Острая сердечная недостаточность отек легких кардиогенный шок

ОСН

Острая сердечная недостаточность отек легких кардиогенный шок

Клинический протокол разработан на основе клинического руководства Европейского общества кардиологов (2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure), принятый Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвержден приказом МЗ КР №… от …. года.

Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:

Руководитель:

Бейшенкулов Медет Таштанович — д.м.н., профессор,заведующий отделением ургентной кардиологии    НЦКиТ;

Исполнители:

Чазымова Залина Магомедовна – н.с. отделения ургентной кардиологии НЦКиТ;

Калиев Каныбек Рысбекович – м.н.с. отделения ургентной кардиологии НЦКиТ;

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., к.м.н., заведующая отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ, методолог по разработке КР/КП.

Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Ул. Тоголока Молдо, 3, 720040

Тел: 996 312 62 56 82

E-mail: urgcard@gmail.ru

Список сокращений

АДАртериальное давление
АДГАнтидиуретический гормон
АПФАнгиотензин превращающий фермент
АААнтагонисты альдостерона
ОАКОбщий анализ крови
ОАМОбщий анализ мочи
АСКАцетилсалициловая кислота
БББета-адреноблокаторы
БРАБлокаторы ангиотензиновых рецепторов
ГЛЖГипертрофия левого желудочка
ВАБКВнутриаортальный баллонный контрпульсатор
ГКМПГипертрофическая кардиомиопатия
ГШГиповолемический шок
ДВСДиссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЗЛАДавление заклинивания в легочной артерии
ЖКТЖелудочно кишечный тракт
ИАПФИнгибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИВЛИскусственная вентиляция легких
ИСДНИзосорбида динитрата
ИФДИнгибиторы фосфодиэстеразы
ИЛЖИскусственный левый желудочек
КАКоронарная артерия
КБСКоронарная болезнь сердца
КДД ЛЖКонечно-диастолическое давление левого желудочка
 КШКардиогенный шок
КОЛ)Кардиогенный отек легких
ЛЖЛевый желудочек
ЛАЛегочная артерия
ЛАДЛегочное артериальное давление
МБ КФКМБ фракция креатинфосфокиназы
МЖПМежжелудочковая перегородка
МНОМеждународная нормализованное время
МППМежпредсердная перегородка
НИВЛНеинвазивная вентиляция легких
НПВСНестероидные противовоспалительный средства
НКОЛНекардиогенный отек легких
НУПНатрийуретический пептид
НТГНитроглицерин
НЦКиТНациональный центр кардиологии и терапии
ОИМОстрый инфаркт миокарда
ОЛОтек легких
ОПССОбщее периферическое -сосудистое сопротивление
ОСНОстрая сердечная недостаточность
ОЦКОбъем циркулирующей крови
ОШОбструктивный шок
ПДКВПоложительное давление в конце выдоха
ПТИПротромбиновый индекс
ПШПерераспределительный шок
ПЖПравый желудочек
РААСРенин-агиотензиновая система
РКМПРестриктивная кардиомиопатия
САССимпатоадреналовая система
СВСердечный выброс
СИСердечный индекс
СЛРСердечно-легочная реанимация
СМПСкорая медицинская помощь
СНСердечная недостаточность
СССУСиндром слабости синусного узла
ТЛТТромболитическая терапия
ТЭЛАТромбоэмболия легочной артерии
УОУдарный объем
ФВФракция выброса
ХОБЛХроническая обструктивная болезнь легких
ХСНХроническая сердечная недостаточность
ЦВДЦентральное венозное давление
ЦСМЦентр семейной медицины
ЧДЧастота дыхания
ЧССЧастота сердечных сокращений
ЭКГЭлектрокардиограмма
ЭКСЭлектрокардиостимуляция
ЭМДЭлектромеханическая диссоциация
ЭХОКГЭхокардиография

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Сердечная недостаточность (СН) -клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышкой, слабостью, отечностью лодыжек) и сопровождающийся симптомами (повышением давления в югулярных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками), обусловленный нарушением структуры и/или функции сердца, приводящий к снижению сердечного выброса и /или давления в полостях сердца в покое или при нагрузке.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это быстрое появление или прогрессирование ранее имевшихся проявлений сердечной недостаточности, кроме того, это жизнеугрожающее состояние, требующее ургентного обследования и лечения в условиях стационара.

Классификация ОСН:

Основные клинические варианты ОСН:

  1. Поражение миокарда левого желудочка сердца

— впервые возникшая застойная  острая или декомпенсированная хроническая СН;

— кардиогенный отек легких;

— истинный кардиогенный шок.

  1. Гипертензивная ОСН (при сохранной функции ЛЖ на фоне гипертонического криза).
  2. Правожелудочковая ОСН (ХОБЛ, бронхиальная астма, ТЭЛА, инфаркт миокарда правого желудочка и др.).
  3. ОСН с высоким сердечным выбросом (сепсис, тиреотоксикоз, анемия и др.).

КлассификацияОСНпо Киллип при ОКС:

Класс 1 — нет симптомов СН.

Класс 2 — застойные влажные хрипы менее, чем над 50% поверхности легких (нижние отделы) и/или 3 тон (ритм галопа).

Класс 3 — застойные влажные хрипы более, чем над 50% поверхности легких, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, сердечная астма, отек легких.

Класс 4 — кардиогенный шок.

Диагностика острой сердечной недостаточности

Симптомы ОСН

ЗастойОртопное, пароксизмальная ночная одышка, застойные хрипы, набухшие шейные вены, периферические отеки, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, гепатомегалия
ГипоперфузияХолодные влажные конечности, олигурия, энцефалопатия, головокружение, малый пульс. Лабораторно: метаболический ацидоз, увеличение лактата, креатинина. Гипоперфузия — не синоним  гипотензии, но часто сопровождает ее.
ГипотензияАД сист. менее 90 мм рт. ст.
Респираторная перегрузкаЧД˃25 в мин, участие вспомогательных мышц, или ЧД

Источник: http://nccim.kg/?page_id=368

Глава 1. Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность отек легких кардиогенный шок

ОСН — это клинический синдром, который характеризуется быстрым возникновением симптомов и жалоб, характерных для нарушения работы сердца со снижением сердечного выброса, легочным и/или системным застоем. ОСН часто развивается без связи с наличием кардиологической патологии в прошлом.

Нарушение функции сердца может иметь характер систолической или диастолической дисфункции, нарушений сердечного ритма, нарушений преднагрузки и постнагрузки. Эти нарушения часто носят угрожающий жизни характер и требуют проведения экстренных мер.

ОСН может развиваться как острое заболевание de novo (то есть у пациента без имеющейся ранее дисфункции сердца) или как острая декомпенсация хронической ХСН. При быстром развитии ОСН, по сравнению с постепенным развитием симптоматики при декомпенсации ХСН, часто отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.

Таким образом, ОСН нужно рассматривать не как болезнь, а скорее как синдром, причиной которого являются разные механизмы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПРОГНОЗ СИНДРОМА ОСН

Рост удельного веса лиц пожилого возраста в популяции, повышение выживания после перенесенного острого ИМ привело к значительному увеличению числа пациентов с ХСН и значительного количества госпитализаций в связи с декомпенсацией СН. ИБС является этиологической причиной ОСН в 60–70% случаев, особенно у пациентов пожилого возраста. У лиц более молодого возраста ОСН развивается вследствие ДКМП, аритмий, врожденных и приобретенных пороков сердца, миокардитов.

Каждый год в США при выписке из стационара диагноз ОСН является основным приблизительно в 1 млн случаев, сопутствующим — еще в 2 млн.

Частота ранних повторных госпитализаций по поводу СН довольно высокая и составляет около 20% на протяжении 30 дней после выписки и 50% на протяжении 6 мес. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 10 дней.

Также следует отметить, что на протяжении последних двух десятилетий 30-дневная смертность при ОСН остается неизменной и составляет >10%.

Учитывая это, госпитализацию по поводу ОСН нужно рассматривать как серьезное неотложное состояние, поскольку госпитальная смертность составляет 8%, а на протяжении 6 мес — 25–30%. Смертность особенно высокая при остром ИМ, в результате которого развивается СН. Так, 12-месячная смертность составляет 30%.

При развитии отека легких внутригоспитальная смертность — 12%, годовая смертность — 40%.

Эти данные подтверждаются большими регистрами, такими как Acute Decompensated Heart Failure National Registry (Национальный регистр острой декомпенсированной сердечной недостаточности, ADHERE) (2005), Euro Heart Survey Programme (Европейская программа кардиологического обследования) (2006) и др.

Затраты на лечение пациентов с СН составляют 1–2% от общих затрат на здравоохранение, приблизительно 75% затрат связаны с лечением в стационаре. Тяжелая СН и острая декомпенсация являются наиболее затратными неотложными состояниями в кардиологии.

Лучшее понимание патофизиологических процессов, которые приводят к ОСН, и четкое определение следствий заболевания должны стать ключом к изучению новых методов лечения и улучшения прогноза у этих больных. Причины и осложнения ОСН приведены ниже в табл. 1.1.

Причины и фоновые состояния развития ОСН

1. Декомпенсация имеющейся СН (например при кардиомиопатии)
2. Острый коронарный синдром
  • ИМ/нестабильная стенокардия с выраженной ишемией и ишемической дисфункцией миокарда
  • механические осложнения острого ИМ
  • инфаркт ПЖ
3. Гипертензивный криз
4. Острые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии, брадиаритмии различной этиологии)
5. Клапанная регургитация (эндокардит, отмечавшейся разрыв сухожильных хорд, усиление регургитации, отмечавшейся ранее)
6. Тяжелый аортальный стеноз
7. Тяжелый острый миокардит
8. Тампонада сердца
9. Разрыв аневризмы аорты
10. Послеродовая кардиомиопатия
11. Фоновые заболевания, которые не относятся к сердечно-сосудистой системе:
  • снижение переносимости режима фармакотерапии
  • перегрузка объемом
  • инфекционные процессы, особенно пневмония и септицемия
  • тяжелые нарушения кровообращения головного мозга
  • послеоперационное состояние
  • дисфункция почек
  • БА
  • зависимость от психотропных веществ
  • зависимость от алкоголя
  • феохромоцитома
12. Синдром высокого выброса
  • септицемия
  • тиреотоксический криз
  • анемия
  • синдромы шунтирования
13. Влияние лекарственных средств и других химических веществ (отравление блокаторами β-адренорецепторов, гликозидами и т.п.)

Исторически ОСН рассматривалась только как следствие ХСН у пациентов с тяжелыми формами систолической дисфункции ЛЖ. Однако недавно проведенные исследования показали (табл. 1.2), что характеристика пациентов с ОСН значительно отличается от таковой пациентов с ХСН. На протяжении последних 2 лет было опубликовано несколько больших исследований, в которых изучены фундаментальные характеристики больных, госпитализированных с ОСН. Эти исследования показывают, что средний возраст пациентов составляет 71–76 лет, половина пациентов — женщины и половина имеет сохраненную ФВ ЛЖ (>40%). Эти характеристики значительно отличаются от пациентов с ХСН, где пациенты более молодого возраста, преимущественно мужчины и имеющие ФВ ниже 40%.

Клиническая характеристика пациентов с ОСН (AHF)

ПоказательCanada AHFEuroHeart AHFADHERE AHF (n>100 000)CHARM CHF (7599)OPTIMIZE-HF AHF (n=34 059)IMPACT-HF CHF (n=567)OPTIME-CHF ADHF (n=951)
Возраст, лет76±117172,57173±1571±1266±14
Женщины, %50505250524833,9
ФВ >40%5050405050250
ПН, %1714171923,5>50
СД, %342744274245,144
АГ, %727164,768
ИБС, %373137615048,752
ФП, %304230423035,434

Примечания: CHARM — (Candesartan in Heart Failure — Assessment of Mortality and Morbidity); CHF — ХСН; OPTIMIZE-HF (Organized Program To Initiate life-saving treatMent In HospitaliZEd patients with Heart Failure); IMPACT-HF (The Initiation Management Predischarge process for Assessment of Carvedilol Therapy for Heart Failure); OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) ADHF — острая декомпенсированная СН; ПН — почечная недостаточность; СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий.

Клинические классификации осн

У пациента с ОСН может определяться одно из нижеприведенных состояний (табл. 1.3):

I. Острая декомпенсированная СН (de novo или как декомпенсация ХСН) с характерными жалобами и симптомами ОСН, которая является умеренной и не отвечает критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

II. Гипертензивная ОСН: жалобы и симптомы СН сопровождают высокое АД с относительно сохраненной функцией ЛЖ. При этом на рентгенографии органов грудной клетки нет признаков отека легких.

III. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии органов грудной клетки) сопровождается тяжелым нарушением дыхания, ортопноэ, хрипами в легких, при этом степень насыщения крови кислородом до лечения, как правило, менее 90%.

IV. Кардиогенным шоком называют недостаточную перфузию жизненно важных органов и тканей, вызванную снижением насосной функции сердца после коррекции преднагрузки.

Относительно параметров гемодинамики на сегодня нет четких определений данного состояния, которое отображает расхождение в распространенности и клинических исходах при данном состоянии (см. табл. 1.3). Однако кардиогенный шок обычно характеризуется снижением АД (САД 30 мм рт. ст.

) и/или низким объемом экскреции мочи (60 уд./мин независимо от наличия застойных явлений в органах. Кардиогенный шок является крайним проявлением синдрома малого выброса.

V. СН при высоком сердечном выбросе характеризуется повышенным МОК при обычно повышенной ЧСС (вследствие аритмий, тиреотоксикоза, анемии, болезни Педжета, ятрогенных и других механизмов), теплыми конечностями, застоем в легких и иногда сниженным АД (как при септическом шоке).

VI. Правожелудочковая СН характеризуется синдромом малого сердечного выброса вследствие насосной несостоятельности ПЖ (поражение миокарда или высокая нагрузка — ТЭЛА и т.п.) с повышением венозного давления в яремных венах, гепатомегалией и артериальной гипотензией.

Терминология и общепринятые клинические и гемодинамические параметры

Клинический статусЧСС, уд./минСАД, мм рт. ст.Сердечный индекс, л/мин/м2ДЗЛК*, мм рт. ст.Застой по КиллипуДиурезГипоперфузияГипоперфузия органов-мишеней
I. Острая декомпенсированная ХСН+/–Нижняя граница нормы/высокоеНижняя граница нормы/высокийНезначительно повышенноеII++/–
II. ОСН с АГ/гипертоническим кризомОбычно повышеннаяВысокое+/–>18II–IV+/–+/–+, с симптомами со стороныЦНС
III. ОСН с отеком легких+Нижняя граница нормыНизкийПовышенноеIII++/–
IVa. Кардиогенный шок**/синдром малого выброса+Нижняя граница нормыНизкий, 16III–IVНизкий++
IVб. Тяжелый кардиогенный шок>90

Источник: https://compendium.com.ua/clinical-guidelines/cardiology/section-14/glava-1-ostraya-serdechnaya-nedostatochnost/

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Острая сердечная недостаточность отек легких кардиогенный шок

У пациента с острой сердечной недостаточностью может определяться одно из нижеприведенных состояний:

I. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (de novo или как декомпенсация ХСН) с характерными жалобами и симптомами ОСН, которая является умеренной и не отвечает критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

II. Гипертензивная сердечная недостаточность: жалобы и симптомы СН сопровождают высокое АД с относительно сохраненной функцией ЛЖ. При этом на рентгенографии органов грудной клетки нет признаков отека легких.

III. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии органов грудной клетки) сопровождается тяжелым нарушением дыхания, ортопноэ, хрипами в легких, при этом степень насыщения крови кислородом до лечения, как правило, менее 90 %.

IV. Кардиогенный шок — недостаточная перфузия жизненно важных органов и тканей, вызванная снижением насосной функции сердца после коррекции преднагрузки.

Относительно параметров гемодинамики на сегодня нет четких определений данного состояния, которое отображает расхождение в распространенности и клинических исходах при данном состоянии. Однако кардиогенный шок обычно характеризуется снижением АД (САД 30 мм рт.ст.

) и/или низким объемом экскреции мочи независимо от наличия застойных явлений в органах. Кардиогенный шок является крайним проявлением синдрома малого выброса.

V. СН при высоком сердечном выбросе характеризуется повышенным МОК при обычно повышенной ЧСС (вследствие аритмий, тиреотоксикоза, анемии, болезни Педжета, ятрогенных и других механизмов), теплыми конечностями, застоем в легких и иногда сниженным АД (как при септическом  шоке).

VI. Правожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется синдромом малого сердечного выброса вследствие насосной несостоятельности ПЖ (поражение миокарда или высокая нагрузка — ТЭЛА и т.п.) с повышением венозного давления в яремных венах, гепатомегалией и артериальной гипотензией.

Классификация по Киллипу основана на клинической симптоматике и результатах рентгенографии органов грудной клетки. Классификация применяется преимущественно для сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, но может применяться при сердечной недостаточности de novo.

Классификация  по клинической степени тяжести

Классификация клинической степени тяжести базируется на оценке периферического кровообращения (перфузии тканей) и аускультации легких (застой в легких). Пациентов разделяют на такие группы:

класс I (группа A) (теплый и сухой);

класс II (группа B) (теплый и влажный);

класс III (группа L) (холодный и сухой);

класс IV (группа C) (холодный и влажный).

Классификация хронической  сердечной недостаточности

Клинические стадии: I; IIА; IIБ; III

СН I, СН IIА; СН IIБ; СН III соответствуют критериям I, IIА, IIБ и III стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935):

I — начальная недостаточность кровообращения; проявляется только при физической нагрузке (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое гемодинамика и функции органов не нарушены.

II — выраженная длительная недостаточность кровообращения; нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения и т.п.

), нарушение функции органов и обмена веществ, проявляющееся в покое; период А — начало стадии, нарушение гемодинамики выражено умеренно; отмечают нарушение функции сердца или только какого-то его отдела; период Б — конец длительной стадии: глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система.

III — конечная, дистрофическая недостаточность кровообращения; тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Варианты СН:

— с систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ  Ј 45 %;

— с сохраненной систолической функцией ЛЖ: ФВ ЛЖ > 45 %.

Функциональный класс (ФК) пациентов по критериям NYHA:

— I ФК — пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычных физических нагрузок не вызывает одышки, усталости или сердцебиения.

— II ФК — пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. Одышку, усталость, сердцебиение отмечают при выполнении обычных физических нагрузок.

— III ФК — пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение.

— IV ФК — пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности вызывает указанные выше субъективные симптомы. Последние возникают также в состоянии покоя.

Термин «ФК пациента» является официальным термином, который свидетельствует о способности больного выполнять бытовые физические нагрузки. Для определения у больных ФК от I до IV в действующей классификации использованы критерии NYНА, верифицированные с помощью методики определения максимального потребления кислорода.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/16290

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий