Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Внутренняя фиксация супраистмальных переломов большеберцовой кости Литвинов, Игорь Иванович

Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Введение к работе

Актуальность темы. Переломы костей голени составляют 8,1-35,6% от всех переломов длинных костей и чаще встречаются у лиц 20-45 лет (В.Ф.Трубников и соаат., 1984; Г.В.Бэц и соавт., 1988).

Среди Сольных со стойкой утратой трудоспособности вследствие тех или иных осложнений наиболее многочисленная группа (37,7) представлена пострадавшими с последствиями переломов костей голени (Д.А.Яременко и соавт., 1987). Частыми послеоперационными осложнениями являются инфекционные.

Среди больных с развившимся посттравматическим остеомиелитом после закрытых переломов, леченных оперативным путем, поражение большеберцовой кости отмечено у 48,6-50% (А.В.Кап-лан, 1976; В.М.Шипляк, 1986). При использовании открытых способов остеосинтеэа частота инфекционных осложнений увеличивается в 4-6 раз (В.П.Охотский, А.Г.Сувалян, 1988; R.Maatz, 1986).

Поэтому растет интерес и расширяются показания к закрытому внутрикостному остеосинтезу, совершенствуются в направлении уменьшения травматичности накостные конструкции и способы остеосинтеэа ими (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 1995; S.M.Perren, 1989).

Переломы верхней трети большеберцовой кости встречаются реже других локализаций – 3,5-11,9% ее диафизарных переломов, подмыщелковые переломы – 1,5-3,0%, подмыщелко-диафизас-ные – 1,0 – 1,5% (А.А.Беляков, 1980; Е.В.Зверев, 1990; В.М.

Лирцман, В.В.Михайленко, 1390). Лечению высоких переломов большеберцовой кости в отечественной и зарубежной литературе уделено недостаточно внимания.

Наличие при этой локализации длинного рычага ниже перелома создает повышенные ме-

ханические требования к любой системе внутренней фиксации (H.W.Stedtfeld, B.Gurowich, 1990).

По данным АО (Швейцария) переломы проксимальной трети болыпеОерцовой кости, включая повреждения проксимального ме-тафиза, являются редким показанием для травматичной методики накостного остеосинтеза, предполагающей использование сразу двух прямых пластин, одна из которых должна быть фиксирована к кортикальному слою каждого из главных фрагментов в шести, как минимум, точках (Л.Н.Анкин, 1989; М.Е.Мюллер и соавт., 1996).

При внутрикостном остеосинтезе сложность лечения высоких переломов голени состоит в противоречии между необходимостью создания системы остеосинтеза, способной противостоять значительным внешним моментам, и трудностью достижения этой цели в конкретных анатомических условиях, где стержень взаимодействует с проксимальным отломком только на уровне расширенной части его канала. Поэтому, если исходить из прерогативы закрытого внутрикостного остеосинтеза без рассверливания внутрикостного канала как наименее травматичного способа внутренней фиксации, то целесообразно объединить все переломы бсльшеберцовои кости выше сужения костной полости (истмуса) в группу супраистмальных повреждений.

Целью работы являлось улучшение результатов лечения высоких переломов голени.

Задачи исследования.

1. Изучить стереоскопическую анатомию болыпеберцовой кости применительно к внутрикостному остеосинтеэу без рассверливания канала.

2. ПроЕести теоретическое исследование ротационной устойчивости и опорности супраистмальных переломов большебер-цовой кости з условиях внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения.

  1. Разрзботать рациональную форму стержня, методику его введения и систему проксимального блокирования при супраистмальных диафиэарных переломах большеберцовой-кости.

  2. Проанализировать результаты лечения супраистмальных переломов большеберцовой кости внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения.

  3. Изучить результаты остеосинтеза угловыми пластинами переломов проксимального метафиза и метадиафиэа верхней трети большеберцовой кости.

Научная новизна работы.

Предложена методика исследования стереоскопической анатомии большеберцовой кости по данным ее поперечных сечений и рентгенограммам в стандартных проекциях. Выявлены особенности этой анатомии, которые необходимо учитывать при выполнении внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости.

Определена роль деформации и трения стержня о стенки костного канала з процессе создания ротационной устойчивости соединения штифта с дистальним отломком большеберцовой кости при ее супраистмальном переломе.

На основе анатомического и биомеханического анализов разработана новая форма стержня прямоугольного поперечного сечения для остеосинтеза супраистмальных переломов большеберцовой кости и новая методика его введения.

Предложена градация опорности при супраистмальных диа-физарных переломах голени; на основе ее определены показания для блокирования в условиях остеосинтеза без рассверливания стержнями прямоугольного поперечного сечения.

Практическая ценность работы.

Изучены результаты остеосинтеза 55 супраистмальных переломов голени по разработанной ранее в клинике методике с введением стержня через собственную связку надколенника непосредственно над бугристостью большеберцовой.

кости широкими гранями конструкции во фронтальной плоскости без блокирования.

Найдены осложнения у 30 из 55 больных (54,5%), которые были следствием нерационального выбора места -и плоскости введения жесткого стержня в канал, отсутствия проксимального блокирования в показанных случаях.

Разработана рациональная хирургическая техника внутри-костного остеосинтеза новой формой стержня прямоугольного поперечного сечения и создана на основе зарубежных аналогов методика проксимального блокирования. Это позволило сократить количество осложнений при остеосинтезе супраистмальных диафизарных переломов большеберцовой кости с 54,5% до 8,3%, улучшить анатомические результаты.

Сформулированы показания, выработана оперативная техника применения клинковых пластин с ограниченным контактом накостной части для остеосинтеза переломов проксимального ме-тафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости. Результаты работы используются в клинической практике травматологических отделений Ярославского-Костромс-кого-Бологодского медицинского региона.

с:

!!? УЗ 32?!??Н!ТЯ, ПёСТИ ГЛНЭ, 3=.КЯДЧЄНИЯ Я РЫВЭДОН, УК23ЭТ9ЛЯ

литература и прилсхенкя. Диссертация представлена на 185 страницах мапинсписного текста, содержит 5 таблиц и 52 рисунка. Список пспе-льэоээнной литературы содержит 9? отечественных и 83 ннсстраннн/С истснкна.

Положения, зыкооие на а аиту.

Закрытый остэооннтез супраистаальных переломов больше-ЗерпсЕсй кости стеру-нями прямоугольного поперечного сечения (титановый сплав ВТ-6) без рассверливания – простой и мало-травмзтичннй вид операции, требует минимального оснащения, позволяет в короткие сроки до сращения перелома восстановить

трудоспособность больного и получить отличные и хорошіє результаты лечения без инвалидизации пострадавшего.

При выработке приемов остеосинтеза переломов большебер-цовой кости стержнями без рассверливания костного канала необходимо учитывать особенности ее стереоскопической анатомии.

Для сохранения правильных анатомических соотношений и создания устойчивой формы соединения штифта прямоугольного поперечного сечения с отломками большеберцовой кости при минимальном риске их повреждения стержень следует вводить на 12 мм медиальнее бугристости под плато широкими гранями параллельно медиальной грани кости. Верхний конец штифта должен быть изогнут в плоскости биссектрисы угла между широкой и узкой гранями конструкции, а нижний – иметь асимметричное сужение.

Ротационная устойчивость соединения стержня прямоугольного поперечного сечения с дистальним отломком большеберцовой кости при ее супракстмальном переломе может быть гарантирована только при наличии деформации конструкции, развивающейся в процессе ее взаимодействия со стенками костного канала.

При внутрикостном остеосинтезе высоких переломов большеберцовой кости целесообразно выделять участок супраист-мального отдела костной полости (околоистмальный), где расширение канала не превышает толщину кортикала на этом уровне. Поперечно-косые и поперечно-оскольчатые переломы, локализующиеся в пределах этого участка, а также поперечные переломы, расположенные выше сужения костной полости, не яв-

ляются показанием для блокирования при остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения.

При неопорных супракстмальных переломах болыпеберцовой кости остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения необходимо дополнять блокированием. Его надежно обеспечивает предложенная для этой цели блокирующая балка, ввинчивающаяся б отверстие в стержне, и наворачивающаяся на нее до упора в штифт конусовидная гильза.

Применение угловых пластин при переломах проксимального мэтафиза и метадиафизарного отдела верхней трети большеберцовой кости позволяет уменьшить травматичность накостного оотеосинтэза.

Источник: http://www.dslib.net/travmatologia/vnutrennjaja-fiksacija-supraistmalnyh-perelomov-bolshebercovoj-kosti.html

Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову
Резюме

Проанализированы результаты лечения пациентов с переломами проксимального и дистального метадиафиза большеберцовой кости 41А2, А3, 43А1, А2, А3, которым выполнялся блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Под наблюдением находилось 45 пациентов, оценка анатомо-функциональных результатов производилась по шкалам Э.Р. Маттис. У всех получен отличный и хороший результат лечения.

Summary. There were analyzed the results of treatment outcome of patients with proximal and distal tibial metadiaphysis 41А2, А3, 43А1, А2, А3 fractures. These patients undergone locked intramedullary nailing. There were observed 45 patients; the evaluation of anatomic and functional results was done according to E.R. Mattis scales. Perfect and good resulrs were obtained in all patients.

Резюме.

Проаналізовано результати лікування пацієнтів із переломами проксимального та дистального метадіафіза великогомілкової кістки 41А2, А3, 43А1, А2, А3, яким був виконаний блокуючий інтрамедулярний остеосинтез. Під спостереженням перебували 45 пацієнтів, оцінка анатомо-функціональних результатів проводилася за шкалами Е.Р. Маттіс. В усіх отримано відмінний та добрий результат лікування.

Переломы дистального и проксимального метадиафиза большеберцовой кости встречаются преимущественно у лиц трудоспособной возрастной группы, что предъявляет жесткие требования к выбору методики лечения пациентов. По данным литературы, подобные повреждения составляют от 20 до 37 % повреждений опорно-двигательного аппарата.

Неудовлетворительные результаты лечения достигают 40–60 % и являются причиной инвалидизации в 4,3–17,8 %[1]. Учитывая молодой возраст пациентов (от 18 до 56 лет), улучшение результатов лечения при данных повреждениях является актуальной медицинской и социальной задачей [2, 3].

К настоящему времени многие вопросы диагностики и лечения этих повреждений нашли должное отражение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов. В зависимости от традиций научной школы в том или ином регионе доминируют варианты или накостного остеосинтеза, или аппаратного метода лечения.

Последнее десятилетие ознаменовалось повышением популярности интрамедуллярного остеосинтеза, что, по нашему мнению, обусловлено стремлением обеспечить наибольшую биомеханическую надежность выполняемой фиксации перелома.

Однако если при лечении закрытых диафизарных переломов блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) является на сегодня методом выбора, то при лечении дистального и проксимального метадиафиза большеберцовой кости результаты остеосинтеза этой патологии все еще остаются скромными.

Цель исследования: провести анализ результатов блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза внесуставных переломов дистального и проксимального метадиафиза большеберцовой кости.

Материал и методы

Проанализированы функциональные и анатомические результаты лечения пострадавших с 2008 по 2010 годы. Под наблюдением находилось 45 пациентов (27 женщин и 18 мужчин), средний возраст составил 40 лет (от 18 до 56 лет).

Из них у 23 пациентов были диагностированы внесуставные переломы большеберцовой кости в сегменте 41–42 (по классификации АО/ASIF)[4], у 22 — соответственно в сегменте 43.

В подавляющем большинстве случаев — 37 (82,2 %) — имел место прямой механизм травмы: в результате ДТП — 19 (42,2 %) пациентов, падения с высоты — 8 (17,7 %); непрямой — 8 (17,8 %) случаев, из них у 2 пациентов при патологических переломах с неадекватным травмирующим приложением силы.

У 23 (19,5 %) пациентов имелись сочетанные и множественные повреждения. Все переломы были закрытыми. Распределение пострадавших по типу перелома согласно классификации АО представлено в табл. 1.

Большинство операций было выполнено в период от 2 до 5 сут. с момента травмы. При поступлении в клинику всем больным с переломами голени накладывалось скелетное вытяжение с соответствующим грузом по оси для устранения избыточного смещения фрагментов по длине в предоперационном периоде.

Всем пострадавшим проводилось необходимое клинико-лабораторное обследование, консультации смежных специалистов, коррекция лечения сопутствующих повреждений и их осложнений.

Удлинение сроков дооперационного периода имело место при переводе пострадавших из других лечебных учреждений, временном отказе больных от операции, а также при попытке применения в первую очередь консервативного метода лечения по социальным показаниям в 9 случаях.

Операции при переломах большеберцовой кости выполнялись во всех случаях без применения электронно-оптического преобразователя (ввиду его отсутствия), под спинальной анестезией. По закрытой методике, без обнажения зоны перелома, прооперировано 16 (35,5 %) пациентов, в 29 (64,5 %) случаях произведена открытая репозиция фрагментов перелома (тип А2–3).

У 35 (77,7 %) пациентов остеосинтез осуществлен с предварительным рассверливанием костномозгового канала. Обязательно применялось активное дренирование послеоперационной раны. У всех пациентов в послеоперационном периоде проводили эластическое бинтование конечности. У пяти больных в послеоперационном периоде использовалась дополнительная иммобилизация пластиковыми повязками.

Результаты и их обсуждение

Одним из вариантов оперативного лечения диафизарных переломов голени является остеосинтез пластинами.

Однако стандартная открытая репозиция с выполнением широкого хирургического доступа и выделением фрагментов перелома сопряжена с опасностью деваскуляризации костных фрагментов и последующими инфекционными осложнениями, нарушениями консолидации, особенно при сложных многооскольчатых переломах [5].

С целью снижения частоты подобных осложнений предложены методы малоинвазивного накостного остеосинтеза пластинами, однако отказ от выделения костных фрагментов делает более сложным контроль репозиции во время операции: отсутствие визуального контроля расположения отломков требует применять рентгенологические методы (с известными рисками).

После малоинвазивного остеосинтеза пластиной имеется более высокий риск осевых отклонений и особенно ротационных деформаций [6, 7]. Такие деформации могут быть связаны как с ошибками при репозиции самого перелома, так и с неадекватным моделированием фиксирующей пластины.

Так как при использовании пластин без блокирования винтов (DCP, LC-DCP) фиксация основывается на взаимном прижатии имплантата и костных фрагментов, неполное соответствие формы фиксатора естественной кривизне кости в зоне ее установки приводит к возникновению деформации.

Данная проблема устраняется применением пластин с блокированием винтов, принцип действия которых более не зависит от силы прижатия фиксатора к кости. Другими преимуществами данного типа имплантатов являются меньшее нарушение местного кровообращения, а также более высокая по сравнению с обычными пластинами надежность фиксации при остеопорозе [8].

Однако данный вид остеосинтеза не позволяет выполнять раннюю осевую нагрузку и требует значительных хирургических доступов. Соответственно мы пришли к выводу о возможности БИОС переломов метадиафизарной зоны большеберцовой кости. Его преимущества перед традиционными методами остеосинтеза: малая травматичность операции и незначительная интраоперационная кровопотеря, низкая частота послеоперационных гнойных осложнений, прочная фиксация отломков с исключением их смещений в послеоперационном периоде, возможность использования метода при неблагоприятных кожных покровах, ранняя мобилизация больного и быстрое восстановление функции конечности. Блокирующий остеосинтез имеет и косметические преимущества, т.к. операция выполняется через небольшие разрезы.

В нашей клинике применяется широкий арсенал оперативных методик лечения пострадавших, преимущество отдается тем методикам, которые позволяют: 1) получить наилучший анатомо-рентгенологический, косметический и функциональный результаты лечения; 2) обезопасить пациента от возможных осложнений; 3) обеспечить раннюю вертикализацию пациента, возможность принимать душ и самостоятельно управлять автомобилем. У всех пострадавших послеоперационные раны в местах введения стержня и над зоной перелома зажили первичным натяжением. Швы снимались на 10–12-е сутки с момента операции. Больные активизировались на 2-е — 3-и сутки (ходьба на костылях), при отсутствии противопоказаний проводилась активная лечебная физкультура оперированной конечности. Пациенты контролировались рентгенологически каждые 3 месяца с соответствующими индивидуальными рекомендациями по осевой нагрузке. Все 15 пациентов, у которых методика выполнена в динамически-компрессионном варианте, имели признаки консолидации, дополнительной динамизации конструкции не требовалось. Последняя применена в 30 случаях в сроки от 8–12 недель, в двух — с остеотомией малоберцовой кости. У остальных пациентов с применением статического варианта блокирования рентгенологические признаки консолидации переломов соответствуют временным параметрам. Удаление имплантатов произведено у 32 пациентов, через 8–14 мес. после операции остеосинтеза, при наличии рентгенологических данных консолидации переломов. На момент удаления имплантатов проводилась оценка анатомо-функциональных результатов по Маттис [9] с балльной оценкой боли, анатомо-рентгенологических данных, трудоспособности, функции суставов. У всех получен хороший результат. Из осложнений следует отметить следующие: 1) три случая тромбофлебита нижней конечности — все разрешились на фоне консервативной терапии; 2) у двух пациентов через 3 недели со дня операции имело место малое воспаление послеоперационной раны — лигатурные свищи, расширенный туалет раны привел к купированию воспаления; 3) у одного пострадавшего на 50-е сутки с момента операции сформировался секвестр, т.к. частично девитализовали костный фрагмент в момент операции. Произведена фистулосеквестрнекрэтомия с удалением стержня, при этом имелись начальные признаки консолидации за счет параоссальной костной мозоли, рана зажила вторичным натяжением. Пациент вернулся к дотравматическому уровню физической нагрузки через 6 месяцев после операции. Таким образом, применение БИОС соответствует нашим требованиям, предъявляемым к методикам остеосинтеза.

Выводы

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез может быть методом выбора для внесуставных метадиафизарных переломов большеберцовой кости типа 41А2, А3, 43А1, А2, А3. Применение методики обеспечивает раннюю реабилитацию с хорошими анатомо-функциональными результатами у пострадавших.

Список литературы

Селицкий А.В., Кезля О.П. Выбор оптимальной тактики лечения больных со сложными сегментарными (С2) и сложными неправильными (С3) переломами большеберцовой кости // Аrs. Меdіса. — 2010. — № 7(27). — Р. 87-90. Бурьянов А.А., Кваша В.П., Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн. Оптимизация способов лечения переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости // Травма. — 2008. — Т.

9, № 4. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2006. — № 1. Muller V.E., Nazaryan S.F., Koch T.S. The comprehensive classification of fractures of long bones. — New York: Springer, 1990. — P. 375.13-17.

Campbell’s operative orthopaedics / S. Terry Canale, James H. Beaty. — 11th ed. — 2008. Maffulli N., Toms A., McMurtie A., Oliva F. Percutaneous plating of distal tibial fractures // International. Orthopaedics (SICOT). — 2004. — 28. — 159-162. Nikolaou V., Efstathopoulos N., Papakostidis C., Kanakaris N., Giannoudis P.

Minimally invasive plate osteosynthesis — an update // Current. Orthopaedics. — 2008. — 22. — 202-207. Williams T., Schenk W. Bridging-minimally invasive locking plate osteosynthesis (Bridging-MILPO): Technique description with prospective series of 20 tibial fractures // Injury, Int. J. Care Injured. — 2008. — 39. — 1198-1203.

Маттис Э.Р.

Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дис… д-ра мед. наук.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/27717

Остеосинтез переломов костей голени

Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Главу, посвященную лечению переломов костей голени, мы не случайно начали с подробного изложения приемов постоянного вытяжения в функциональном его варианте. Слишком тяжела для больного цена ошибок и осложнений, которые довольно часто встречаются при оперативном лечении.

Неслучайно на долю костей голени приходится 50—70% случаев инвалидности вследствие переломов длинных трубчатых костей.

Причем после широкого внедрения накостного и внутрикостного остеосинтеза большеберцовой кости в специализированных травматологических отделениях и хирургических отделениях районных больниц с начала 60-х годов число инвалидов после переломов костей голени резко возросло и составило в отдельных регионах 30—50% общего числа этих больных (С.С.Ткаченко, 1982). Особенно неблагоприятно протекает остеомиелит после внутрикостного остеосинтеза.

Открытый интрамедуллярный остеосинтез, выполнявшийся в те годы индустриальными фиксаторами Дуброва, Богданова, ЦИТО, Кюнчера, требовал наложения гипсовой повязки, не позволял применять функциональное лечение, давал неоправданно высокий уровень инфекционных осложнений — 1,5—6%, несращений и ложных суставов — 4—10,1%, первичной инвалидности (А. В. Воронцов, 1980; В. Ф. Трубников, 1983; И. В. Шумада, 1987).

А. В. Воронцов и В. М.

Лебедева (1980) обследовали 338 больных спустя 3—15 лет после остеосинтеза большеберцовой кости и выявили у 78% из них различные патологические состояния — отеки, атрофию мышц, варикозное расширение вен, трофические расстройства и другие изменения, которые они объединяли одним названием — «болезнь оперированной голени». А. Д. Джурко (1988) подтвердил это — спазм магистральных артерий оперированной конечности после остеосинтеза перелома большеберцовой кости стержнем сохраняется до тех пор, пока стержень не удален.

В последние годы по-прежнему сохраняется опасность хирургической инфекции в травматологии и ортопедии. Больше стало госпитальной инфекции, расширяется спектр патогенной флоры, появляются новые устойчивые даже к стратегическим антибиотикам штаммы микроорганизмов, поэтому уменьшается эффективность общепринятой противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Все изложенное еще раз позволяет обратить внимание хирургов районных больниц и травматологов на большую осторожность в отношении расширения показаний к оперативному лечению переломов костей голени.

Более оправдано в условиях районной больницы и межрайонных травматологических отделений постоянное скелетное вытяжение в функциональном его варианте.

Оно позволяет закончить лечение без операции во всех случаях косых и винтообразных переломов.

Оперировать переломы голени имеет право лишь подготовленный к этому через 6-месячную специализацию или клиническую ординатуру хирург. И конечно, именно общий хирург, хорошо владеющий хирургической техникой, может освоить основные приемы внутрикостного и накостного остеосинтеза за 6 месяцев обучения.

Наша клиника на протяжении 30 лет занимается совершенствованием внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов.

Данный вариант внутрикостного остеосинтеза переломов большеберцовой кости имеет следующие преимущества: простота методики операции, не требующей дополнительных, кроме стержня, молотка и долота, инструментов; достаточная стабильность остеосинтеза за счет многоточечной фиксации стержня в костной полости и губчатом веществе метафизов отломков; возможность аутокомпрессии отломков на стержне при нагрузке на конечность; стержень не увели-

чивает объема соединяемых тканей, поэтому не бывает проблем сведения раны без натяжения при открытом остеосинтезе; наконец, самое большое преимущество — возможность выполнения операции в закрытом варианте, когда место перелома не обнажается разрезом.

Остеосинтез переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения из титановых сплавов предложил Николай Константинович Митюнин (1959, 1964, 1967 гг.).

При остеосинтезе диафизарных переломов он вводил стержень сразу над бугристостью большеберцовой кости (канал формировал ножницами Купфера) широкой плоскостью параллельно задней стенке большеберцовой кости.

Николай Константинович пользовался «мягким» массивным (толщиной 5 мм) стержнем (сплав ВТ1), который моделировался в канале, не повреждая его стенок.

Поэтому нижний конец стержня, оттолкнувшись от задней стенки канала, загибался кпереди, и необходимо было выбить этот конец из центрального отломка, выпрямить его, забить снова в центральный отломок, а после репозиции добить в канал периферического отломка (см. рис. 9.59 главы 9).

Вот почему остеосинтез переломов большеберцовой кости на уровне сужения трубки всегда был открытым.

При попытке выполнить остеосинтез «мягким» стержнем без выведения его мимо периферического отломка и выпрямления возникала рекурвация большеберцовой кости вследствие деформации стержня.

Остеосинтез «мягким» стержнем опасен был деформацией стержня и зоны перелома при ранней нагрузке, поэтому после остеосинтеза Н. К. Митюнин (и мы вслед за ним до 1983 года) накладывали глухую гипсовую повязку от головок плюсневых костей до верхней трети бедра. То есть метод не был функциональным.

При высоких переломах большеберцовой кости профессор Митюнин разработал открытый ретроградный остеосинтез двумя жесткими стержнями (рис. 11.20.1 и 11.20.2).

При переломах ниже сужения костной трубки (костномозговой канал большеберцовой кости расширяется книзу) Н. К. Митюнин и Г. А. Суханов (1973) разработали прием остеосинтеза двумя стержнями (рис. 11.21) — один вводится сверху антеградно, как обычно, а второй — жесткий — ретроградно через торец периферического отломка в сторону медиальной лодыжки.

Г.А.Суханов (1973) предложил еще один оригиналный прием — остеосинтез двумя жесткими титановыми стержнями с разведением их нижних концов в периферическом отломке (рис. 11.22).

В настоящее время открытый внутрикостныи остеосинтез переломов большеберцовой кости в клинике применяется редко.

Еще профессор Н. К. Митюнин в начале семидесятых годов выполнил несколько закрытых остеосинтезов переломов большеберцовой кости. После того как он уехал из Ярославля (1973 г.), технику закрытого остеосинтеза совершенствовали А. А. Дегтярев, В. Л. Тихомиров, Г. А. Суханов, А. Д. Джурко, Е. В. Зверев.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов большеберцовой кости

По нашему убеждению, в настоящее время это самый перспективный метод лечения диафизарных переломов большеберцовой кости, поскольку как бы не был прост и надежен в плане прочности фиксации открытый внутрикостный или накостный остео-

синтез, он всегда сопряжен с возможностью глубокого нагноения операционной раны, заканчивающегося остеомиелитом и несращением. А это непременная инвалидизация больного.

В силу анатомических особенностей голени названные осложнения наиболее часты именно при открытом остеосинтезе большеберцовой кости.

Вот почему так понятен призыв многоопытных травматологов в отношении голени — излечить закрытый перелом закрытым способом.

Закрытый остеосинтез для большеберцовой кости предпочтителен и в силу ее анатомических предпосылок для замедленного сращения. Именно при закрытом остеосинтезе надкостница не повреждается больше, чем она была повреждена в момент травмы, не отслаиваются от отломков мышцы, не повреждается начавшееся с первых дней после перелома мозолеобразование.

И еще одна немаловажная сторона закрытого остеосинтеза переломов голени – простота закрытого сопоставления отломков, поскольку передне-внутренняя грань большеберцовой кости доступна пальпации через кожу на всем протяжении сегмента.

Особенности анатомии большеберцовой кости применительно к остеосинтезу пере-

ломов ее стержнями. Е. В. Зверев (1988) исследовал анатомию большеберцовой кости, применительно к закрытому остеосинтезу стержнями прямоугольного поперечного сечения без рассверливания костного канала отломков.

Форма поперечных сечений костномозговой полости большеберцовой кости в узком месте овальная, круглая или приближается к треугольнику с закругленными углами (рис. 11.23). Длина узкой части канала достигает максимально 4 /| 0 длины кости, минимально '/,„.

Это сужение чаще находится на границе средней и нижней трети, реже в средней трети, но сужение может быть и в верхней трети диафиза. Протяженность губчатого вещества верхнего метафиза достигает 5 см, нижнего — 3 см.

Поскольку задача соединения отломков большеберцовой кости решается путем индивидуального подбора стержня соответственно размерам канала большеберцовой кости в его суженном участке (истмусе), то целесообразно делить диафизарные переломы голени на истмальные — линия перелома пересекает узкую часть костномозгового пространства — и на переломы выше и ниже сужения. Логично предположить, что центральная продольная ось стержня, подобранного по истмусу, будет тем больше приближаться к центральной оси истмальной части каналов (истмальной оси), чем больше размер поперечного сечения конструкции будет соответствовать поперечным сечениям истмуса. Поэтому при выборе рационального места введения конструкции необходимо ориентироваться на продолжение истмальной оси, а для того, чтобы прогнозировать взаимодействие между отломками и штифтом, нужно знать взаимодействие поперечных сечений канала на разных уровнях и оси истмуса (И. И. Литвинов, 1997). Им исследованы 32 большеберцовые кости лиц мужского пола в возрасте 30—49 лет. По рентгенограммам в двух стандартных проекциях и контурам поперечных сечений разных уровней произведена объемная реконструкция костномозговых каналов относительно истмальной оси (рис. 11.24). Найдено, что в большинстве случаев (68,7%) канал искривлен в плоскости, перпендикулярной медиальной грани большеберцовой кости, а бугристость расположена на 12,0+0,8 мм кнаружи от продолжения истмальной оси (рис. 11.25).

Исходя из найденных анатомических особенностей, при остеосинтезе переломов большеберцовой кости титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения целесообразно совмещать плоскость широких граней стержня с плоскостью медиальной грани большеберцовой кости. При этом наименьший размер поперечного сечения штифта совпадает с плоскостью искривления костномозгового канала, в которой конструкция должна обладать способностью упруго деформировать, не заклиниваясь и не повреж-

дая отломки. Место введения штифта должно быть расположено медиальнее бугристости большеберцовой кости на 10,0—12,0 мм и ниже уровня плато ее на 0,5—1,0 см (В.В.Ключевский, И.И.Литвинов, 1997).

Закрытый остеосинтез с введением фиксатора медиальнее бугристости под плато большеберцовой кости

Показания:

1. Поперечные переломы, косые с плоскостью излома под углом 30°, локализующиеся в супраистмальном отделе диафиза большеберцовой кости.

2.Поперечно-оскольчатые переломы в пределах участка супраистмального отдела большеберцовой кости, где расширение канала не превышает толщины кортикала на уровне перелома.

3.Истмальные переломы.

4.Субистмальные переломы, за исключением вариантов дистального блокирования плоским стержнем, вводимым со стороны нижнего отломка.

Подготовка стержня

Используются стержни из титана марки ВТ-5, ВТ-6 прямоугольного поперечного сечения толщиной 5 мм.

Ширина конструкции должна быть на 2 мм меньше наибольшего поперечного размера истмальной (узкой) части костной полости, определяемого по рентгенограммам здорового или поврежденного сегмента в двух стандартных проекциях с расстояния 120 см.

Если, к примеру, ширина истмуса на рентгенограмме в прямой проекции составила 12 мм, в боковой проекции — 10 мм, то необходимая ширина стержня должна быть 10 мм (12 мм — 2 мм = 10 мм).

Длина стержня соответствует расстоянию от вершины медиальной лодыжки до верхней границы бугристости большеберцовой кости (рис. 11.26).

Проксимальный конец стержня моделируется по рентгенограмме большеберцовой кости в боковой проекции. Маркируются границы костного канала. Параллельно контурам костной полости в ее суженном участке и посредине его строится истмальная ось.

Из предполагаемого места введения стержня (под плато большеберцовой кости) параллельно контуру стенки канала в его верхней расширенной части строится линия до пересечения с истмальной осью. Угол между истмальной осью и указанной линией равен углу изгиба проксимальной части стержня кпереди.

Расстояние от предполагаемого места введения стержня до места пересечения двух линий равно длине изогнутой кпереди части стержня (рис. 11.27). Изгиб проксимального конца стержня кпереди выполняется в плоскости, расположенной под углом 45° к плоскости его широких и узких граней.

Дистальный конец стержня стачивается со стороны, пртивоположной направлению изгиба его верхнего конца (рис. 11.28, 11.29, 11.30).

Техника операции

Разрез кожи длиной 2,5—3 см делается в проекции внутреннего края связки надколенника, начинаясь от его нижнего полюса. Связка надколенника оттягивается кнаружи однозубым крючком.

Место введения стержня находится на 12 мм медиальнее бугристости и на 1 см ниже плато большеберцовой кости (рис. 11.31).

Канал в метафизе большеберцовой кости формируется пробойником при согнутом коленном суставе.

Стержень вводится до места перелома при согнутой конечности своими широкими

Источник: https://studfile.net/preview/2074237/page:51/

Устройство для определения угла отклонения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по отношению к диафизу (Патент РФ на полезную модель № 121718)

Остеосинтез диафизарного перелома большеберцовой кости по литвинову

Прокопьев Н. Я., Прокопьев А. Н., Комаров А. П. Устройство для определения угла отклонения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по отношению к диафизу (Патент РФ на полезную модель № 121718) // Техника. Технологии. Инженерия. — 2016. — №2. — С. 31-34. — URL https://moluch.ru/th/8/archive/40/1142/ (дата обращения: 09.02.2020).



Приводится описание устройства, предназначенного для определения величины угла отклонения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по отношению к её диафизу.

Ключевые слова: метаэпифиз большеберцовой кости, угол отклонения, диафиз, угломер

Полезная модель относится к области медицины и медицинской техники, а именно к устройствам, предназначенным для определения величины угла отклонения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по отношению к диафизу.

Среди повреждений длинных трубчатых костей диафизарные переломы костей голени продолжают занимать одно из первых мест по частоте возникновения и продолжительности восстановительного лечения [2, 3, 15].

В этой связи все более актуальным становится вопрос выбора безопасных методов лечения, особенно оперативных [4, 10, 11], в том числе внутрикостного остеосинтеза [1, 5, 8, 9, 10, 11, 14].

При этом важно учитывать анатомические особенности большеберцовой кости [6, 7].

При лечении пострадавших с диафизарными переломами костей голени широко применяется метод «закрытого» внутрикостного остеосинтеза полым со шлицем металлическим стержнем. Местом для его введения в костномозговую полость большеберцовой кости является передняя внесуставная площадка бугристости большеберцовой кости, т. е. проксимального метаэпифиза.

Проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости по отношению к оси большеберцовой кости имеет индивидуальный для каждого человека, угол отклонения. В этой связи врачу всегда приходится проводить изгибание стержня в соответствии с клинико–рентгенологическими проявлениями анатомического строения большеберцовой кости. Точно оценить степень этого отклонения не предоставляется возможным, т. к.

отсутствуют специальные устройства для его проведения.

Цель изобретения — определение угла отклонения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по отношению к диафизу.

Задачей полезной модели является точное дооперационное определение у пострадавшего с диафизарным переломом костей голени угла отклонения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости по отношению к диафизу для подбора соответствующего индивидуальным анатомическим особенностям большеберцовой кости металлического стержня.

Поставленная задача решается путем достижения технического результата, заключающегося в том, что предлагается показанное на рисунке 1 устройство, состоящее из станины 4 с расположенными на ее концах подвижными фиксаторами 2 с фигурным вырезом, имеющими пазы для укрепления на станине 4. В центре станины 4 по ее передней поверхности расположен транспортир 1 и подвижная стрелка–указатель 3.

На рисунке 1 показан общий вид полезной модели.

Рис. 1.

Полезная модель используется следующим образом.

Угломер накладывается на переднюю поверхность согнутого под углом в 170 градусов коленного сустава таким образом, чтобы фиксаторы 2 станины 4 плотно прилегали к боковым поверхностям бедра в области мыщелков.

Центр подвижной стрелки–указателя 3 проецируется на транспортир 1 строго на середине надколенника. Ось проксимального метаэпифиза большеберцовой кости определяется по степени отклонения от 0 линии транспортира.

Исследования соответствовали Приказу МЗ РФ за№ 226 от 19.06.2003 г. «Правила клинической практики в РФ». Соблюдены требования прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ.

Литература:

  1. Баскевич М. Я. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в современных модификациях и его место в лечении переломов: автореферат дисс. докт. мед. наук / М. Я. Баскевич — Тюмень, 2000. — 66 с.
  2. Корнилов Н. В. Факторы, приводящие к длительной утрате трудоспособности у больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени / Н. В. Корнилов // Человек и его здоровье: материалы XI Рос. нац. конгресса. — 2006. — С. 148.
  3. Котельников Г. П. Травматология: национальное руководство / Г. П. Котельников, С. П. Миронов. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. — 808 с.
  4. Леонова Н. М. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарном переломе голеней у лиц пожилого возраста / Н. М. Леонова //Клиническая геронтология. — 2007. — Т. 13, № 1. — 61–67.
  5. Литвинов И. И. Внутрикостный остеосинтез опорных закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости / И. И. Литвинов // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 4. — 20–23.
  6. Прокопьев А. Н. Анатомические особенности большеберцовой кости мужчин зрелого возраста различных соматотипов применительно к операции интрамедуллярного остеосинтеза / А. Н. Прокопьев. // Медицинская наука и образование Урала. — 2012. — № 4(72). — С. 125–127.
  7. Прокопьев А. Н. Большеберцовая кость: анатомические особенности у мужчин различных возрастных периодов / А. Н. Прокопьев. // Медицинская наука и образование Урала. — 2013. — № 1(73). — С. 85–87.
  8. Прокопьев Н. Я. Закрытые переломы голени (монография) / Н. Я. Прокопьев // Тюмень, изд–во областная типография. — Тюмень, 1991. — 194 с.
  9. Прокопьев Н. Я. Закрытый интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах голени / Н. Я. Прокопьев // Советская медицина, 1991. — № 3. — С. 74–75.
  10. Прокопьев Н. Я. Восстановительное лечение пострадавших с диафизарными переломами костей голени после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза / Н. Я. Прокопьев // Ортопедия, травматология и протезирование, 1990. — № 1. — С. 29–30.
  11. Прокопьев Н. Я. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей голени / Н. Я. Прокопьев, М. Я. Баскевич // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1974. — № 3. — С. 73–75.
  12. Djahangiri A. Closed and open grade I and II tibial shaft fractures treated by reamed intramedullary nailing / A. Djahangiri, R. Garofalo, F. Chevalley, P. F. Leyvraz, М. Wettstein, O. Borens, C. Schizas, E. Mouhsine. // Med Princ Pract. — 2006. — 15(4): — p. 293–298.
  13. Fousek J. Analysis of complications in the treatment of fracture leg fractures with unreamed intramedullary nailing / J. Fousek, Z. Klezl. // Rozhl Chir. 2002. Feb; 81(2): 68–75.
  14. Kutty S. Tibial shaft fractures treated with the АО unreamed tibial nail. / S. Kutty, М. Farooq, D. Murphy, C. Kelliher, Condon F. Condon, J. P. McElwain // Ir J Med Sci. — 2003 Jul–Sep; — 172(3): — p. 141–142.
  15. Larsen L. B. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years' follow–up. / L. B. Larsen, J. E. Madsen, P. R. Høiness, S. Øvre // J Orthop Trauma. — 2004 Mar; — 18(3): — p. 144–149.

Основные термины(генерируются автоматически): большеберцовая кость, проксимальный метаэпифиз, полезная модель, угол отклонения, металлический стержень, передняя поверхность, подвижная стрелка, РФ, величина угла отклонения, перелом костей голени.

Полезная информация. Спецвыпуски.

Диафизарные переломыкостейголени (ДПКГ) составляют 11–13 % всех переломов [1]. Лечение данных переломов.

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости предплечья является одним из самых распространенных…

переломкостейголени, ESIN, перелом, ребенок, костьголени, малоберцовая кость, нижняя треть, накостный остеосинтез, большеберцовая

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости предплечья является одним из самых. Во второй группе были обследованы 22 больных.

Устройство для определения углаотклоненияпроксимального… Ключевые слова: метаэпифизбольшеберцовойкости, уголотклонения, диафиз, угломер.

переломкостейголени, ESIN, перелом, ребенок, костьголени, малоберцовая кость, нижняя треть, накостный остеосинтез, большеберцовая

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости предплечья является одним из самых распространенных повреждений и составляет 11…

По переднейповерхности манжет имеет отверстия для проведения матерчатых шнурков.

кость, большеберцоваякость, голеностопный сустав, перелом, задний край, таранная кость, вторичное смещение, гипсовая повязка…

В плане обследования больных с переломамипроксимального отдела лучевой кости особое место отводится рентгенологическим исследованиям.

Способ определения эпифизарно-диафизарного угла позволяет уточнить истинную величину смещения фрагментов и…

переломкостейголени, ESIN, перелом, ребенок, костьголени, малоберцовая кость, нижняя треть, накостный остеосинтез, большеберцоваякость, скелетное вытяжение.

Устройство для определения углаотклоненияпроксимального

Отклонения по Z-критерию у половины исследуемых (48,3 %) составило от –1 до -5,0 стандартного отклонения.

Нами выявлено, чтоBUA и SOS при УЗ-денситометрии большеберцовойкости может служить хорошей мерой риска указанных переломов.

Источник: https://moluch.ru/th/8/archive/40/1142/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий