Перелом мыщелка коленного сустава лечение и реабилитация

Внутрисуставные переломы коленного сустава

Перелом мыщелка коленного сустава лечение и реабилитация

11.04.201906:54

Пожилые люди зачастую сталкиваются с такой проблемой, как перелом коленного сустава. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, то могут возникнуть сложности с дееспособностью.

Важно! При артрозе коленного сустава, хорошо помогает гимнастика.

Немного классификации

Переломы в области коленного сустава делятся на три вида:

  • Внутрисуставной перелом большеберцовой кости;
  • Внутрисуставной перелом мыщелков бедра.

Перелом надколенника

Самые распространенные причины перелома надколенника – падение или удар. Они бывают со смещением и без него.

Распознать данный перелом можно по следующим признакам:

  • Любое шевеление ногой доставляет дискомфорт и боль;
  • Движения могут быть скованными и ограниченными, но не всегда это проявляется;
  • Надколенник деформируется, ощущения, будто он проваливается.

Важно! Для оказания первой помощи самому себе – приложите лед, не двигайтесь и незамедлительно вызывайте скорую.

Вид перелома определяют с помощью осмотра врача, затем рентгена. Реже направляют на МРТ.

Лечение напрямую зависит от вида перелома:

  1. При переломе без смещения, накладывают гипс, в среднем на полтора месяца. В это время придется посетить врача, чтобы сделать рентген. После снятия гипса ногу нужно разрабатывать.
  • Если перелом со смещением, то гипс тут бессилен. Так как обломки кости не смогут правильно срастись, потребуется хирургическое вмешательство. Хирург соединит части надколенника спицами, винтами и медицинской проволокой.

Но не зависимо от вида перелома, врач проводит пункцию. Это процедура удаления крови из сустава.

Внутрисуставной перелом большеберцовой кости и перелом мыщелков бедра

Внутрисуставной перелом мыщелка бедра разделяют на два вида:

  1. Наружный, когда голень или бедро вывернуто наружу;
  • Внутренний, когда голень или бедро вывернуто вовнутрь.

Признаки похожи на перелом подколенника, но есть один отличительный момент:

Бледность стопы, холодность, чувство, будто ногу колют иголками – главный симптом перелома мыщелка. В таком случае так же следует вызвать скорую помощь, как можно быстрее.

Так же может понадобиться пункция.

Такие переломы практически всегда сопровождаются повреждением кожи, сосудов и мышц. В случае повреждения первой, перелом считается открытым.

Важно! Обращаться к врачу следует как можно быстрее, чтобы исключить повреждение подколенной артерии. Иначе это может привести к большой потере крови и даже к ампутации.

Перелом определяют рентгеном. Увеличение надколенника в размерах, болезненность, повышенная подвижность – явные признаки перелома при осмотре.

Большинство переломов такого типа требует операции по удалению смещенной кости.

Осложнения

Внутрисуставной перелом в области коленного сустава может оставить после себя не приятные последствия. Проще говоря, осложнения, которые бывают двух типов:

Общие:

  • Проблемы с сердцем и сосудами;
  • Осложнения тромбоэмболические.

Местные:

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врача, таких проблем обычно не возникает.

Реабилитационные мероприятия

После снятия гипса и контрольного рентгена, начинается процесс восстановления. Это необходимо для нормального функционирования сустава. Разрабатывать ногу, это трудоемкий и порой не приятный процесс. Начинают его с простой ходьбы с костылями, постепенно увеличивая нагрузки.

Некоторые упражнения, для помощи в восстановлении сустава:

  • Активное передвижение на обеих ногах даст дополнительную нагрузку на ранее поврежденный сустав.
  • Велотренажер тоже отличный помощник в разработке коленного сустава. Следите за тем, чтобы нога выпрямлялась до конца.
  • Прыгайте на поврежденной ноге. Но только в том случае, если это не приносит боли и дискомфорта.

Это не перелом!

На самом деле переломы колена случаются не так часто, как кажется. В большей степени встречаются растяжения мениска или связок, что легко спутать с переломом.

Но никогда не пытайтесь самостоятельно вправлять вывих или перелом, вне зависимости от ситуации вызывайте врача. И помните, что здоровье это главное, что есть у человека.

Реклама.  О возможных противопоказаниях проконсультируйтесь со специалистом.

#Здоровье

Источник: https://vmnews.ru/novosti/2019/04/11/vnutrisustavnye-perelomy-kolennogo-sustava

Оперативное лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением эндоскопической техники Егоров Денис Игоревич

Перелом мыщелка коленного сустава лечение и реабилитация

к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы

1.1. Анатомо-функциональные предпосылки к переломам мыщелков большеберцовой кости 13

1.2. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости 16

1.3. Классификация переломов мыщелков большеберцовой кости 22

1.4. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости 29

ГЛАВА 2. Клиническая диагностика внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости 43.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений … 43

2.2. Результаты клинического обследования при переломах мыщелков большеберцовой кости 48

2.3. Стандартная рентгенография 52

2.4. Рентгеновская компьютерная томография 57

2.5. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости и повреждений внутрисуставных структур коленного сустава с применением эндоскопической техники , 64

ГЛАВА 3. Лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости 75

3.1. Консервативное и оперативное лечение: показания и противопоказания 75

3.2. Лечение больных с различными типами переломов мыщелков большеберцовой кости 77

3.3. Реабилитационная программа при переломах мыщелков большеберцовой кости 115

ГЛАВА 4. Отдаленные результаты оперативного лечения 119

4.1. Результаты лечения свежих переломов мыщелков большеберцовой кости 119

4.2 Биомеханические исследования 136

Выводы 159

Практические рекомендации 161

Библиографический список использованной литературы 163

Введение к работе

Переломы мыщелков болыиеберцовой кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательной системы и составляют до 10% всех внутрисуставных переломов.

Среди костей, образующих коленный сустав, указанные переломы встречаются в 29,4%, превосходя по частоте в 5 – б раз переломы мыщелков бедренной кости – 5,2% и уступая только переломам надколенника — 65,4% (Балакина B.C., 1952, 1977; Шапиро К.И., 1981; Руденко СИ. с соавт.

, 1996; Заворыкин Д.И., 2003; Питкевич Ю.Э. с соавт., 2006, 2007; Meani Е., Sega L., 1982; Koval K.J. et. al, 1992; Kankate R.K., et. ah, 2001).

По данным В. Буравонг (1998) при дорожно-транспортных происшествиях, в связи с преобладанием прямого механизма травмы, переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются в структуре политравм до 62,5%.

Сопутствующие остеохондральные повреждения с импрессией костно-хрящевых фрагментов, разрывы менисков, капсульно-связочного аппарата приводят к нестабильности коленного сустава, нарушению оси, опороспособности конечности и развитию гонартроза различной степени у 40 — 75% больных (Honkonen S.E., 1995).

Это обуславливает высокую частоту инвалидности, достигающую 6 – 34 % (Медведева Н.И., Кулик В.И., 1982; Москальков А.П., 1985; Охотский В.П. с соавт., 1994; Ахтямов И.В. с соавт., 2002; Оганесян О.В. с соавт., 2004, 2006).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении переломов мыщелков большеберцовой кости, остаются нерешенными ряд проблем.

В основе диагностики в нашей стране на сегодняшний день преобладают данные клинического исследования и рентгенографии сустава (Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д.

, 2007), редко выполняются такие современные методы как

мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная

томография. Необходимость применения данных методов отраясена в работах многих авторов (Wicky S. et al., 2000; Hackl W. et al., 2001; Prokop A. et al., 2001), которые указывают на их важность в предоперационном планировании,

6 так как помогают уточнить, а часто и изменить характеристику типа перелома и выявить вне- и внутрисуставные повреждения капсульно-связочного аппарата, менисков коленного сустава.

Широко используемые классификации (Hohl М., 1967; Schatzker J. et al., 1979; Muller M. et al., 1991) содержат схематические изображения различных типов переломов только во фронтальной или сагиттальной плоскостях.

Отсутствие подобных схем в горизонтальной плоскости не позволяет в полной мере представить характер повреждения тибиального плато при каждом типе перелома, что отрицательно сказывается на предоперационном планировании.

Применявшиеся ранее традиционные оперативные методы с использованием обширных артротомических доступов сопровождались дополнительной травмой тканей сустава, что способствовало развитию гнойных осложнений, контрактур, удлинению реабилитационного периода и увеличению сроков нетрудоспособности (Бабоша В.А. с соавт., 2006; Watson J.

T., Wiss D.A., 2001). В последние 10-15 лет появилась возможность снижения травматичности оперативного вмешательства за счет применения эндоскопической техники, минимально инвазивных методов репозиции и остеосинтеза (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1996; Казанцев А.Б. с соавт., 1996, 1999; Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э., 1997; Корнилов Н.В.

с соавт., 1997; Кузнецов И.А., 1998; Трачук А.П., Тихилов P.M., 2000; Кривошапко СВ., 2001; Филиппов О.В. с соавт., 2001; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2007; Шестаков Д.Ю., Королев А.В., 2001; Миронов СП. с соавт., 1999, 2002; Ваза А.Ю., 2003; Дубров В.Э., 2003; Трачук А.П. с соавт., 2003; Воронкевич И.А., 2004; Кашанский Ю.Б.

с соавт., 2004, 2005; Кучеев И.О., 2006; Городниченко А.И. с соавт., 2006; Комогорцев И.Е. с соавт., 2006, 2007; Рак А.В. с соавт., 2006; Ярыгин И.В. с соавт., 2006; Быков В.М., 2007; Holzach P. Et al., 1994; Cassard X. et al., 1999; Mazoue CG. et al., 1999; Gill T.J. et al., 2001; Kiefer H. Et al., 2001; Levy D. et al., 2003).

При многооскольчатых переломах обоих мыщелков, открытых переломах, политравме хорошие возможности для репозиции и остеосинтеза представляет

применение аппаратов внешней фиксации (Карданов А.А. с соавт., 1999; Загородний Н.В. с соавт., 2003; Соломин Л.Н., 2005; Панков И.О. с соавт., 2006). При сложных внутрисуставных переломах некоторые авторы (Hughes J.L.

2003) применяют комбинированный остеосинтез: закрытый остеосинтез мыщелков винтами АО под контролем эндоскопа и аппарат внешней фиксации.

В последние годы за рубежом при таких переломах рекомендуют использовать систему пластин с угловой стабильностью – LCP и LISS, но большинство отечественных травматологов не имеют опыта их применения (Гиршин С.Г., 2004; Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007; Еникеев М.Г., 2007).

Все больше появляется работ о применении современных биокомпозитных материалов для заполнения костных дефектов, обладающих остеоиндуктивными и кондуктивными свойствами (Миренков К.В. с соавт;, 2003; Vetkinler D. N. et. al., 2001; Lobenhoffer P. et. al.s 2003).

Несмотря на продолжающееся внедрение современных методов диагностики и лечения, до настоящего времени не разработаны алгоритмы лечения в зависимости от трехмерного схематического изображения каждого типа и подтипа перелома, нуждаются в совершенствовании технологии репозиции и остеосинтеза под эндоскопическим контролем, противоречивы данные литературы о показаниях и противопоказаниях к одномоментным реконструктивно-восстановительным вмешательствам при сопутствующих разрывах капсулярно-связочного аппарата и менисков. Необходима разработка соответствующих оперативных доступов и фиксаторов для лечения редкой группы фронтальных переломов заднебоковых отделов мыщелков, модернизация аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза открытых и многооскольчатых переломов. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность избранной темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать новые эффективные технологии диагностики и хирургического лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости на основе малоинвазивных способов и вариантов лечения с применением эндоскопической техники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. На основании компьютерно-томографических и артроскопических методов обследования дополнить современные классификации схематическими изображениями внутрисуставных переломов в горизонтальной плоскости.

  2. Разработать устройства для репозиции и остеосинтеза различных типов переломов мыщелков большеберцовой кости.

  3. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных открытых методов оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости и малоинвазивных методов с применением артроскопической техники, современных биоимплантатов и разработанных устройств для репозиции и остеосинтеза.

  4. На основании клинических исследований разработать алгоритмы диагностики и лечения при разных типах переломов мыщелков большеберцовой кости.

  5. Разработать программу реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые данные при компьютерной томографии и артроскопических исследованиях о характере повреждений суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости, что позволило впервые дополнить современные классификации схематическими изображениями различных типов переломов в горизонтальной плоскости. Разработаны эффективные технологии (устройства и способы) репозиции и остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости. Получены патенты

Источник: http://www.dslib.net/travmatologia/operativnoe-lechenie-vnutrisustavnyh-perelomov-mywelkov-bolshebercovoj-kosti-s.html

Перелом мыщелков большеберцовой кости. Клинические рекомендации

Перелом мыщелка коленного сустава лечение и реабилитация

  • Мыщелок большеберцовой кости
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • импрессия
  • импрессионный перелом
  • импрессионный отломок
  • импрессионная зонав
  • консолидация перелома
  • аутотрансплантат
  • аллотрансплантат
  • контрактура коленного сустава

МББК – мыщелки большеберцовой кости

ПЭББК – проксимальный эпифиз большеберцовой кости

АВФ – аппарат внешней фиксации

ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией

КП – костная пластика

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МНО – международное нормализованное отношение

Термины и определения

Мыщелок большеберцовой кости – половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность

Плато большеберцовой кости – две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома

Импрессионный отломок – отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща

Импрессионная зона – часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности

Фрагментация импрессионной зоны – множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны

АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками

Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта)

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе

Импинджмент – патологический контакт в суставе с деформированной сочленяющейся костью или элементами металлоконструкции, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

1.1 Определение

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности [2, 5, 12]. Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1, 2, 4]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1, 5, 6, 7]. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [7, 10, 19].

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1, 2, 4, 5, 6].

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [3, 5, 6, 7, 11]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1, 2, 12, 19].

Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области.

Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения.

При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава.

Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава [1, 7, 11, 19, 21].

1.3 Эпидемиология

По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 – 10% внутрисуставных и 2 – 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год.

в России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [9, 19]. Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения.

Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность – от 6,1% до 34,9% [11, 19].

Ошибки оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [4, 13].

На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [12, 13, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

S82.1 – Перелом проксимального конца большеберцовой кости

1.5. Классификация

Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [6].

Тип I.Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.
Тип IIРасщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.
Тип III.Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка.  Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.
 Тип IVАПереломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.
Тип IVВПодтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.
Тип V.Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.
Тип VIПереломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [1, 2, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/perelom-myschelkov-bolshebertsovoj-kosti_14164/

Наш опыт лечения пациентов с переломами области коленного сустава – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Перелом мыщелка коленного сустава лечение и реабилитация
1 Панков И.О. 1Рябчиков И.В. 1Нагматуллин В.Р. 1 1 Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань, Россия В Центре травматологии Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан в 2000-2012 г.г. находились на лечении 145 пациентов с различными типами внутрисуставных переломов области коленного сустава.

Всем пациентам произведен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Изучены результаты лечения у 136 из 145 пациентов. Сроки наблюдений составили от 1 года до 12 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов. В подавляющем большинстве случаев достигнуты положительные исходы лечения.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации обеспечивает точную репозицию и стабильную фиксацию переломов и является наиболее щадящим методом оперативного лечения. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при данной категории повреждений и может быть применен при различных типах переломов области коленного сустава.

переломы области коленного сустава 1. Витюгов И.А. Оперативное лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И.А. Витюгов, В.С. Степанов // Ортопед. травматол. – 1979. – № 7. – С. 7-12.
2. Голубев В.Г. Тактика лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей с использованием метода чрескостного остеосинтеза / В.Г.

Голубев, С.М. Путянин, Д.Ю. Шестаков // Новые технологии в медицине : сб. научных трудов. – Курган, 2000. – Ч. 1. ‒ С. 61. 3. Городниченко А.И. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава с применением артроскопии / А.И. Городниченко [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. ‒ С. 83-84.
4. Литвина Е.А.

Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой / Е.А. Литвина [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2005. – № 4. – С. 3-8.
5. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий : метод. рекомендации. – М., 1983. – 12 с.
6. Нигматуллин К.К.

Чрескостный остеосинтез при лечении переломов в области коленного сустава // Гений ортопедии. – 1996. – № 1. – С. 71-73.
7. Оганесян О.В. Восстановление поврежденных компонентов сустава с использованием шарнирно-дистракционного аппарата // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. – 2008. – № 2. – С. 68-70.
8. Путятов С.М.

Лечение переломов плато большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / С.М. Путятов, Д.Ю. Шестаков, В.Г. Голубев // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. – 2002. – № 4. – С. 17-23.
9. Швед С.И. Способ лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, Г.Е. Карагодин, В.К.

Носков // Ортопед. травматол. – 1986. – № 2. – С. 42-43.
10. Lundy D.W. Floating Knee Injuries: Ipsilateral fractures of the Femur and Tibia / D.W. Lundy, K.D. Johnson // J. Am. Acad. Orthop. Surg. ‒ 2001. – V. 9 (4). – P. 238-245. 11. Volpin G. Degenerative Arthritis after Intra-Articular Fractures of the Knee. Long-Term Results / G. Volpin, G.S.E. Dowd, A.

Stein // J. Bone Joint Surg. ‒ 1990. – V. 72B (4). – P. 634-638. Введение

Переломы области коленного сустава относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6,1% всех переломов нижних конечностей и от 4,0 до 12,0% всех внутрисуставных переломов [9].

Большинство авторов отмечает значительно большую частоту переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости по сравнению с переломами дистального отдела бедра [4; 7].

Лечение таких переломов представляет трудную задачу. Осложнения и неудовлетворительные исходы, по данным различных авторов, составляют свыше 50,0% [1; 2; 6; 10; 11]. Выход на инвалидность достигает 34,8% [6].

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации в настоящее время является методом выбора при лечении внутрисуставных переломов области коленного сустава, так как позволяет произвести точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивает стабильную фиксацию на период консолидации [2; 3; 8; 9].

Материалы и методы исследования

В отделении травматологии ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» – в настоящее время отделение травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ – разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при различных типах внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, позволяющие улучшить исходы лечения.

Компоновка аппарата зависит от типа перелома, степени смещения и величины отломков, вида оперативного вмешательства и, как правило, включает две или три кольцевые опоры комплекта Илизарова и один или два подвижных репозиционных узла. Каждый узел состоит из дуговой опоры с кронштейнами, которая устанавливается на кольцевой опоре в области поврежденных мыщелков с возможностью перемещения в трех плоскостях.

 В отделении травматологии центра в 2000-2012 гг. находились на лечении 145 пациентов с различными типами внутрисуставных переломов области коленного сустава. Женщин 62, мужчин 83. Повреждения левого коленного сустава отмечены у 80, правого – у 65 пациентов.

При поступлении проводилась оценка общего состояния пациента, а также клинико-рентгенологическое исследование поврежденного коленного сустава. В процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдений применялись клинический и рентгенологический (включая компьютерную томографию) методы исследования.

Основные принципы оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава

Операция чрескостного остеосинтеза выполнялась на операционном ортопедическом столе. Обезболивание – центральная сегментарная блокада. По достижении обезболивающего эффекта производилась артроскопия с промыванием и ревизией коленного сустава.

Далее на ортопедическом столе осуществлялась тракция вдоль оси нижней конечности с целью репозиции и устранения грубых смещений отломков, что контролировалось рентгенографией коленного сустава в стандартных проекциях.

При этом по достижении репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей применялся закрытый чрескостный остеосинтез (ЧКОС) аппаратом внешней фиксации.

В случае безуспешности закрытой репозиции (в 36 случаях переломов мыщелков большеберцовой кости) применялось открытое оперативное вмешательство, обеспечивающее устранение всех видов смещений, после чего через мыщелки бедренной и большеберцовой костей проводились спицы с упорами, а также в них вводились винты-стержни Шанца, обеспечивающие плотную коаптацию фрагментов, а также оптимальную стабильность фиксации. В основные отломки бедренной или большеберцовой кости вводили аналогичные винты-стержни Шанца, которые закреплялись на опорах аппарата внешней фиксации. Опоры соединялись между собой резьбовыми стержнями.

При переломах мыщелков бедренной кости после достижения предварительной репозиции перелома в бедренную кость на уровне границы верхней и нижней трети диафиза вводились винты-стержни Шанца (или применялась комбинация спиц и винтов) и закреплялись в двух кольцевых или дуговых опорах аппарата.

В проксимальный метафиз или в верхнюю треть диафиза большеберцовой кости вводились аналогичные винты Шанца или также применялась комбинация спиц и винтов, которые закреплялись в дистальной опоре аппарата внешней фиксации. Все опоры соединялись попарно резьбовыми стержнями.

В поврежденный мыщелок бедренной кости вводили винт-стержень Шанца и закрепляли на кронштейне в опоре подвижного репозиционного узла, который устанавливался на промежуточной опоре аппарата. Перемещениями по винту Шанца в опоре подвижного репозиционного узла достигалась окончательная репозиция отломка мыщелка и коаптация по плоскости перелома.

По достижении репозиции через мыщелки бедренной кости со стороны поврежденного фрагмента проводилась спица с упором и закреплялась на опоре аппарата. Проведением этой спицы повышалась надежность и стабильность фиксации (рис. 1).

Через 1 месяц после операции опора, установленная в области проксимального конца голени, демонтировалась, винты-стержни и спицы удалялись, что обеспечивало возможность начала ранних активных движений в коленном суставе.

Рис. 1. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах мыщелка бедренной кости.

При полифрагментарных переломах мыщелков бедренной кости отличие компоновки аппарата внешней фиксации заключалось в установке двух репозиционных узлов на каждом из поврежденных мыщелков.

Срок лечения в аппарате составлял 2,5-3 месяца.

При переломах мыщелков большеберцовой кости по достижении репозиции в бедренную кость на уровне н/3 диафиза вводились винты-стержни Шанца, в большеберцовую кость на уровне верхней и границы верхней и средней трети диафиза вводились аналогичные винты-стержни Шанца или применялась комбинация спиц и винтов, которые закреплялись в опорах аппарата. Опоры попарно соединялись резьбовыми стержнями. В поврежденный мыщелок большеберцовой кости вводили винт-стержень Шанца и закрепляли на кронштейне, установленном на опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями по винту-стержню репозиционного узла достигалась точная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. После завершения репозиции через мыщелки большеберцовой кости во встречном направлении проводили спицы с упорами, которые закрепляли на опоре аппарата, установленной в области проксимального метафиза большеберцовой кости. Проведением этих спиц повышалась стабильность фиксации перелома.

При незначительных смещениях отломка мыщелка с учетом репозиции и высокой стабильности остеосинтеза фиксацию коленного сустава мы не осуществляли. При этом не исключалась возможность начала ранних активных движений в суставе.

При полифрагментарных переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости (Т1-V1-Y-образные переломы) разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации обеспечивала достижение точной репозиции и стабильной фиксации каждого из поврежденных мыщелков.

Особенностью являлась установка двух подвижных репозиционных узлов на каждом из поврежденных мыщелков большеберцовой кости. В смещенные фрагменты вводились винты-стержни Шанца и закреплялись в кронштейнах соответствующих репозиционных узлов.

Перемещениями по винтам репозиционных узлов достигалась репозиция с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 2). Срок лечения в аппарате составлял 2,5-3,5 месяца.

Рис. 2. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах мыщелков большеберцовой кости.

В случаях значительных по величине вдавливаний мыщелка, а также оскольчатых импрессионно-компрессионных переломов, когда закрытая репозиция перелома на операционном ортопедическом столе оказывалась безуспешной, нами применялось открытое оперативное вмешательство.

Под визуальным контролем производилась репозиция с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей и костной аутопластикой дефекта мыщелка большеберцовой кости.

Через мыщелки большеберцовой кости с учетом установленного аутотрансплантата проводились спицы с упорами во встречных направлениях и фиксировались в опоре аппарата.

В мыщелки бедренной кости и большеберцовую кость на уровне границы верхней и средней трети диафиза вводились винты-стержни Шанца, которые закреплялись в кронштейнах на соответствующих опорах. Все опоры попарно соединялись резьбовыми стержнями. Осуществлялся монтаж трехсекционного аппарата внешней фиксации. Сроки фиксации аппаратом составляли в среднем 2,5 месяца.

Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решался индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического исследования.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо строгое выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая дозированную, все возрастающую нагрузку, которая может быть доведена до полной в течение 4-8 недель, а также раннюю функцию суставов конечности.

Клинико-рентгенологический контроль проводится после демонтажа аппарата и далее до исхода лечения не реже 1 раза в 1,5-2 месяца.

Клинический пример.

Источник: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=7019

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий