненно или невозможно.

Нередкой является жалоба на онемение кожи в области подбородка и нижней губы, кровотечение изо рта [12, 104, 112]. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота, рвота [6, 7, 12].

При сборе анамнеза необходимо выяснить когда, где и при каких обстоятельствах получена травма, нет ли признаков перелома основания черепа, повреждения головного мозга.

2.2 Физикальное обследование

По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность пациента, характер дыхания, пульса, уровень АД, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) оценивают общее состояние пациента. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей [6, 12, 16].

  • При внешнем осмотре рекомендовано определить нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже могут быть ссадины, кровоподтеки, раны [13, 16].  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендовано проведение пальпации в симметричных точках.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/perelom-nizhnej-chelyusti_14165/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий