Перелом передней колонны вертлужной впадины без смещения

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов вертлужной впадины с применением чрескостного остеосинтеза

Перелом передней колонны вертлужной впадины без смещения

од

Щ праййэдуции

Рунков Алексеи Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган – 1999

Работа выполнена в Уральском НИИ травматологии и ортопедии (директор – докт. мед. наук С. М. Кутепов)

Научный руководитель: докт. мед. наук С. М. Кутепов Официальные оппоненты: докт. мед. наук, профессор С. И. Швед

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (директор – заслуженный деятель науки, докт. мед. наук, профессор Н. В. Корнилов).

Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова.

Адрес: 640005 г. Курган ул. М. Ульяновой 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТиО» им. акад. Г. А. Илизарова.

Автореферат разослан 2 “августа 1999г.

докт. мед. наук, профессор А. А. Герасимов

Защита состоится 1999г.

в / часов на заседании Диссертационного Совета К.084.78.01 при

Ученый секретарь Диссертационного Совета К.084.78.01,

доктор медицинских наук ?

А. Н. Дьячков

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования обусловлена неуклонным ростом в последние десятилетия количества пострадавших от тяжелой высокоэнергетической транспортной травмы, сопровождающейся повреждениями таза и области тазобедренного сустава.

Переломы вертлужной впадины составляют 5,9-20% от всех переломов таза и, несмотря на значительный прогресс современной травматологии, лечение этих повреждений остается сложной задачей, что связано как с тяжестью самой травмы, так и со сложностью диагностики и выбора рационального метода восстановления анатомии таза (Д. И. Черкес-Заде и др., 1990; О. Ш. Буачидзе, 1993; С. М. Ку-тепов, 1996).

Традиционное консервативное лечение переломов вертлужной впадины с помощью скелетного вытяжения приводит к значительному количеству неудовлетворительных исходов (до 38%) и стойкой инвалидности больных из-за того, что этот метод не может обеспечить адекватную закрытую репозицию и фиксацию отломков таза, особенно при сложных переломах (Д. И. Черкес-Заде, 1981; Ье1ошпе1 Е., 1ис!е1 Я., 1981).

В тоже время, применение у этих больных открытой репозиции и стабильного накостного остеосинтеза вертлужной впадины ограничено технической сложностью операции, необходимостью широкого травматичного обнажения костей таза, что не всегда возможно из-за тяжелого общего состояния пострадавших в остром периоде травмы.

В настоящее время очевидно, что повышение эффективности лечения этой непростой категории больных с тяжелыми внутрисуставными повреждениями может быть связано с разработкой и применением в раннем посттравматическом периоде малотравматичных методов точной репозиции и надежной фиксации отломков, позволяющей проводить раннее функциональное лечение. Этим задачам отвечает новое перспективное направление в развитии оперативных методов лечения повреждений таза -использование аппаратов внешней фиксации (К. К. Стэльмах, 1993; Шевцов В. И. и др., 1995; А. А. Ленцнер, 1995; С. М. Кутепов, 1996; Д. И. Черкес-Заде, А. Ф. Лазарев, 1996).

Однако вопросы применения чрескостного остеосинтеза при переломах вертлужной впадины освещены весьма скудно.

Существующие аппараты для лечения переломов таза имеют ограниченные возможности для репозиции вертлужной впадины, не ясны вопросы выбора открытой и закрытой репозиции переломов, остается спорным вопрос о допустимости остаточной деформации таза и вертлужной впадины. Отсутствуют четкие показания для применения чрескостного остеосинтеза при этой патологии.

В связи с этим разработка новых малотравматичных и эффективных способов восстановления анатомии таза и вертлужной впадины с помощью аппаратов внешней фиксации, обобщение полученных данных и выработка нового подхода в решении проблемы лечения больных с повреждениями вертлужной впадины представляется актуальной задачей.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных с переломами вертлужной впадины методом чрескостного остеосинтеза функциональным аппаратом внешней фиксации.

Задачи:

1) Разработать функциональный аппарат внешней фиксации и изучить возможность восстановления с его помощью анатомии вертлужной впадины.

2) Разработать показания, тактику оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с переломами вертлужной впадины с использованием функционального аппарата внешней фиксации.

3) Провести комплексную кпинико-рентгенологическую и биомеханическую оценку результатов лечения больных с переломами вертлужной впадины.

Научная новизна:

1. Разработан функциональный аппарат внешней фиксации для лечения

Источник: http://medical-diss.com/medicina/lechenie-perelomov-vertluzhnoy-vpadiny-s-primeneniem-chreskostnogo-osteosinteza

Травматолог. Ортопед

Перелом передней колонны вертлужной впадины без смещения

Професійно лікарю-практику
Наиболее частой причиной переломов вертлужной впадины является дорожно-транспортное происшествие. Механогенез повреждения Подобно повреждениям тазового кольца, переломы в области вертлужной впадины являются следствием высокоэнергетической травмы, возникшей, например, в результате ДТП (с участием автомобиля или мотоцикла) или при падении с высоты. Тип повреждения зависит от следующих факторов: – Положение головки бедра в момент травмы – прямое давление на область большого вертела: – при нейтральном положении в тазобедренном суставе происходит поперечный перелом вертлужной впадины; при отведенном бедре – низкий поперечный перелом, при приведенном – высокий поперечный перелом; – при наружной ротации и отведении в тазобедренном суставе отмечается повреждение передней колонны; – при внутренней ротации повреждается задняя колонна; непрямая травма – травмирующая сила направлена вдоль продольной оси бедра, при этом нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах (например, у сидящих на переднем сидении автомобиля в момент удара областью коленных суставов о приборную доску): – чем больше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более нижние отделы задней стенки впадины будут повреждаться; – чем меньше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более верхние отделы задней стенки впадины будут повреждаться. – Сила травмирующего воздействия. – Возраст пациента. Наиболее частые сочетанные повреждения при переломах ацетабулярной области: – вывих в тазобедренном суставе; – перелом головки бедренной кости (в том числе с импакцией);- перелом шейки бедренной кости.

Классификация

«Лечение не должно начинаться до тех пор, пока не будет достигнуто полное понимание сути перелома»

Emile Letournel

Понимание классификаций переломов области вертлужной впадины базируется на знании двухколонной концепции, описывающей боковые отделы таза (концепция Жюде и Летурнеля (Judet-Letournel)). Соединяясь между собой, эти две колонны образуют перевернутую букву «Y» (см.

рис.4.13). Передняя колонна (подвздошно-лонный компонент): распространяется от гребня подвздошной кости до лонного симфиза и включает переднюю стенку вертлужной впадины.

Задняя колонна (подвздошно-седалищный компонент): распространяется от верхней ягодичной вырезки до седалищного бугра и включает заднюю стенку вертлужной впадины.

Свод вертлужной впадины представляет собой верхнюю часть вертлужной впадины, несущую основную нагрузку весом, в зоне слияния передней и задней колонн и частично включает в себя элементы обеих колонн.

Хотя классификация Летурнеля-Жюде (см. рис.4.14) была разработана очень давно, она по-прежнему представляет огромный интерес не только с исторической, но и с практической точки зрения.

Классификация Muller AO Classification, созданная на базе классификации Летурнеля-Жюде (Letournel-Judet).

Диагностика

Физикальное обследование
Типичными жалобами пациента являются боль в области тазобедренного сустава или паха. Положение нижней конечности на стороне повреждения напоминает клиническую картину вывиха в тазобедренном суставе: укорочение и наружная ротация.

При затрудненности контакта с пациентом или при отсутствии у него явных признаков деформации большинство переломов вертлужной впадины могут быть диагностированы на переднезадних рентгенограммах.

Хотя при переломах вертлужной впадины, если они не сочетаются с переломами тазового кольца, редко отмечаются интенсивные, угрожающие жизни кровотечения, лечение гемодинамически нестабильного пациента должно быть адекватным и интенсивным.

Для исключения или подтверждения открытого перелома необходимо проведение ректального или вагинального исследования.

Обязательно проведение тщательной оценки неврологического статуса, так как переломы вертлужной впадины почти в трети случаев сочетаются с повреждением седалищного нерва.

Рентгенологическое обследование
Обзорная рентгенография показана для всех пациентов, перенесших тяжелую травму. При подозрении на перелом вертлужной впадины необходимо дополнительно провести рентгенологическое исследование в 3 дополнительных проекциях:
– Переднезадняя проекция поврежденного сустава (рис.

4.15)
– Подвздошная косая проекция (рис.4.16). Пациент поворачивается на 45° в сторону повреждения. Дает возможность получить прямую проекцию тазового кольца и профиль запирательного отверстия.
– Запирательная косая проекция (рис.4.

17)
Шесть основных параметров оценки рентгенограммы по Летурнелю (Letournel)

Лечение

Лечебная тактика во многом определяется наличием вывиха или подвывиха в тазобедренном суставе (см. рис.4.18).

Лечение на начальном этапе
При наличии сопутствующего вывиха бедра, обязательно проведение вправления в ургентном порядке.

Если отмечается тенденция к рецидивированию вывиха, необходимо применение системы скелетного вытяжения (предпочтительно за надмыщелковую область бедра).

Применение системы скелетного вытяжения также способствует санации и заживлению мягкотканых повреждений данной области, сохраняет длину конечности и удерживает головку в вертлужной впадине.

Показания к консервативному лечению
– Смещение в области крыши – менее 2-5 мм, в зависимости от расположения перелома и особенностей пациента, при условии сохранения конгруэнтности артикулирующих поверхностей сустава и отсутствия внутрисуставных костных фрагментов.
– При дистальном переломе передней колонны или поперечном переломе, когда конгруэнтность линии суставных поверхностей тазобедренного сустава поддерживается оставшейся медиальной пластинкой.

Консервативное лечение
Консервативное лечение заключается в исключении осевой нагрузки или в наложении скелетного вытяжения сроком на 4-8 недель, в зависимости от характеристик перелома. Обязательно выполнение рентгенограмм непосредственно после первой мобилизации пациента, а также проведение рентгенконтроля в динамике для исключения смещения.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
– Смещение фрагментов области вертлужной впадины – более 2-3 мм. – Невозможность сохранения конгруэнтности сустава при снятии скелетного вытяжения.

– Большой фрагмент задней стенки. – Наличие большого свободного внутрисуставного фрагмента, подлежащего удалению. – Переломовывих, неподдающийся вправлению консервативными методами.

– Значительная протяженность перелома задней стенки (более 40%).

Основные цели хирургического вмешательства:
– восстановление конгруэнтности сустава,

– анатомичное вправление зоны нагружения крыши впадины, – лечение сопутствующих повреждений.

Время проведения вмешательства
В течение 2-х недель после травмы (при условии компенсированного состояния пациента).

Обязательные условия проведения вмешательства
– Компенсированное состояние пациента. – Проведение адекватного рентгенологического обследования. – Понимание сути травматического повреждения.

– Подготовленная операционная бригада.

Показания для проведения оперативного лечения в ургентном порядке:
– Открытые переломы области вертлужной впадины. – Появление клиники повреждения седалищного нерва вскоре после закрытого вправления вывиха бедра. – Невправимый задний вывих бедра. – Смещение головки бедра в медиальную сторону по направлению губчатой кости интактной подвздошной кости.

– Повреждение с отслаиванием мягких тканей типа Morel-Lavellee (каждый третий случай заканчивается развитием инфекционного осложнения и требует адекватного удаления тканевого детрита перед проведением операции по окончательной стабилизации).

Хирургические доступы
Основные
– Кохера-Лангенбека – к задней колонне и задней стенке. – Подвздошно-паховый – через 4 «окна» позволяет визуализировать ветви лонной кости, четырехстороннюю пластинку, ямку подвздошной кости. – Подвздошно-бедренный.

Варианты основных доступов
– Расширенный подвздошно-бедренный = подвздошно-бедренный + продолжение кзади (позволяет обнажить ягодичную область для увеличения обзора).

– Расширенный подвздошно-паховый = подвздошно-паховый + разрез кзади вдоль подвздошной кости для достижения крестцово-подвздошного сочленения.

– Трехлучевой = Кохера-Лангенбека + расширение доступа кпереди.

Характеристика различных типов повреждений и основные принципы хирургического лечения

Перелом задней стенки (А1)
– Часто сочетается с задним вывихом бедра. – Рентгенологически: типичен «признак чайки», т.е.

наличие фрагмента, напоминающего крыло чайки; по данным КТ, возможно оценить конгруэнтность сустава, наличие подвывиха или свободного фрагмента. – Доступ Кохера-Лангенбека.

– Фиксация всех значительных фрагментов при помощи винтов и пластины, выполняющей опорную и противоскользящую функции. – Необходимо интраоперационно исключить прохождение винтов через полость сустава и остаточный подвывих.

Перелом задней колонны (А2)
– Необходимо исключить кровотечение из верхней ягодичной артерии при переломах, локализующихся в верхних отделах седалищной вырезки.

– При вправлении необходимо полностью устранить ротационный компонент смещения, используя для этого дополнительный инструментарий, например, стержень Шанца. – Рекомендованный доступ: Кохера-Лангенбека. – Для фиксации предпочтительно использовать опорную пластину. Иногда целесообразно применить фиксацию стягивающим винтом из подвздошно-пахового доступа. – Обязателен интраоперационный контроль репозиции, например, путем пальпаторной оценки поверхности четырехсторонней пластинки.

Перелом передней стенки
– Встречается гораздо реже перелома задней стенки.

– Доступ: подвздошно-паховый. – Фиксация реконструктивной пластиной.

Перелом передней колонны
– Доступ: подвздошно-паховый.

– Фиксация реконструктивной пластиной.

Поперечный перелом (В1)
– Задний доступ (Кохера-Лангенбека): при преимущественном смещении в задних отделах и незначительном смещении в передних.

– Передний доступ (подвздошно-паховый): при преимущественном смещении в передних отделах и незначительном смещении в задних. – В сложных случаях или при вмешательствах в отдаленные сроки: комбинированный или расширенный.

Т-образный перелом (В2)
– Могут быть рассмотрены как поперечные переломы с вертикальным ответвлением.

– Представляют большую трудность для вправления и фиксации, может возникнуть необходимость использования серкляжной проволоки для предварительной фиксации. – В большинстве случаев, требуется использование расширенного подвздошно-бедренного доступа или трехлучевого доступа. – Использование комбинированного доступа (например, Кохера-Лангенбека + подвздошно-паховый) возможно, хотя некоторыми авторами не рекомендуется.

Перелом задней стенки и задней колонны
– Доступ Кохера-Лангенбека.

– В первую очередь фиксируется задняя колонна.

Поперечный перелом и перелом задней стенки
– Доступ Кохера-Лангенбека.

– В первую очередь, фиксируется поперечный фрагмент.

Перелом передней колонны и задний полупоперечный перелом
– В большинстве случаев, целесообразно использование подвздошно-пахового доступа.

– Передняя колонна фиксируется опорной пластиной и винтом. – Иногда возможно введение стягивающего винта через подвздошно-паховый доступ.

Перелом обеих колонн
– В большинстве случаев, необходимо использование комбинированных или расширенных доступов.

– В некоторых случаях достаточно использование только подвздошно-пахового доступа, если задняя стенка интактна, а фрагмент задней колонны достаточно большого размера и позволяет стабилизировать его стягивающим винтом из переднего доступа после выполнения фиксации передней колонны.

Послеоперационный период
· Профилактика гетереотопической оссификации (включая назначение индометацина). · Профилактика тромбообразования (медикаментозная, компрессирующие устройства и компрессирующие чулки). · Мобилизация пациента и его активизация показана при благоприятном течении сопутствующих повреждений. Обязателен контроль и санация респираторной системы.

· Полную нагрузку весом на поврежденную сторону следует исключить до появления рентгенологических признаков сращения, которые обычно появляются спустя 8-12 недель после операции.

Осложнения и прогноз

· Раневая инфекция: риск развития инфекции при наличии сопутствующих повреждений органов брюшной полости и органов малого таза. Локальное повреждение мягких тканей, развивающееся в результате первоначального травматического воздействия, может проявляться в виде отслойки мягких тканей и/или их осаднения.

Частое образование послеоперационной гематомы увеличивает риск развития инфекции.
· Повреждение нервных структур
Седалищный нерв: в случае применения доступа Кохера-Лангенбека с продолжительной или интенсивной тракцией, может отмечаться парез седалищного нерва, чаще всего, малоберцовой части (16-33%).

Бедренный нерв: применение подвздошного доступа может обусловить перерастяжение бедренного нерва. В редких случаях бедренный нерв может быть поврежден костным фрагментом при переломе передней колонны.
Верхний ягодичный нерв: этот нерв наиболее уязвим в области большой седалищной вырезки.

Повреждение в результате первичной травмы или хирургического вмешательства может привести к параличу отводящей группы мышц, что приводит к выраженной инвалидизации.
· Гетеротопическая оссификация (3-69%). Наиболее часто при расширенном подвздошно-бедренном доступе.
· Аваскулярный некроз (около 7%).

Чаще всего, развивается при повреждениях задних отделов, развившихся в результате высокоэнергетической травмы.
· Хондролиз: может быть следствием как оперативного, так и консервативного лечения. Воссоздание конгруэнтности суставной поверхности является наилучшей профилактикой.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/16/95/1034.html

Множественные и сочетанные травмы. Соколов В.А – Стр 37

Перелом передней колонны вертлужной впадины без смещения

pankratev_a Lugansk

3 6 0Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза…

что проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и анестезией первого межпальцевого промежутка.

Классификацию переломов вертлужной впадины предложил

R.Judet (1964), и она без изменений вошла в классификацию AO/ASIF. Согласно этой классификации переломы разделяют на простые и

сложные. К простым переломам относят переломы заднего края; пе­ реломы задней колонны; переломы переднего края; поперечные пе­ реломы.

К сложным переломам относят одновременные переломы задней стенки и задней колонны; переломы задней стенки в сочета­ нии с поперечным переломом; Т-образный перелом; перелом пере­ дней колонны с поперечным переломом задней колонны; переломы обеих колонн. Следует сказать, что сложные переломы бывают, как правило, многооскольчатыми.

Клиническая картина повреждений вертлужной впадины зависит от того, имеется вывих головки бедра или нет.

В первом случае карти­ на напоминает простой задний вывих бедра: конечность укорочена, полусогнута в колене, ротирована внутрь, движения резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра может наблюдаться западение большого вертела.

Быстро нарастает гематома. При наличии пе­ реломов бедра клинические признаки перелома вертлужной впади­ ны затушевываются более яркими симптомами первого перелома.

Основное место в первичной диагностике принадлежит обзорной рентгенографии таза, которая выполняется в обязательном порядке всем поступившим пострадавшим с политравмой.

Грубые смещения и дислокации головки бедра видны даже неспециалисту при сравне­ нии со здоровой стороной, но повреждения без смещения выявить труднее, так как рентгеновские снимки таза делают в одной проек­ ции, а косые проекции недостаточно убедительны.

Переломы без смещения диагностировать можно при тщательном анализе рентгенограммы тазобедренного сустава, основными ориен­ тирами которого являются (рис. 7-14):

•задний край (стенка) вертлужной впадины;

•передний край (стенка) вертлужной впадины;

•свод вертлужной впадины;

•«слеза Келера». Исчезновение или смещение «слезы Келера» служит признаком поперечного перелома вертлужной впадины;

•илеоседалищная линия отражает состояние задней колонны;

•илеопубичная (подвздошная) линия отражает состояние пере­ дней колонны;

•запирательное отверстие.

pankratev_a Lugansk

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины361

Рис. 7-14. Основные рентгеновские ориентиры вертлужной впадины:

1)задняя стенка; 2) передняя стенка; 3) свод; 4) «слеза Келера»;

5)подвздошно-седалищная линия; 6) подвздошно-лонная линия;

7)запирательное отверстие.

Ксожалению, рентгеновские снимки, сделанные в реанимацион­ ном отделении, не всегда бывают хорошего качества и на них видны только грубые смещения.

Точная топическая диагностика возможна при поперечной КТ, которую выполняют после стабилизации пострадавшего и перевода его в ОМСТ. Еще более точно можно представить повреждения тазо­ бедренного сустава на трехмерной КТ, которая подобна фотоснимку анатомического препарата.

Лечение повреждений вертлужной впадины представляет сложную задачу, особенно при переломовывихах и переломах типа В и С (по AO/ASIF). Классик хирургии таза М. Tile (1984) предложил простой алгоритм, который и до настоящего времени остается руководством для травматологов (рис. 7-15).

В алгоритм М. Tile заложены общие принципы лечения, но в каж­ дом конкретном случае, чтобы решить вопрос о способе лечения, не­ обходимо оценить ряд признаков.

•Степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины, составляет 2—3 мм, а в возрасте 60 лет и старше — 5 мм.

•Степень повреждения свода вертлужной впадины, который играет основную роль в опороспособности бедра и нижней конечности. Для

pankratev_a Lugansk

362Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза.

Рис. 7-15. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины по М. Tile (1984).

этого определяют индекс Matta, измеряя угол между вертикальной линией, идущей от центра головки бедра, и линией, идущей к внут­ реннему краю перелома крыши вертлужной впадины. Если он со­ ставляет 45° и более, основная часть свода не повреждена и перелом можно лечить консервативно. Индекс менее 45° говорит о том, что опора головки бедра нарушена и необходимо ее оперативное вос­ становление.

> Многооскольчатость перелома — прогностически неблагоприят­ ный признак, так как его исходом в большинстве случаев бывают ранний асептический некроз головки и деформирующий артроз тазобедренного сустава. От остеосинтеза вертлужной впадины в этих

pankratev_a Lugansk

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины363

случаях лучше воздержаться, нужно произвести скелетное вытяже­ ние и через 6—8 мес выполнить тотальное эндопротезирование на опорном кольце.

•Стабильность тазобедренного сустава, хорошо изученная при пе­ реломах задней стенки вертлужной впадины. М. Calkins (1988) и L.

Keith (1988) экспериментально изучили по данным КТ степень повреждения задней стенки вертлужной впадины, необходимой для предупреждения задних вывихов и подвывихов головки бедра.

Со­ гласно их исследованиям, если повреждено 25% задней стенки, вы­ виха не будет, если повреждено 25—50%, вывих возможен и необхо­ димо длительное скелетное вытяжение, если разрушено более 50%, необходимо оперативное лечение (рис. 7-16).

•Конгруэнтность суставной поверхности вертлужной впадины, ко­ торая имеет большое значение при поперечных и Т-образных пере­ ломах ее дна.

•Наличие свободных костных фрагментов в полости сустава — также показание для оперативного лечения. Свободные костные фрагмен­ ты, располагающиеся в верхнем отделе тазобедренного сустава, вы­ зывают боли и быструю эрозию суставного хряща с формированием асептического некроза головки бедра.

Консервативное лечение переломов вертлужной впадины показа­

но более чем половине пострадавших при:

•переломах без смещения;

•переломах не более 25% заднего края;

Рис. 7-16. Вероятность вывиха и подвывиха бедра в зависимости от степени повреждения задней стенки вертлужной впадины (по данным КТ-граммы):

1) стабильные переломы(50%).

pankratev_a Lugansk

3 6 4Глава 7. Лечение повреждений костей и сочленений таза…

•низких поперечных переломах;

•низких переломах передней колонны;

•переломах двух колонн, при которых остается сохранным свод (крыша) вертлужной впадины.

Лечение заключается в наложении скелетного вытяжения за мы­ щелки бедра. Ногу укладывают на плотную подушку и вытяжение осу­ ществляют на прикроватном блоке с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера неэффективно, так как чревато рецидивом подвывиха головки бедра.

Вытяжение продолжается в течение 6—8 нед. Все это время пост­ радавший должен заниматься лечебной гимнастикой и получать фраксипарин, чтобы избежать флеботромбоза и ТЭЛА.

Лечение переломов дна вертлужной впадины с центральным вы­ вихом бедра представляет трудности. При многооскольчатых пе­ реломах не всегда удается удовлетворительно сопоставить и на­ дежно фиксировать их пластинами и винтами.

Альтернативным ме­ тодом является боковое скелетное вытяжение. Оно показано лицам пожилого возраста, при наличии общих противопоказаний к опера­ ции и когда травматолог не владеет методами операций на тазобед­ ренном суставе.

Боковое вытяжение наиболее эффективно, когда оно действует по оси шейки бедра с одновременным вытяжением по оси бедра (чресшеечное вытяжение). Мы выполняем эту операцию под конт­ ролем ЭОП аналогично остеосинтезу шейки бедра винтами. Боль­ ного укладывают на ортопедический стол и создают тракцию по оси конечности ножными захватами.

Обрабатывают операционное поле. Спицей под контролем ЭОП намечают направление для рассверли­ вания каналов в шейке и головке бедра — одно по адамовой дуге, второе несколько проксимальнее центра шейки.

Через разрезы-про­ колы через трубку-защитник рассверливают каналы в шейке и го­ ловке, проходят их метчиком 6,5 мм и вводят два винтовых стержня Штейнмана от аппарата АНФ, которые соединяют короткой втул­ кой. Под контролем ЭОП проверяют эффективность бокового вы­ тяжения, создавая за него тягу руками.

На экране можно видеть, как головка бедра выходит из малого таза и отломки дна сопоставляют­ ся. После этого больного переводят в палату и монтируют вытяже­ ние по оси конечности с грузом 10—12 кг и боковое вытяжение с грузом 4—6 кг.

Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгеноло­ гическим контролем через каждый месяц. Появление костной мо-

pankratev_a Lugansk

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины365

золи в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение сни­ мают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, актив­ но занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону.

Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую но­ гу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на боль­ ную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента трав­ мы.

Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагруз­ ку на ногу. При благоприятном течении через 5—6 мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с па­ лочкой.

Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного суста­ ва после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду.

Приводим наблюдение

Бо л ь н а я А., 35 лет. Из анамнеза известно, что травму получила 03.01.05

Источник: https://studfile.net/preview/1213685/page:37/

Повреждения вертлужной впадины

Перелом передней колонны вертлужной впадины без смещения
03.01.

2014

Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной поверхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к развитию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к вывихам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укорочением конечности. Консервативное лечение проводят при переломах без смещения или с небольшим смещением, однако во многих случаях только оперативная репозиция и фиксация позволяют восстановить суставную поверхность вертлужной впадины.

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины составляют около 20% всех переломов таза и в большинстве случаев характерны для внутриавтомобильных травм. Неустраненное смещение отломков создает дефекты суставной поверхности тазобедренного сустава и, как результат, предпосылки к развитию деформирующего артроза, а при больших дефектах — к вывихам и подвывихам бедра с нарушением опорной функции и укорочением конечности. Консервативное лечение проводят при переломах без смещения или с небольшим смещением, однако во многих случаях только оперативная репозиция и фиксация позволяют восстановить суставную поверхность вертлужной впадины. Хирургия повреждений вертлужной впадины получила развитие в 50-х годах XX века благодаря работам R. Judet и Е. Letournel. В настоящее время эти операции успешно выполняются в большинстве ортопедических клиник Европы и Америки. Механизм травмы может быть как прямой — удар в область большого вертела, так и опосредованный, когда травмирующая сила действует опосредованно по оси бедра. Первое характерно для ударов в бок автомобиля, второе — для падений с большой высоты. Локализация повреждений вертлужной впадины зависит от того, в каком положении находилось бедро в момент удара: если в положении внешней ротации, то повреждается передняя колонна вертлужной впадины, если во внутренней ротации, — то задняя, если в нейтральном положении, — то центральный участок.

При сильном ударе спереди по колену сидящего в автомобиле водителя или пассажира происходит перелом заднего края вертлужной впадины с задним подвывихом или вывихом бедра. Этот механизм травмы наиболее частый.

Благодаря работам R. Judet (1996) утвердилось анатомическое разделение вертлужной впадины на два отдела — переднюю колонну и заднюю колонну. Передняя формируется из передней половины подвздошной кости и лонной кости, задняя — из задней половины подвздошной кости и седалищной кости (рис. 7-12). Передняя колонна более тонкая, задняя, наоборот, более мощная, но ломается гораздо чаще согласно наиболее частому механизму травмы. Обе колонны соединяются, образуя свод или крышу вертлужной впадины. Вертлужная впадина ориентирована под углом 40—45° вниз и 30— 40° кпереди. Глубина ямки увеличена благодаря наличию фиброзно-хрящевого кольца (lymbus acetabuli) (рис. 7-13). Отрывы лимбуса вместе с толстой капсулой сустава и мелкими костными отломками могут создавать интерпозицию при невправимых вывихах бедра. Большое значение в кровоснабжении головки бедра имеет lig. capitis femoris, в которой проходит питающая головку артерия. При полных вывихах бедра она всегда повреждается. В 2—3 см кзади от сустава проходит седалищный нерв. В 10—15% переломов и переломовывихов задней колонны его малоберцовая порция частично повреждается, что проявляется отсутствием тыльного сгибания стопы и анестезией первого межпальцевого промежутка.

Рис. 7-12. «Двухколонная» структура вертлужной впадины. Передняя колонна заштрихована, а — вид с наружной стороны таза; б — вид снутри.

Рис. 7-13. Фронтальный срез через тазобедренный сустав.

Классификацию переломов вертлужной впадины предложил R. Judet (1964), и она без изменений вошла в классификацию AO/ASIF. Согласно этой классификации переломы разделяют на простые и сложные. К простым переломам относят переломы заднего края; переломы задней колонны; переломы переднего края; поперечные переломы. К сложным переломам относят одновременные переломы задней стенки и задней колонны; переломы задней стенки в сочетании с поперечным переломом; Т-образный перелом; перелом передней колонны с поперечным переломом задней колонны; переломы обеих колонн. Следует сказать, что сложные переломы бывают, как правило, многооскольчатыми. Клиническая картина повреждений вертлужной впадины зависит от того, имеется вывих головки бедра или нет. В первом случае картина напоминает простой задний вывих бедра: конечность укорочена, полусогнута в колене, ротирована внутрь, движения резко ограничены и болезненны. При центральном вывихе бедра может наблюдаться западение большого вертела. Быстро нарастает гематома. При наличии переломов бедра клинические признаки перелома вертлужной впадины затушевываются более яркими симптомами первого перелома. Основное место в первичной диагностике принадлежит обзорной рентгенографии таза, которая выполняется в обязательном порядке всем поступившим пострадавшим с политравмой. Грубые смещения и дислокации головки бедра видны даже неспециалисту при сравнении со здоровой стороной, но повреждения без смещения выявить труднее, так как рентгеновские снимки таза делают в одной проекции, а косые проекции недостаточно убедительны.

Переломы без смещения диагностировать можно при тщательном анализе рентгенограммы тазобедренного сустава, основными ориентирами которого являются (рис. 7-14):

• задний край (стенка) вертлужной впадины; • передний край (стенка) вертлужной впадины; • свод вертлужной впадины; • «слеза Келера». Исчезновение или смещение «слезы Келера» служит признаком поперечного перелома вертлужной впадины; • илеоседалищная линия отражает состояние задней колонны; • илеопубичная (подвздошная) линия отражает состояние передней колонны; • запирательное отверстие.

Рис. 7-14. Основные рентгеновские ориентиры вертлужной впадины:

1) задняя стенка; 2) передняя стенка; 3) свод; 4) «слеза Келера»; 5) подвздошно-седалищная линия; 6) подвздошно-лонная линия; 7) запирательное отверстие. К сожалению, рентгеновские снимки, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают хорошего качества и на них видны только грубые смещения. Точная топическая диагностика возможна при поперечной КТ, которую выполняют после стабилизации пострадавшего и перевода его в ОМСТ. Еще более точно можно представить повреждения тазобедренного сустава на трехмерной КТ, которая подобна фотоснимку анатомического препарата. Лечение повреждений вертлужной впадины представляет сложную задачу, особенно при переломовывихах и переломах типа В и С (по AO/ASIF). Классик хирургии таза М. Tile (1984) предложил простой алгоритм, который и до настоящего времени остается руководством для травматологов (рис. 7-15).

В алгоритм М. Tile заложены общие принципы лечения, но в каждом конкретном случае, чтобы решить вопрос о способе лечения, необходимо оценить ряд признаков.

• Степень допустимого смещения костных отломков, составляющих суставную поверхность вертлужной впадины, составляет 2—3 мм, а в возрасте 60 лет и старше — 5 мм. • Степень повреждения свода вертлужной впадины, который играет основную роль в опороспособности бедра и нижней конечности.

Рис. 7-15. Алгоритм лечения переломов вертлужной впадины по М. Tile (1984).

Для этого определяют индекс Matta, измеряя угол между вертикальной линией, идущей от центра головки бедра, и линией, идущей к внутреннему краю перелома крыши вертлужной впадины. Если он составляет 45° и более, основная часть свода не повреждена и перелом можно лечить консервативно. Индекс менее 45° говорит о том, что опора головки бедра нарушена и необходимо ее оперативное восстановление. Многооскольчатость перелома — прогностически неблагоприятный признак, так как его исходом в большинстве случаев бывают ранний асептический некроз головки и деформирующий артроз тазобедренного сустава. От остеосинтеза вертлужной впадины в этихслучаях лучше воздержаться, нужно произвести скелетное вытяжение и через 6—8 мес выполнить тотальное эндопротезирование на опорном кольце. • Стабильность тазобедренного сустава, хорошо изученная при переломах задней стенки вертлужной впадины. М. Calkins (1988) и L. Keith (1988) экспериментально изучили по данным КТ степень повреждения задней стенки вертлужной впадины, необходимой для предупреждения задних вывихов и подвывихов головки бедра. Согласно их исследованиям, если повреждено 25% задней стенки, вывиха не будет, если повреждено 25—50%, вывих возможен и необходимо длительное скелетное вытяжение, если разрушено более 50%, необходимо оперативное лечение (рис. 7-16). • Конгруэнтность суставной поверхности вертлужной впадины, которая имеет большое значение при поперечных и Т-образных переломах ее дна. • Наличие свободных костных фрагментов в полости сустава — также показание для оперативного лечения. Свободные костные фрагменты, располагающиеся в верхнем отделе тазобедренного сустава, вызывают боли и быструю эрозию суставного хряща с формированием асептического некроза головки бедра.

Консервативное лечение переломов вертлужной впадины показано более чем половине пострадавших при:

• переломах без смещения; • переломах не более 25% заднего края;

Рис. 7-16. Вероятность вывиха и подвывиха бедра в зависимости от степени повреждения задней стенки вертлужной впадины (по данным КТ-граммы):

1) стабильные переломы(50%). • низких поперечных переломах; • низких переломах передней колонны; • переломах двух колонн, при которых остается сохранным свод (крыша) вертлужной впадины.

Лечение заключается в наложении скелетного вытяжения за мыщелки бедра.

Ногу укладывают на плотную подушку и вытяжение осуществляют на прикроватном блоке с грузом 6—8 кг. Вытяжение на шине Белера неэффективно, так как чревато рецидивом подвывиха головки бедра. Вытяжение продолжается в течение 6—8 нед. Все это время пострадавший должен заниматься лечебной гимнастикой и получать фраксипарин, чтобы избежать флеботромбоза и ТЭЛА. Лечение переломов дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра представляет трудности. При многооскольчатых переломах не всегда удается удовлетворительно сопоставить и надежно фиксировать их пластинами и винтами. Альтернативным методом является боковое скелетное вытяжение. Оно показано лицам пожилого возраста, при наличии общих противопоказаний к операции и когда травматолог не владеет методами операций на тазобедренном суставе. Боковое вытяжение наиболее эффективно, когда оно действует по оси шейки бедра с одновременным вытяжением по оси бедра (чресшеечное вытяжение). Мы выполняем эту операцию под контролем ЭОП аналогично остеосинтезу шейки бедра винтами. Больного укладывают на ортопедический стол и создают тракцию по оси конечности ножными захватами. Обрабатывают операционное поле. Спицей под контролем ЭОП намечают направление для рассверливания каналов в шейке и головке бедра — одно по адамовой дуге, второе несколько проксимальнее центра шейки. Через разрезы-проколы через трубку-защитник рассверливают каналы в шейке и головке, проходят их метчиком 6,5 мм и вводят два винтовых стержня Штейнмана от аппарата АНФ, которые соединяют короткой втулкой. Под контролем ЭОП проверяют эффективность бокового вытяжения, создавая за него тягу руками. На экране можно видеть, как головка бедра выходит из малого таза и отломки дна сопоставляются. После этого больного переводят в палату и монтируют вытяжение по оси конечности с грузом 10—12 кг и боковое вытяжение с грузом 4—6 кг. Пострадавший находится на вытяжении 8—10 нед с рентгенологическим контролем через каждый месяц. Появление костной мозоли в области дна вертлужной впадины и отсутствие центрального смещения головки через 8 нед при снятой боковой тяге говорят о консолидации отломков дна вертлужной впадины. Вытяжение снимают, и больной еще 2 нед находится на постельном режиме, активно занимаясь лечебной гимнастикой и обучаясь повороту на живот через неповрежденную сторону. Через 10 нед с момента наложения вытяжения пациента обучают вставанию с живота на здоровую ногу, а когда он это освоит, то и ходьбе на костылях без опоры на больную сторону. Пациент ходит таким образом до 4 мес с момента травмы. Затем делают рентгеновский снимок и при хороших признаках консолидации (уплотнение мозоли) разрешают постепенную нагрузку на ногу. При благоприятном течении через 5—6 мес с момента травмы пациент начинает ходить с одним костылем, а затем с палочкой. Почти у 30% пострадавших функция тазобедренного сустава после этого вполне удовлетворительная. Несмотря на не очень хорошую рентгенологическую картину, больные ходят без болей и возвращаются к труду.

Приводим наблюдение

Источник: https://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=2956

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий