Перелом головки мыщелка плечевой кости у детей

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости

Перелом головки мыщелка плечевой кости у детей

кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава.

Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть.

Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей – через 2 нед.

В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем.

Для того чтобы иметь возможность рано начать движения в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.

Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.

В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости.

У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей – через 2 нед.

Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления.

Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений.

Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть.

Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его.

В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами.

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через

локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя.

У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до 10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть.

Симптомы и распознавание.

Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.

Лечение.

Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней, а в дальнейшем – съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионнодистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку.

Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом.

В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.

Симптомы и распознавание.

При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав.

Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости.

Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы.

Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений,

боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение.

Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день после травмы.

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом. В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит «а столе, рука разогнута

влоктевом суставе. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная поверхность руки должна быть обращена кверху.

Хирург ставит согнутую ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе.

Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье

вположении пронации. В ряде случаев отломок лучше удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает лишь через 3-4 мес.

Сроки восстановления трудоспособности зависят от профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая. Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко страдает функция сустава.

У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60). Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед.

При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося участка хряща.

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно смещается книзу.

В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого сустава.

Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание.

В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая, удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение.

Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение локтевого нерва.

Лечение.

При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на основании клинического и рентгенологического исследований распознано внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием.

Разрез делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими тканями внедрился в локтевой сустав.

Расширив внутреннюю часть суставной щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие ткани.

Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка (в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в оссифицирующихся мягких тканях.

Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6- 7 нед.

Источник: //studfile.net/preview/1213689/page:45/

Травматические эпифизеолизы и их рентгенологическая оценка

Перелом головки мыщелка плечевой кости у детей

г. Барнаул

Анатомо-физиологические особенности растущей детской кости и происходящие в ней активные процессы перестройки могут настолько видоизменять течение и проявление патологического процесса, что иногда возникают значительные трудности в диагностике травмы.

Непрочность метафизарного отдела трубчатой кости, наличие рентгено-прозрачных ростковых зон, основных и добавочных ядер окостенения, многочисленные варианты строения растущей кости обусловливают еще одну особенность детской травмы, иногда весьма затруднительную в диагностике – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.

Эпифизеолиз – нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счет которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину.

Остеоэпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения.

У новорожденных и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядря окостенения в эпифизах, поэтому рентгенологическая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения затруднена.

Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удается выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях.

У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента (осколка) метафиза трубчатой кости.

При диагностике эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: они возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах же, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

Эпифизеолиз может быть и не травматического генеза – юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, типичный возраст развития которого составляет 12-14 лет. При этом травма в анамнезе может вообще отсутствовать, либо это небольшая травма, которая лишь позволяет выявить имеющийся эрифизеолиз.

В таких случаях отмечается боль в тазобедренном суставе, хромота, ограничение движений в суставе. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Юношеский эпифизеолиз – «чистый» эпифизеолиз, который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики.

В распознавании таких эпифизеолизов полезна магнитно-резонансная томография.

В области плечевого сустава головка плечевой кости окостеневает за счет трех ядер окостенения – головки, большого и малого бугорков. Ядро малого бугорка существует очень недолго и почти не улавливается. До 7-8 лет имеются два ядра окостенения, которые затем сливаются, образуя целостную костную головку.

Так как ростковая зона головки плечевой кости по передней поверхности расположена горизонтально, а сзади под углом поднимается кверху, то на задней рентгенограмме она образует фигуру треугольника. Основание этого треугольника нередко принимают за линию перелома.

В силу анатомических особенностей (капсула сустава прикрепляется у анатомической шейки) в плечевом суставе чаще возникают остеоэпифизеолизы.

Особенно сложным в диагностическом плане является локтевой сустав; для избежания ошибок в трактовке повреждений этого сустава у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и возрастные особенности каждого из них.

В затруднительных случаях необходимо провести сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов.

Однако встречаются анатомические варианты односторонней фрагментации ядер окостенения, при которых основную роль в диагностике играют данные анамнеза и результаты клинического обследования.

По данным В.С. Майковой – Строгановой и Д.Г. Рохлина (1957), ядра окостенения у мальчиков появляются позже. Первым образуется ядро в головчатом возвышении плечевой кости (к концу 1-го, в начале 2-го года жизни) и мало изменяется до 5 лет.

Иногда обнаруживают две точки окостенения головчатого возвышения. Начиная с 8-10 лет в головчатом возвышении (или в головке мыщелка плечевой кости по Парижской номенклатуре, принятой в 1980 г.

), появляются добавочные точки окостенения, которые могут симулировать мелкие осколки. Эти точки приобретают нормальную губчатую структуру и сливаются с основными ядрами головчатого возвышения, за счет которого окостеневает наружный вал блока плечевой кости.

Медиальный отдел блока окостеневает из нескольких ядер, которые появляются в возрасте 9-12 лет (у девочек – в 7 лет).

Неровность очертаний и множественность точек окостенения в блоке плечевой кости являются причиной частых диагностических ошибок. Диагноз перелома блока плечевой кости установить трудно, но возможно. Г.М.

Тер-Еглизаров (1978) считает, что косвенным признаком перелома блока является нарушение правильных соотношений костей, образующих локтевой сустав, в боковой проекции.

Проксимальный конец локтевой кости вместе с отломком блока смещен кверху и кпереди, что на рентгенограмме проявляется наслаиванием тени метафиза локтевой кости на головчатое возвышение и головку лучевой кости.

Довольно часто у детей наблюдаются надмыщелковые переломы плечевой кости. Это объясняется возрастными анатомическими особенностями ее дистального конца, который изогнут по отношению к диафизу под углом, открытым кпереди.

Кость в этом месте истончена, кортикальный слой развит недостаточно, что обусловливает малую прочность данного отдела, особенно у детей в возрасте 7-9 лет.

На рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции при этом выявляется следующее: в норме проекция головки мыщелка находится кпереди от продольной оси диафиза плеча, при надмыщелковом переломе – она смещена кзади.

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей – внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет.

В возрасте 4-8 лет появляется ядро окостенения внутреннего надмыщелка плечевой кости. Внутренний надмыщелок изредка окостеневает из нескольких точек, причем это может наблюдаться лишь на одной стороне. При наличии травмы в анамнезе подобную картину нередко расценивают как перелом. Распознавание остеоэпифизаолиза внутреннего надмыщелка нередко затруднено.

В пользу отрыва может свидетельствовать следующее: на рентгенограмме в задней проекции расстояние между апофизом и метафизом плеча увеличивается, но неравномерно; контуры апофиза со стороны метафиза становятся неравномерными, ось апофиза смещается относительно исходного состояния; надмыщелок смещается главным образом медиально и дистально.

Синостоз внутреннего надмыщелка наступает в возрасте 15-19 лет.

Ядро окостенения наружного надмыщелка плеча существует непродолжительно: появляется в 9-10 лет и в 12-13 лет сливается с головчатым возвышением.

Перелом наружного надмыщелка обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребенок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости, головка которой упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает меньшую или большую часть дистального метафиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка (осколка). Причем, если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идет об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но чистый эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снизу и снутри, кнаружи и кверху). Поскольку метафизарный отдел кости менее прочен чем ростковая зона, то обычно наступает эпифизеолиз.

Локтевой отросток, как правило, имеет не менее двух точек окостенения; первая появляется в 7-9 лет, вторая в 10-11 лет. При дифференцировке их от травматических осколков необходимо помнить, что они, как правило, лишены нормальной костной структуры и имеют вид интенсивной тени (глыбки извести).

Синостоз локтевого отростка локализуется, как правило, у его основания, т.е. дистальнее ростковой зоны апофиза.

Значительные трудности нередко представляет диагностика подвывиха головки лучевой кости у детей. Д.Г.

Рохлин (1936) предложил следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головчатого возвышения плечевой кости, делит последнее на две равные части.

Это определяется и в профильной, и в атипичной проекциях. При смещениях лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

В области тазобедренного сустава в возрасте 13-15 лет появляется ядро окостенения верхненаружного отдела вертлужной впадины, которое может быть принято за отрыв костного фрагмента.

Что касается травмы тазобедренного сустава у детей, то наиболее трудными для диагностики являются разрывы У-образного хряща и травматические эпифизеолизы головки бедренной кости без смещения.

Нередко диагноз устанавливают только по более поздним рентгенологическим симптомам: преждевременному синостозированию зон роста, резорбции в области головки или появлению периостальной мозоли. Вместе с тем необходимо дифференцировать травматический эпифизеолиз головки бедра от юношеского эпифизеолиза.

Отличительным признаком является то, что травматический эпифизеолиз – всегда остеоэпифизеолиз, выявляется в возрасте 6-8 лет и ему предшествует значительная травма. Юношеский эпифизеолиз – только эпифизеолиз («чистый» эпифизеолиз) и травма в анамнезе может вообще отсутствовать.

Определенные диагностические трудности могут возникнуть и при исследовании коленного и голеностопного суставов в случае их травматизации.

Дольчатый надколенник, особенно двудольчатый, иногда ошибочно трактуют как перелом. При дольчатом надколеннике смежные контуры гладкие, покрыты замыкающей пластинкой, контуры фрагментов закруглены.

Из травматических повреждений в области коленного сустава у детей чаще всего встречается эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости. Его диагностика до 4-5 лет затруднительна, поскольку эпифиз по ширине значительно меньше метафиза и отделен от него широкой эпифизарной зоной.

Однако в этом возрасте эпифизеолиз данной локализации встречается крайне редко.

В проксимальном эпифизе большеберцовой кости эпифизеолизы возникают крайне редко, так как проксимальный конец кости окружен мощными связками и сухожилиями.

Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, появляющегося через 1,5-2 года после рождения. Так по данным Н.С.

Косинской (1958), точка окостенения возникает в медиальной половине хрящевого эпифиза и нередко у детей до 5-6 лет сохраняет это эксцентричное положение, которое иногда ошибочно расценивают как эпифизеолиз.

У верхушки внутренней лодыжки в 9-13 лет появляется добавочное ядро окостенения os subtibialis, которое обычно сливается с основной частью эпифиза в 12-14 лет. Os subtibialis нередко принимают за отрыв костного фрагмента.

Все связки голеностопного сустава прикрепляются ниже эпифизарной линии, в связи с чем при травме создаются благоприятные условия для эпифизеолиза. При травме медиального отдела сустава происходит эпифизеолиз медиального фрагмента эпифиза.

При этом медиальный отдел ростковой зоны выглядит расширенным, а в центральном отделе эпифиза нередко видна вертикальная линия перелома.

При травме латерального отдела сустава чаще всего происходит остеоэпифизеолиз наружной лодыжки.

При остеоэпифизеолизе большеберцовой кости линия перелома метафиза поднимается вверх от ростковой зоны и происходит отрыв довольно крупного фрагмента клиновидной формы от заднее-наружного отдела метафиза большеберцовой кости.

На рентгенограмме в задней проекции этот вид перелома улавливается с трудом, при этом очень информативна боковая рентгенограмма (Сhigot P.L., Estcve P., 1967).

В тех случаях, когда ядер окостенения еще нет или эпифизарные зоны широкие, диагноз эпифизеолиза устанавливают по рентгенограмме, произведенной на 10-й день после травмы, поскольку в это время появляется периостальная мозоль. В сомнительных случаях производят рентгенограмму аналогичного сустава неповрежденной конечности. Иногда эпифизеолизы не проявляются рентгенографически.

Таким образом, рентгенодиагностика повреждений длинных трубчатых костей и суставов конечностей у детей, должна основываться, прежде всего, на знании их анатомо-физиологических, клинических и рентгенографических особенностей.

Правильная и своевременная диагностика костной травмы является залогом не только правильного выбора врачом лечебной тактики, но также позволит судебно-медицинскому эксперту в содружестве с рентгенологом делать обоснованные выводы о ее механизме.

Вместе с тем, как показывает практика, производство рентгенограмм в двух стандартных общепринятых проекциях не всегда дает возможность эксперту четко определить механизм образования переломов в связи с тем, что может происходить смещение отломков не только по ширине и длине, но и изменение положения при вращении – это во первых; во вторых – морфологическая структура переломов костей в детском возрасте отличается от таковой у взрослых лиц, что требует определенных знаний детской травмы, а также выявление этих признаков и их трактовка на рентгенограммах. Все выше изложенное позволяет сделать вывод о том, что для более точного установления перелома и механизма его образования, рентгенографию костей необходимо производить в трех положения конечности, как например производится сигналитическая фотосъемка в судебной фотографии.

Список литературы

  1. Майкова – Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении : конечности. Л.:Медгиз, 1957.-483С.
  2. Тер-Еглизаров Г.М. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. М.: Медицина, 1978.- 183С.
  3. Рохлин Д.Г. Рентгеноостеология и рентгеноартрология. Л. – Биомедгиз, 1936.- 336С.
  4. Косинская Н.С. Рентгенологическое исследование в протезировании после ампутации конечностей: Руководство для врачей рентгенологов и врачей протезно-ортопедических учреждений. Л.- Медгиз, 1958.- 216С.

Источник: //journal.forens-lit.ru/node/439

Плечелучевое сочленение в детском возрасте. особенности строения и повреждений

Перелом головки мыщелка плечевой кости у детей
1 Мельцин И.И. 1 Афуков И.И. 1 Котлубаев Р.С. 1 Арестова С.В. 1 Павлов В.А. 1 1 ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации» Проведен научный обзор касательно разных аспектов плечелучевого сочленения.

Было рассмотрено его место в общей структуре повреждений как среди переломов верхней конечности, так и среди травм всего опорно-двигательного аппарата. Подробно изучены и освещены вопросы строения плечелучевого сочленения, особенности его оссификации и рентгеноанатомии в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области.

Приведены наиболее информативные современные методы диагностики травм данной области, в частности, – рентгенологический, ультразвуковой, магниторезонансный методы исследования с подробным описанием всех положительных и отрицательных сторон, а также их применимости к той или иной ситуации в практике врача‒детского травматолога.

Таким образом, все перечисленные особенности плечелучевого сочленения указывают на первостепенность проблемы диагностики его повреждений в детской травматологической практике. 1. Ермак Е.М. – Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 5. – С. 102–114.
2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – Т. 2. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – С. 69. 3. Кирпатовский И.Д.

, Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия // Книга II. Верхняя и нижняя конечности. – М.: МИА, 2003. – С. 70.
4. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей. – M., 1994. – С. 187–194, 5. Корнилов Н.Ф. Травматология и ортопедия. – М., 2001. – С. 48–50.
6. Кузнечихин Е.П. Хирургическая патология верхней конечности. – М.: Бином, 2012. – С. 105–134.
7. Немсадзе В.П., Шастин Н.П.

Переломы костей предплечья у детей. – М., 2009. – С. 21–23, 64–81, 156–172, 280–289–296.
8. Ормантаев К.С., Марков Р.Ф. Детская травматология. – С. 85–120.
9. Привес М.Г., Лысенко Н.К. Анатомия человека. – М., 1985. – С. 126–127.
10. Сапин М.Р., Брыксина З.Г. Анатомия и физиология детей и подростков. – 2002. – С. 111–112.
11. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика. – М.: ГЭОТАР-Мед. – С.

102–111.
12. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Т.2. – М., 1997. – С. 157, 187.
13. Benson M., Fixsen J., Macnicol M., Parsch K. Children’s Orthopaedics and Fractures. – Springer. – Р. 665, 731–740.
14. Lovell, Winters Lovell and Winters’s Pediatric Ortopaedics, Lippincott Williams & Wilkins, Р. 935–940.
15. Paterson H.

Epiphyseal growth plate fractures, Springer, 2007, Р. 696–718.
16. Rang M., Pring M., Wenger D. Rang’s Children’s Fractures // Lippincott Williams & Wilkins. – 2005. – Р. 120–135.
17. Rockwood & Wilkins Rockwood & Wilkins’s Fractures in Children. – 6th Edition. – Lippincott Williams & Wilkins. – 2006. – Р. 444–470.

Плечелучевое сочленение, articulation humeroradialis – это составная часть локтевого сустава [3, 6, 7, 9]. Переломы и вывихи костей, образующих плечелучевое сочленение – костей предплечья, по частоте занимают первое место как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) [4].

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [2, 4], что диктует необходимость в более тщательном и детальном изучении особенностей строения плечелучевого сочленения и повреждений данной области локтевого сустава.

Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационно-пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность [3, 6, 7, 9].

Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет из себя треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы.

Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья [6, 9].

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7–9 неделе внутриутробного периода [6, 13, 15, 17], причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го – начале 3-го месяца внутриутробного развития [10, 13]. Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения [17].

По данным различных авторов отечественных и зарубежных, сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельно от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека [6, 9, 10, 17].

Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13–15 лет, причем у девочек на 1–2 года раньше, чем у мальчиков [10].

Следует упомянуть о рентгенографических особенностях локтевого сустава и плечелучевого сочленения в частности. На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов.

На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов [9].

В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией [9, 17].

На переднезаднем снимке в период перед оссификацией головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих [17].

Вероятность травмы в плечелучевом сочленении довольно высока у детей 4–12 лет [6, 8, 13], а в 13–14 лет риск получения травмы у девочек становится заметно меньше, чем у мальчиков [13]. Среди повреждений плечелучевого сочленения особое место занимают травмы шейки и головки лучевой кости, которые среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата составляют более 1 % [17].

По другим данным, переломы головки лучевой кости встречаются у 20,9 % детей; головки на границе с шейкой лучевой кости — у 11,0 % [4], головки и шейки лучевой кости в 4–16 % [15].

Вообще травмы в области проксимального отдела лучевой кости наиболее часто встречаются в возрасте 4–14 лет, со средним диапазоном в 9–10 лет, причем наблюдается лишь небольшая разница в частоте повреждения между мальчиками и девочками. Наиболее частым является непрямой механизм травмы головки и шейки лучевой кости, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку [2, 4, 8, 12, 17].

Также возможен и прямой механизм травмы ‒ удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья. Вывихи костей предплечья в области локтевого сустава составляют 80,9 % по отношению ко всем аналогичным повреждениям других суставов [4] и занимают первое место среди вывихов других локализаций [4, 6].

Среди них вывих головки лучевой кости составляет 9,9 % [6]. Изолированные вывихи предплечья встречаются у детей очень редко [6, 8, 13, 15, 17] и составляют, по некоторым данным, около 0,5 % [8], что, однако, чаще, чем у взрослых [17].

Изолированный подвывих лучевой кости по данным одних, чаще встречается у детей в возрасте от 1 до 4–5 лет и является самой распространенной травмой предплечья и локтевого сустава у детей данной возрастной группы [6, 8, 15], по данным других, наиболее частым возрастом поражения является семилетний возраст [17]. Причиной подобной травмы являются диспропорции роста, которые выражаются в слабости связочного аппарата суставов предплечья, в избыточном развитии синовиальной суставной сумки локтевого сустава у детей данного возраста. Существует 2 вида подобного повреждения – пронационный подвывих головки лучевой кости (возникает при вытяжении руки за кисть или дистальную треть предплечья, в результате чего головка лучевой кости отходит от головчатого возвышения и между ними втягивается и ущемляется синовиальная оболочка) и супинационный (патогенез до конца не изучен) [2, 8, 12].

Сочетанные вывихи костей предплечья встречаются достаточно часто и составляют порядка 34,2 % [2, 4]. Причем, как правило, чаще имеют место заднелатеральные (76 %) и задние (8,0 %), в то время как другие варианты встречаются в менее 3–5 % случаев [2, 4, 6, 17].

По данным других исследований (Carliozand Abols, Linscheid RL, Wheeler DK), заднелатеральные и задние вывихи составляли более 95 % всех сочетанных вывихов. Характерный механизм таких травм — падение ребенка вперед, с упором на руку.

В связи с тем, что сумочно-связочный аппарат в переднем отделе локтевого сустава наиболее слабый, в преобладающем большинстве случаев возникают задние вывихи [2, 4, 6, 8, 12, 15, 17].

Переломовывихи костей предплечья по разным данным, составляют 6 % по отношению ко всем видам повреждений предплечья [4].

Перелом локтевой кости в сочетании с вывихом лучевой.

Классически принято разделять данную разновидность травм на 3 вида: повреждения Монтеджа (Сочетание вывиха лучевой кости с переломом диафиза локтевой), Брехта (Сочетание вывиха лучевой кости с переломом метафиза локтевой) и Мальгеня (Сочетание вывиха лучевой кости с переломом эпифиза локтевой) [2, 4, 6, 8, 12].

В ряде литературных источников повреждения Брехта и Мальгеня не рассматриваются отдельно, а входят в структуру повреждений Монтеджи [13, 17]. Повреждение Монтеджа является наиболее частым среди переломов локтевой кости с одновременными вывихами лучевой [4, 8, 13]. Различают 4 типа повреждений Монтеджа:

– 1-й тип – сочетание переднего вывиха лучевой кости с переломом диафиза локтевой. Это самый распространенный тип повреждения Монтеджа, встречается у 70 % детей с подобной травмой [15];

– 2-й тип – сочетание заднего вывиха головки лучевой кости и диафизарного или метафизарного перелома локтевой кости, встречается в основном у детей старшего возраста, пик приходится на 13 лет. Частота составляет, по разным данным, 3–6 % [15] или чуть более 1 % (по данным RingandWaters);

– 3-й тип – латеральный или переднелатеральный вывих головки лучевой кости в сочетании с переломом метафиза локтевой кости. Это второй наиболее встречающийся тип повреждения Монтеджа, наблюдается примерно у 23 % детей [15];

– 4-й тип – характеризуется сочетанием переднего вывиха головки лучевой кости и переломами локтевой и лучевой кости на одинаковом уровне либо с более дистальным уровнем перелома лучевой кости по сравнению с переломом локтевой. По различным данным (Wiley and Galey, Olney and Menelaus, and Dormans and Rang), частота не превышает 1 % [15].

По разным данным, повреждения плечевой кости занимают второе место по частоте поражения среди детей [2, 4, 8].

Среди них переломы головочки мыщелка плечевой кости встречаются довольно редко [2, 13, 17] – так, согласно данным исследования Marionand Faysse, среди 2000 детей с повреждениями области локтевого сустава встретился только 1 случай.

По отношению ко всем повреждениям дистального отдела плечевой кости данный вид переломов составляет от 6,8 %, до 12,3–17,4 % [4, 6]. Переломы головочки мыщелка наблюдаются, как правило, у детей в возрасте 4–10 лет [2, 15, 17].

Механизм травмы обычно непрямой: ребёнок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает большую или меньшую часть дистального метаэпифиза с наружной стороны, в результате чего происходит смещение костного отломка [2, 4, 6, 13, 15, 17].

Основным методом диагностики повреждений плечелучевого сочленения является рентгенологический [4, 6, 7, 8, 11, 14, 17]. При рентгенографии необходимо выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, для более точной верификации диагноза необходима сравнительная рентгенография здорового сустава [4, 5, 7, 11].

Рентгеноскопия позволяет оценить: факт стабильности переломов в области плечелучевого сочленения при выполнении провокационных проб; эффективность репозиции и остеосинтеза во всех плоскостях в режиме реального времени [11, 14].

Томографические методы обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией, т.к.

делают возможным детальное изучение костно-хрящевых и мягкотканных анатомических структур и позволяют получать изображения с высоким пространственным и контрастным отображением, идентифицировать гораздо больше анатомических структур в двухмерном и трехмерном режимах [5, 11, 14].

Сонографический метод применяется для исследования повреждений мягкотканых структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявить повреждения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий [11, 14].

Лечение повреждений плечелучевого сочленения является важнейшей проблемой современной детской травматологии ввиду высокого риска развития тяжелых осложнений и ошибок при лечении пациентов с травмами данной области, поэтому требуют дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Таким образом, проблемы диагностики повреждений плечелучевого сочленения у детей ввиду перечисленных особенностей занимают первое место в современной детской травматологической практике и требуют принятия решительных действий по их устранению.

Рецензенты:

Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург;

Сафронов А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Оренбург.

Работа поступила в редакцию 17.01.2014.

Библиографическая ссылка

Источник: //www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33440

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий