Перелом шейки лучевой кости локтевого сустава восстановление

Травматолог. Ортопед

Перелом шейки лучевой кости локтевого сустава восстановление

Професійно лікарю-практику
Перелом головки лучевой кости составляет 20% от всех повреждений локтевого сустава и в 50% случаев связан с повреждением других структур локтевого сустава. В 10% случаев сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе.

Механогенез повреждения

Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов. Перелом головки лучевой кости чаще возникает в результате падения на вытянутую верхнюю конечность в позиции пронации предплечья. Осевая нагрузка прилагается на лучеплечевое сочленение, происходит «столкновение» головки лучевой кости с головочкой плечевой кости, с развитием перелома головки лучевой кости (иногда сочетается с переломом головочки плечевой кости). Перелом головки плечевой кости часто сопровождается повреждением медиальной боковой связки и является составной частью повреждения Монтеджа (перелом локтевой кости с её укорочением, и возможностью вывиха/перелома головки лучевой кости в проксимальном радиоульнарном сочленении).Классификация АО/ASIF переломов на уровне проксимального отдела предплечья 21-А внесуставные переломы.21-А1 только локтевой кости. 21-А2 только лучевой кости. 21-А3 обеих костей предплечья.21-В внутрисуставный перелом одной из костей предплечья.21-В1 только локтевой кости. 21-В2 только лучевой кости. 21-В3 одной кости внутрисуставный перелом, другой – внесуставный.21-С сложные внутрисуставные переломы обеих костей предплечья.21-С1 простые. 21-С2 одной из костей предплечья простой, другой – многооскольчатый перелом.21-С3 сложные переломы обеих костей предплечья.

Для переломов головки лучевой кости используется классификация Mason's:
Тип I
: краевой перелом без смещения отломков.
Tип II: краевой прелом со смещением отломков.
Tип III: многооскольчатый перелом, вовлекающий всю головку лучевой кости.
Тип IV: перелом головки лучевой кости, ассоциированный с вывихом предплечья в локтевом суставе (Johnston)

Рисунок 2.74. Классификация Mason'a перелома головки лучевой кости

Диагностика

Физикальное обследование
При переломе головки лучевой кости отмечается болевой синдром, ограничение движений в локтевом суставе (особенно ротационных, в т.ч. и пассивных), гемартроз, деформация области локтевого сустава.

При наличии болевого синдрома в области предплечья и в области лучезапястного сустава необходимо исключить повреждение Essex-Lopresti (Переломовывих головки лучевой кости, в сочетании с повреждением межкостной мембраны и дистального радиоульнарного сочленения). Поэтому необходимо обследовать смежные суставы.

При переломе IV типа и повреждении медиальной боковой связки, определяется вальгусная нестабильность локтевого сустава. Одним из частых проявлений перелома головки лучевой кости является гемартроз.

Рентгенологическое обследование
Рентгенография выполняется в двух стандартных проекциях и косой проекции (Greenspan) (рис. 2.75).

При косой проекции Greenspan предплечье располагается в нейтральном положении, а луч радиографа направлен под углом 45° к головному концу, это проекция позволяет визуализировать лучеплечевое сочленение. При этом головка лучевой кости должна быть напротив головчатого возвышения плечевой кости во всех проекциях.

Очень сложно распознать перелом без смещения.
Компьютерная томография проводится при многооскольчатых переломах со значительным смещением фрагментов, при проведении предоперационного планирования.

Лечение

Задачи лечения:
– устранение ограничения объема ротационных движений, – восстановление ранних движений в локтевом суставе и предплечье, – восстановление стабильности предплечья и локтевого сустава, – профилактика раннего развития артроза локтевого сустава.

Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

Консервативное лечение
Показания к консервативному лечению:
– изолированный перелом головки лучевой кости без смещения фрагментов и механического блока в суставе. Гипсовая иммобилизация. При переломах типа А1.1, А1.2, А1.3, А2.2, А2.

3, В1, В2 без смещения фрагментов и при стабильных переломах производится иммобилизация гипсовой повязкой в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90о в течение двух недель.

Через 24-48 часов после повреждения и при уменьшении болевого синдрома разрешаются ранние пассивные движения в локтевом суставе. Через 3 недели производится смена гипсовой повязки на ортез с шарниром с целью быстрой мобилизации сустава.

Рисунок 2.76. Техника пункции локтевого сустава
Рисунок 2.77. Иммобилизация локтевого сустава гипсовой повязкой

Функциональный метод лечения применяется при переломах типа А1.1, А2.1, А2.2, В2 – при переломах с минимальным смещением или без смещения. Применяется функциональная повязка в среднем положении предплечья.

Рисунок 2.78. Функциональная повязка

Оперативное лечение
Показания к хирургическому лечению:
· открытые переломы, · повреждение сосудисто-нервных структур, · отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения, · сегментарный перелом, · политравма, · повреждение Essex-Lopresti, · переломы со смещением и отсутствием движений в локтевом суставе, · переломы со смещением более 2 мм, без суставного блока,

· наличие перелома головочки плечевой кости, или перелома локтевой кости с повреждением боковой связки, или дистального лучелоктевого сочленения.

Противопоказания:
– Тяжелый соматический статус пациента. – Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к нарушению заживления послеоперационной раны или развитию инфекционных осложнений (такие как диабет, некоторые заболевания сосудистой и нервной систем).

– Низкая функциональная активность пациента.

Выбор импланта
Винты применяются при изолированном переломе головки (тип II по Mason) или простом косом переломе шейки лучевой кости. Обязательным условием при выполнении доступа к лучевой кости является защита боковой латеральной связки. Проводится открытая репозиция перелома с фиксацией одним или двумя маленькими винтами.

Эндопротезирование головки лучевой кости производится при переломе типа IV по Mason. При этом достигается хороший функциональный результат и стабильность локтевого сустава.

Показания для эндопротезирования: · сочетание перелома головки лучевой кости с другими повреждениями предплечья; · нестабильные повреждения с выраженной деформацией локтевого сустава и предплечья; · при переломовывихе с многооскольчтым переломом головки.

Накостный остеосинтез пластиной показан при наличии многооскольчатого перелома головки лучевой кости без деформации и вколоченных переломах. Пластина должна располагаться кзади от боковой связки, при остеосинтезе предплечье должно быть супинированно, иначе пластина будет ограничивать ротационые движения. При репозиции используется проводник и спицы Киршнера.

Используется мостовидная пластина 1,5 или 2 мм. При оскольчатых переломах головки и шейки используется Т-образная пластина (рис. 2.79).

Резекция головки лучевой кости выполняется при тяжелых многооскольчатых переломах типа II и типа III. Уровень резекции должен проходить проксимальнее кольцевидной связки. В 80% случаев достигается хороший функциональный результат. Предпочтительным является латеральный доступ, но при этом есть риск повреждения заднего межкостного нерва.

Аппараты внешней фиксации используются при переломе типа III и типа IV. Если после открытой репозиции перелома головки лучевой кости сохраняется нестабильность в локтевом суставе, обязательно временное использование шарнирного аппарата внешней фиксации. Иногда можно использовать 2 спицы Киршнера, проведенные через лучевую и локтевую кости, которые удаляются через 3 недели, и разрешаются активные движения. При переломе головки или шейки лучевой кости с вывихом в радиоульнарном сочленении, необходимо всегда проводить его восстановление.

Повреждение Essex-Lopresti – оперативное вмешательство направлено на восстановление как локтевого, так и дистального радиоульнарного сочленения, с резекцией головки или её эндопротезированием. Обязательна ранняя функциональная нагрузка.

Тактика лечения по классификации АО. Гипсовые повязки и шины А1.1, А2.1, А1.3, А2.2, А2.3, В1, В2. Функциональное лечение А1.1, А2.1, А2.2, В2. Шарнирные аппараты внешней фиксации используются при переломах В 1, В3.1, В3.3, С1, С3, С2.1, С2.2/3. Временное использование аппаратов внешней фиксации А1.2, А1.3, А2.3, А3.1, А3.2/3, В1, В2, В3.1, В3.2, В3.3, С1, С2.1, С2.2/3, С3.

Эндопротезирование А2.3, А3.2/3, В2, В3.1, В3.3, С2.2/3, С3. Резекция головки лучевой кости В2. Винт и защитная пластина С3, С 2.2/3, В3.3, В2. Фиксация винтами В2, В3.2, С.1, С2.1. Мостовидная пластина при многоосольчатых переломах А2.3, А3.2/3, В3.1. Мостовидная пластина при вколоченных, простых переломах В3.1, В3.3.

Компрессирующая Т-пластина А2.2, А3.1, А3.2/3, В3.1, В3.3.

Доступ
Оперативное вмешательство выполняется под турникетом (жгутом). Используется передний или двойной доступы (рис.2.80).

При переднем доступе разрез начинается от латерального края двухглавой мышцы плеча, проксимальнее на 5 см от сгибательной складки локтевого сустава, проходит косо-поперечно в проекции головки лучевой кости и заканчивается по медиальной поверхности плечелучевой мышцы.

Далее пронируется предплечье и отодвигается кпереди лучевой нерв и его задняя межкостная ветвь. При наличии множественных свободных фрагментов, последние сопоставляются вне раны, а затем фиксируются. Обязательно проверяются движения в локтевом суставе. Послойно восстанавливаются мягкие ткани.

Двойной доступ (рис.2.81, 2.84). Делается поперечный кожный разрез по передней локтевой складке размером 4 см. Выделяется сухожилие двуглавой мышцы плеча у места прикрепления, прошивается и отсекается. Затем тупо формируется туннель между локтевой и лучевой костями в заднем направлении (рис.2.82).

Формируется второй кожный разрез по задней поверхности предплечья.

При установке пластины и винтов используется так называемая безопасная зона – неартикулируемая поверхность головки лучевой кости, которая не ограничивает про-супинационные движения (рис.2.83).

Осложнения
1. Перелом сросшийся с остаточной деформацией.

2. Инфекционные осложнения составляют 3% после открытой репозиции. Поэтому необходимым является дренирование раны, адекватный дебридмент (удаление нежизнеспособных тканей), обильное промывание раны антисептиком, антибиотикопрофилактика. 3. Сосудисто-неврологические нарушения обусловлены огнестрельным повреждением или имеют ятрогенный генез. 4. Контрактура Фолькмана является следствием компартмент-синдрома. 5. Посттравматический радиоульнарный синостоз. Встречается в 3-9%. 6. Частые ноющие приходящие боли. 7. Контрактура локтевого сустава как результат длительной иммобилизации, или при остеохондролизе возникает неослабевающая боль, отёк и воспаление после минимальной травмы. Поэтому после короткой иммобилизации пациенту назначается дозированная разработка всех движений. 8. Хроническая боль в лучезапястном суставе как результат не распознанного повреждения межкостной мембраны, дистального радиоульнарного сочленения или триангулярного комплекса. Распознать эти повреждения очень сложно, особенно при переломе типа III и типа IV, когда проводится резекция головки лучевой кости. 9. Посттравматический остеоартроз встречается при внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей или при наличии свободных внутрисуставных фрагментов. 10. Синдром Зудека является частым следствием хирургических вмешательств.

11. Нераспознанный переломовывих ведёт к нестабильности локтевого сустава, за счёт повреждения связочного аппарата, и повторным и/или застарелым вывихам.

Реабилитация
Как только уменьшается боль в области послеоперационной раны и исчезает отёк области локтевого сустава, разрешаются дозированные движения. В послеоперационном периоде используется съёмная функциональная повязка до 6 недель. Необходимо избегать чрезмерной разработки с усилием до консолидации перелома.

Прогноз

– Частым осложнением при переломе головки лучевой кости является утрата движений в локтевом суставе, особенно разгибания, в 50%; – асептический некроз головки лучевой кости встречается в 10-20% случаев при переломе головки лучевой кости; – при повреждении Монтеджа возможны повторные вывихи головки лучевой кости, при переломах, сросшихся с неустраненным смещением; – поздние неврологические нарушения;

– ишемическая контрактура Фолькмана.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/16/93/1008.html

26. Переломы костей, образующих локтевой сустав

Перелом шейки лучевой кости локтевого сустава восстановление

Переломыкостей, образующих локтевой сустав,наблюдаются часто, относятся к тяжелым,сложным повреждениям. Различают внутри-и околосуставные переломы.

Внутрисуставныепереломы включают: чрезмыщелковые,межмыщелковые Т- и V-образные, изолированныенаружного и внутреннего мыщелков,головки мыщелка плечевой кости,медиального и латерального надмыщелковплечевой кости, венечного и локтевогоотростков локтевой кости, головки ишейки лучевой кости. К околосуставным(внесуставным) переломам относятнадмыщелковые переломы плечевой кости.

Чрезмыщелковыеи межмыщелковые переломы плечевойкости, переломы наружного и внутреннегомыщелков плеча клинически характеризуютсяотеком, кровоизлиянием в областилоктевого сустава, резким ограничениемдвижений и болезненностью при попыткеих осуществить.

Пальпация сустава резкоболезненна, определяются патологическаяподвижность и крепитация костныхотломков. В отличие от вывиха отсутствуетсимптом пружинящего сопротивления. Дляуточнения диагноза проводят рентгенографиюповрежденной конечности.

Первая врачебнаяпомощь заключается в обезболивании итранспортной иммобилизации. В стационарепри переломах без смещения накладываютгипсовую повязку от верхней трети плечадо основания пальцев на срок до 3 нед.

При переломах со смещением отломков,расстройствах иннервации и кровообращения,наличии свободных костных фрагментовв полости сустава проводят операцию —открытую репозицию отломков свосстановлением конгруэнтности суставныхповерхностей и остеосинтез.

Переломыголовки мыщелка плечевой кости относятсяк числу частых повреждений. Пострадавшийиспытывает резкую локальную боль вобласти наружного мыщелка плеча. Крупныйотломок может пальпироваться в локтевомсгибе над проекцией головки лучевойкости.

Ротационные движения предплечья,а также сгибание и разгибание в локтевомсуставе ограничены и болезненны. Диагнозподтверждается с помощью рентгенографии.

Лечение консервативное (одномоментнаяручная репозиция), а если оно не эффективно,проводят открытое вправление головкимыщелка плечевой кости и трансартикулярнуюфиксацию или удаление небольшогокостного фрагмента.

Припереломах со смещением внутреннегонадмыщелка оторвавшийся костный фрагментможет ущемиться в суставе между локтевымотростком и блоком плечевой кости.

Клинически отмечается локальнаяболезненность, нередко пальпируетсяподвижный отломок, возникает патологическаябоковая подвижность, ограничиваютсяактивные и пассивные движения в локтевомсуставе. При переломах с небольшимсмещением отломков лечение консервативное— репозиция и фиксация гипсовой лонгетой.

При невозможности сопоставления закрытымпутем или ущемлении отломка в полостисустава показана открытая репозиция сфиксацией оторванного надмыщелка ксвоему ложу спицами или винтом.

Переломылоктевого отростка чаще возникают врезультате действия прямой механическойсилы. Пальпация и давление на отростоквызывают усиление боли. При переломе срасхождением отломков между нимиотчетливо пальпируется поперечнорасположенная щель или западение.

Ротационные движения предплечья свободныи безболезненны. Пассивное разгибаниепредплечья происходит под тяжестьюпредплечья и кисти. Активное сгибаниев локтевом суставе сопровождаетсяусилением болей. Лечение при переломахс расхождением отломков оперативное.

Припереломах венечного отростка локтевойкости отмечаются локальная болезненность,припухлость и кровоизлияние в локтевомсгибе, ограничение сгибания и разгибанияв локтевом суставе. Диагноз подтверждаетрентгенография сустава в двух проекциях.Лечение консервативное — задняя гипсоваялонгета на 10—12 дней, затем ЛФК.

Переломыголовки и шейки лучевой кости возникаютпри падении на вытянутую руку.

Различаютпереломы головки лучевой кости безсмещения отломков, краевые илифрагментарные переломы, а такжеоскольчатые (раздробленные) переломыголовки Наблюдаются переломы шейкилучевой кости без смещения головки, сосмещением ее разной степени, вколоченныепереломы.

Клинически характеризуютсяотсутствием или резким ограничениемротационных движений предплечья,ограничением сгибательных и разгибательныхдвижений в локтевом суставе, резкойлокальной болезненностью при пальпациив области головки лучевой кости, иногдаощущением крепитации при попыткеротационных дви

жений.Диагноз подтверждает рентгенографияв двух проекциях.

Певаяпомощь: транспортная иммобилизациялестничной шиной,обезболивание- введение10-15 мл 1% раствора новокаина в областьгематомы.

Переломлоктевого отростка без смещения лечатпутем наложения гипсовой повязки отверхней трети плеча, с захватом локтевогои лучезапястного суставов. Гипс нужноносить 6 недель.

Еслиперелом со смещением,то делают операцию и фиксируют отломокпри помощи металлической проволоки испиц.

Вправление смещенного переломаредко приносит положительный результат,что связано с натяжением отломкатрехглавой мышцей плеча. Далеенакладывается гипсовая лангета на 4-6недель.

После снятия гипса приступаютк реабилитации, общий срок лечения 2-3месяца. Спицы удаляются спустя несколькомесяцев после травмы.

Припереломе шейки и головки лучевой костибез смещения гипсоваяиммобилизация длится 2-3 недели. Еслиимеется смещение, то его пытаютсяисправить, в случае неудачи делаетсяоперация по удалению отломанногофрагмента кости. Общий срок лечения 1-2месяца.

Переломвенечного отростка требуетгипсовой иммобилизации на срок от 3-хдо 4-х недель. Общий срок лечения среабилитацией 1-2 месяца.

Реабилитацияпри переломе локтевого сустава

Спервых дней после травмы активно двигаемпальцами поврежденной руки и плечевымсуставом.Через 7-10 дней приступаем кизотоническим сокращениям мышц(напряжение мышц без совершения движений)находящихся под гипсом.

Спустя2 недели после травмы назначаетсяфизиотерапевтическое лечение –магнитотерапия. После снятия гипсаспектр процедур расширяется, могутприменяться озокерит, УВЧ, электрофорез,ванны с морской солью и грязелечение.

Послеснятия гипсовой повязки приступаем кразработке движений в локтевом суставеповрежденной руки. Все упражненияделаются совместно с локтевым суставомздоровой стороны по 10-15 повторов, спостепенно увеличивающейся нагрузкой,3-4 раза в день. Часть упражнений выполняемв ванной с морской солью, что улучшаетвосстановление функции и снимает болевойсиндром.

Оперативноелечение показано при фрагментарных илиоскольчатых переломах, выполняетсяостеосинтез головки специальнымивинтами, резекция головки, а в последнеевремя все чаще применяется эндопротезированиеголовки лучевой кости.

Большоезначение для восстановления функциилоктевого сустава имеет своевременноеи адекватное применение ЛФК.

Источник: https://studfile.net/preview/6264150/page:36/

ISSN 2618–7159 ИФ РИНЦ = 0,431

Перелом шейки лучевой кости локтевого сустава восстановление
1 Гарбуз И.Ф. 1 1 Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко Локтевой сустав у детей является сложной анатомической структурой, в связи с чем, реабилитационное лечение как после оперативного вмешательства, так и после закрытой репозиции костных отломков с транскутаной фиксацией спицами сложен и специфичен.

Восстановление функции сустава должно начинаться как можно скорее, после наложения гипсовой повязки. Комплекс восстановительного лечения у этих больных зависит от времени, прошедшего с момента повреждения и характера самого повреждения.

В связи с чем, восстановительное лечение условно делится на три периода:

Первый период – период пребывания больной конечности в иммобилизации;

Второй период – период после снятия иммобилизации (3 недели);

Третий период – период начала нагрузки травмированной конечности.

Цель исследования – определить оптимальный и эффективный вариант реабилитационного лечения детей после травмы локтевого сустава.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением за последние 10 лет находились 88 ребенка различного возраста и пола, перенесших травму локтевого сустава, из которых: чрезмыщелковый перелом плечевой кости – 19; перелом головки мыщелка плечевой кости – 16; надмыщелковый перелом плечевой кости – 13; апофизиолиз медиального надмыщелка плечевой кости – 15; перелом шейки лучевой кости – 10; вывих костей предплечья – 15. Всем больным произведены, в зависимости от диагноза, сложные вмешательства с последующей иммобилизацией до 30 дней.

В первом периоде после наложения гипсовой повязки назначалась лечебная физкультура в виде статического напряжения мышц травмированной конечности, движение пальцами кисти и обязательно как можно больше двигать здоровой конечностью.

Параллельно больные дети получали щадящий, отвлекающий массаж в виде поглаживания пальчиков травмированной конечности, рефлекторно-сегментарный массаж здоровой конечности.

Эффективность реабилитации повышается при одновременном применении и физиотерапевтических методов, как тепло-, свето- и электролечение.

После снятия гипсовой повязки и после удаления фиксаторов начинался второй период реабилитации. Назначались щадящие лечебные упражнения:

1. Нефорсированные сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе, ротационные движения предплечья, активные движения в лучезапястном суставе и движения пальчиков.

2. Поврхностный массаж мышц предплечья и плеча с максимальной защитой области локтевого сустава с последующим переходом на более глубокий массаж. Процедура всегда начинается с пальчиков и постепенно, незаметно для больного ребенка продвигается в проксимальную сторону. Лечебные упражнения должны проводится нежно, в форме игры, создавая больному ребенку положительные эмоции.

3. Параллельно больной ребенок получает теплые отвлекающие ванны на травмированный локтевой сустав; электрофорез с новокаином на локтевой сустав. Весь этот период у ребенка травмированная рука находится на косынке.

Спустя 3 недели снимается косынка и начинается третий период восстановительного лечения, начинаются более активные движения в локтевом суставе самим ребенком под контролем методиста, и до появления нежных неприятных ощущений, этой рукой больной начинает пользоваться; получает массаж мышц кисти предплечья и плеча.

Массаж выполняется в полном объеме, начиная от разминания и кончая тонизирующим этапом массажа. Массаж выполняется в сочетании с лечебными упражнениями для локтевого сустава. Параллельно получает на область локтевого сустава парафиновые аппликации; электрофорез с NaСl или KI.

Запрещается насильственное разгибание или сгибание в локтевом суставе, носить этой рукой тяжести.

Обсуждение материалов. Из всех 88 больных детей, которые получали вышеуказанное лечение только 70 (80 %) – функция в локтевом суставе восстановлена в полном объеме уже через 2,5–3 месяца.

13 детей получали с первого дня форсированную разработку с тонизирующим массажем мышц конечности; парафиновые аппликации; электрофорез с раствором лидазы. На контроле через месяц объем движений в пределах 30—40 градусов.

Ребенок боится врача, щадит больную руку, при попытке определить объем движений в суставе определяется стойкая психогенная сгибательно-разгибательная контрактура. Произведена коррекция реабилитационного лечения.

4 больных выполнили рекомендации и спустя 4 месяца функция восстановлена на 85–90 %; у 9 больных, которые лечились собственным способом, пренебрегая педиатрической спецификой, функция восстановлена полностью спустя 6 месяцев; у 6 больных сгибание до 45 градусов, разгибание до 170 градусов.

Выводы

– В отличие от взрослых, детский организм не переносит насилия при разработке функции суставов, что необходимо учитывать при назначении реабилитационного лечения;

– Необходимо считаться и с психоэмоциональным фактором ребенка, который играет первостепенную роль при восстановлении функции сустава;

– Разработка функции локтевого сустава должна быть щадящей, нежной, дозированной – лучше всего в форме игры;

– После каждой разработки необходимо показать маленькому пациенту его результативность.

Библиографическая ссылка

Гарбуз И.Ф. РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – № 10-1. – С. 65-66;
URL: http://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=8511 (дата обращения: 09.02.2020).

Источник: https://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=8511

Применение индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости в экстренной хирургии – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Перелом шейки лучевой кости локтевого сустава восстановление
1 Тютюнников А.В. 1Резник Л.Б. 1Гегер М.Э.

1 1 БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства Здравоохранения Омской Области» Разработана индивидуальная модель эндопротеза головки лучевой кости, а также проведен анализ эффективности применения индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости в неотложной травматологии в сравнении со стандартными имплантатами.

Первичная артропластика предложенной моделью выполнялась 7 пациентам мужского и женского пола с возрастом более 70 лет с переломами головки и шейки лучевой кости Mason-Johnston III и IV типа комбинации с переломами проксимального диафиза локтевой кости.

Предложенная модель эндопротеза головки лучевой кости позволила решить проблему восстановления вальгусной стабильности в локтевом суставе при сложных переломах проксимального отдела лучевой и локтевой кости и избежать первичной резекции головки лучевой кости.

Применение разработанного нами имплантата при повреждениях Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости показало «отличные» и «хорошие» (85 –100 баллов по MEPI) отдаленные результаты оперативного лечения, которые были достигнуты у 95% больных, что лучше результатов моноблоковых эндопротезов (85–95 баллов по MEPI у 81,25 %). Это отражает эффективность его использования в неотложной оперативной травматологии. Мы полагаем, что данный имплантат возможно применять для восстановления вальгусной стабильности локтевого сустава как альтернативу стандартным эндопротезам у пожилых пациентов с невысоким уровнем физической активности. 1. Калантырская В.А., Ключевский В.В. Оперативное лечение переломов головки лучевой кости // Мир науки, культуры, образования. – 2014. – № 6 (49). – С. 586-588.
2. Результаты лечения пациентов с изолированными переломами головки лучевой кости / Е.А. Жаворонков [и др.] // Вестник РГМУ. – 2013. – № 3. – С. 31-35. 3. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury 2006; 37:691–697.
4. Сourt-Brown CM, Aitken SA, Forward D, O’Toole RV. The epidemiology of fractures. In: Bucholz RW, Court Brown CM, Heckman JD, Tornetta P, eds. In: Rockwood and Green’s fractures in adults. Seventh ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2010:53–84.
5. Duckworth AD, Clement ND, Jenkins PJ, et al. The epidemiology of radial head and neck fractures. J Hand Surg Am 2012; 37:112–119.

Актуальность проблемы

Повреждения головки лучевой кости составляют примерно 4% всех переломов, более 50% всех переломов проксимального отдела предплечья и более 30% из них встречаются в комбинации с переломами локтевой кости [3-5].

Эпидемиология переломов головки и шейки лучевой кости колеблется между 25 и 39 на 100 000 взрослого населения в год, с примерно равным распределением между полами и средним возрастом пациентов 40 лет [3,5]. Около 10% этих травм сопровождаются вывихами, нестабильностью предплечья или другими переломами [5].

Около половины от общего числа составляют переломы шейки лучевой кости, заболеваемость увеличивается с возрастом и снижается частота сложных переломов [3,5].

В лечении переломов головки лучевой кости существует ряд проблем, таких как определение показаний и выбора метода внутренней фиксации или первичного эндопротезирования, диагностики и способа восстановления связочного аппарата, выбора между первичной тотальной резекцией, либо удалением фрагмента головки лучевой кости, а также проблема выбора дизайна эндопротеза в случае первичной артропластики [1]. Как правило, основной целью оперативного лечения нестабильных переломов является восстановление вальгусной стабильности в локтевом суставе, что обеспечение возможности ранней функциональной нагрузки на локтевой сустав [2].

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с повреждениями проксимального отдела лучевой кости.

В задачу исследования входила разработка индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости для практической травматологии и ортопедии.

Материалы и методы исследования.

Для восстановления вальгусной стабильности при сложных повреждениях локтевого сустава, требующих экстренного оперативного вмешательства в первые сутки с момента травмы, нами была предложена индивидуальная модель эндопротеза головки лучевой кости [патент РФ № 140147 от 27.04.

2014 Бюл. № 12]. Кроме того, важнейшим критерием, определявшим показания к ее имплантации, был возраст пациентов – более 70 лет, что обусловлено невысоким уровнем физической активности пожилых людей и малой нагрузкой на плечелучевое сочленение.

Индивидуальная модель эндопротеза головки лучевой кости представляет собой монолитную конструкцию, выполненную из костного цемента на основе полиметилметакрилата.

Имплантат содержит цилиндрическую шляпку с углублением в торце, обеспечивающую оптимальный контакт в зоне плечелучевого сочленения, а коническая ножка для усиления прочности армирована спицей типа Киршнера со спиралевидным окончанием, помещенном в шляпку.

На ножке в продольном направлении расположены ребра жесткости, обеспечивающие первичную ротационную стабильность ножки эндопротеза в костномозговом канале. Эндопротез изготавливали интраоперационно индивидуально в формообразующих, в которых учитывалась протяженность дефекта, а также диаметр костномозгового канала лучевой кости.

Рис.1. Фотография индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости

В нашей работе сравнивались отдаленные результаты первичной артропластики у 23 пациентов с переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии №1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007–2014 гг.

Первичное эндопротезирование головки лучевой кости стандартной моделью выполнялось 13 пациентам из группы Mason-Johnston III, 3 пациентам группы Mason-Johnston IV.

7 больным с многооскольчатыми повреждениями Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости для восстановления вальгусной стабильности в локтевом суставе помимо остеосинтеза локтевой выполнялось первичное индивидуальное эндопротезирование головки лучевой кости (рис. 2).

Рис.2. Р-граммы больной М., 73 лет. Выполнен остеосинтез проксимального диафиза локтевой кости, артропластика головки лучевой кости индивидуальной моделью эндопротеза

Клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения выполнялся по истечении 12 месяцев с момента операции в соответствии с оценочной шкалой MEPI (Mayo Elbow Perfomance Index), а также данные о ротационных движениях в плечелучевом суставе.

Для описания результатов использована описательная статистика, ее непараметрические показатели. В качестве среднего значения использована медиана (P 50). Для границ статистической нормы отобраны квартили P 25 и P 75. Указывались также минимальные и максимальные значения.

Для сравнения групп использовались непараметрические критерии. В случае сравнения 2-х групп – Манна – Уитни, 3-х и более – Краскела – Уоллиса. Расчеты и построения графиков проводились в программе «Statistica 10,0».

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования. Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с имплантированным индивидуальным эндопротезом головки лучевой кости и с применением стандартного моноблокового металлического имплантата показало схожие данные.

Так, в группе пациентов, пролеченных с использованием индивидуальной модели, угол сгибания в локтевом суставе в 85,7 % случаев составил более 120º. Группа больных, прооперированная с применением стандартного эндопротеза головки лучевой кости, в отдаленном послеоперационном периоде в 75 % случаев показала угол сгибания более 125º.

В остальных случаях в обеих группах больных угол сгибания составил 85–95º (рис. 3).

Рис.3. Сравнение угла сгибания в локтевом суставе у пациентов с применением индивидуальной и стандартной модели эндопротеза головки лучевой кости (p = 0,00…)

Сравнение отдаленных результатов эндопротезирования головки лучевой кости с применением индивидуальной и стандартной модели эндопротеза по объему ротационных движений в локтевом суставе показало одинаковые значения. В обоих случаях объем пронации составляет> 60º, а супинации >65º (Рис. 4).

Рис. 4. Сравнение объема ротационных движений в локтевом суставе у пациентов с применением индивидуальной и стандартной модели эндопротеза головки лучевой кости (p = 0,00…)

Во всех 7 случаях первичной артропластики головки лучевой кости индивидуальной моделью в сравнении со стандартными эндопротезами анализ итогового индекса оценки качества локтевого сустава (MEPI) показывает схожие результаты. Получены «отличные» (4 пациента с индексом MEPI 90–100 баллов) и «хорошие» отдаленные результаты оперативного лечения (рис. 5).

Индекс MEPI, баллы

Рис. 5. Сравнение отдаленных результатов (баллы MEPI) эндопротезирования головки лучевой кости с применением индивидуальной и стандартной модели (p = 0,00…)

Заключение.

Предложенная модель эндопротеза головки лучевой кости позволила решить проблему восстановления вальгусной стабильности в локтевом суставе при сложных переломах проксимального отдела лучевой и локтевой кости и избежать первичной резекции головки лучевой кости.

Применение разработанного нами имплантата при повреждениях Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости показало «отличные» и «хорошие» (85–100 баллов по MEPI) отдаленные результаты оперативного лечения, которые были достигнуты у 95 % больных, что в свою лучше результатов применения моноблоковых эндопротезов (85–95 баллов по MEPI у 81,25 %). Однако следует отметить, что имплантация предложенной модели осуществлялась лицам с низким уровнем физической активности с возрастом более 70 лет.

На протяжении 4-х лет наблюдений нами не было отмечено ни одного случая септической либо асептической нестабильности ножки эндопротеза.

Анализ отдаленных результатов артропластики с использованием индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии.

Мы полагаем, что данный имплантат возможно использовать для восстановления вальгусной стабильности локтевого сустава как альтернативу стандартным эндопротезам у пожилых пациентов с невысоким уровнем физической активности.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Перелом шейки лучевой кости локтевого сустава восстановление

Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности.

Этот тип перелома встречаются чаще у женщин старшего и пожилого возраста и связан с нарушениями минеральной плотности костной ткани, на фоне гормональной перестойки организма в постменопаузальном периоде.

Эпидемиология перелома лучевой кости в типичном месте связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.

Механизм перелома лучевой кости в типичном месте

Ведущий фактором является падение на вытянутую руку. Наиболее часто происходит в зимний период времени, в результате падений на льду (поскользнувшись).

В летний период переломы лучевой кости в типичном месте чаще  получают молодые люди, ведущий активный образ жизни.

Направление смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом дистального метаэпифиза лучевой кости двух типов. Перелом Коллеса (разгибательный) Рис.1 А,В.

Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант. Перелом Смита (сгибательный) Рис.1 Б,Г. Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону.

Рисунок 1

Данный вид перелома характеризуется большим разнообразием нарушений костной ткани. В связи с этим необходим внимательный индивидуальный подход к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений!

Клиническая картина перелома лучевой кости в типичном месте.

Обязательным является выяснение механизма травмы. Как правило, пациенты жалуются на боль, появление кровоизлияния и припухлости. Может наблюдаться штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья. Пальпаторно возникает резкая болезненность. Не обходится без нарушения функции сустава.

Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения (вколоченный или неполный перелом) часто имеет скудные клинические проявления. В связи возможностью нарушения нервов и сухожилий необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев.

Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение перелома лучевой кости в типичном месте.

Ведущим методом лечения является консервативный. Заключается он в восстановлении нормальной анатомии кости (закрытая ручная репозиция отломков дистального метаэпифиза лучевой кости) под местной анестезией.

 И заканчивается эта манипуляция фиксацией  предплечья и кисти (а иногда и локтевого сустава) тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации от 4 до 8 недель.

При этом в обязательном порядке через 7-14 дней после репозиции крайне необходимо выполнять контрольные рентгенограммы, т.к. практически все переломы лучевой кости в типичном месте являются внутрисуставными, состоят из множества отломков, которые после спадания отека, а также под действием тяги мышц и сухожилий, вновь смещаются, т.

е. наступает так называемое вторичное смещение отломков и начинается самое интересное: пациент приходит с повторными снимками к врачу поликлиники, тот видит, что отломки сместились, а дальше, если считает, что необходимо оперировать пациента, говорит ему об этом и пациенты начинают искать лечебное учреждение, где им могли бы помочь.

Тактика лечения перелома лучевой кости в типичном месте ( дистального  метаэпифиза лучевой кости) в нашем Центре травматологии и ортопедии :

Рисунок 2. 23А-2 Рисунок 3.23А-3

Только два вышеуказанных перелома могут и подлежат консервативному лечению. Во всех остальных случаях закрытая репозиция является только первым этапом лечения. Так как в 80% случаев наступает вторичное смещение отломков.

Пример оперативного лечения перелома лучевой кости в типичном месте

Пациентка И 46 лет.
Открытая репозиция, остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости с  применением волярной двухколонной пластины с полиаксиальными блокированными винтами

Рисунок 4. До операции Рисунок 5. После операции

Функциональный результат через 6 недель после операции:

Правильно пройденный послеоперационный период практически всегда приводит к таким результатам. При этом, основным плюсом оперативного лечения является ранний функциональный результат, опережающий сроки сращения кости. Т.е. после подобных операций пациентам нет нужды дожидаться сращения кости, а можно возвращаться к своей обычной жизнедеятельности в ранние сроки (в среднем 2-4 недели).

Данной проблемой занимается 3 травматологическое отделение, доктор Умников А.С.

Источник: https://www.trauma-gvkg.ru/travmyi/kist/travmy.html

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий