Операции при вдавленных переломах черепа у детей

Краниопластика

Операции при вдавленных переломах черепа у детей

  • Заболевания
  • Краниопластика

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Краниопластика – это операция по восстановлению (закрытию) дефекта костей черепа или исправлению деформации черепа.

В результате чего могут образоваться дефекты костей черепа?

  • Травма головы – вдавленные переломы костей свода черепа.
  • Декомпрессионные трепанации черепа – при травматических гематомах, очагах контузии головного мозга, при нарушении мозгового кровообращения (инсультах): когда развивается выраженный отек головного мозга, нейрохирург вынужден оставить трепанационное окно открытым для снижения давления в полости черепа.
  • Инфекции – гнойно-воспалительный процесс костей черепа (остеомиелит). Единственный способ лечения – удаление костей черепа, затронутых гнойным воспалением.
  • Опухоли костей черепа (остеома) или прорастающие кости черепа (менингиома и др.).
  • Врожденные дефекты.

Операция краниопластики проводится не только по эстетическим показаниям (восстановление формы, симметричности черепа, устранение уродующих деформаций), наличие незакрытого дефекта костей черепа часто приводит к следующим осложнениям:

  • Головным болям.
  • Повышенной опасности травматизации незащищенного мозга. Как следствие, к ограничениям в занятиях спортом, профессиональной деятельности и др.
  • Развитию эпилептических припадков.
  • Чрезмерной болезненной пульсации мозга.
  • Задержке восстановления нарушенных функций головного мозга после травмы или инсульта.
  • Развитию так называемого «синдрома трепанированного черепа».

Синдром трепанированного черепа

Причины развития данного синдрома:

  • Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости.
  • Воздействие атмосферного давления на мозг.
  • Нарушение циркуляции крови, затруднение оттока венозной крови.
  • Развитие рубцовых сращений мозга, оболочек мозга, апоневроза, кожи.
  • Травматизация вещества мозга о края костного дефекта.

Проявления синдрома

Общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, метеочувствительность (повышенная чувствительность к изменению атмосферного давления, смене погоды), расстройства настроения и др.

Данные симптомы обычно быстро проходят после закрытия дефекта черепа.

Механизмы действия краниопластики

  • Восстановление нормального внутричерепного давления.
  • Нормализация кровообращения мозга, улучшение венозного оттока.
  • Нормализация циркуляции спинномозговой жидкости.

Все это ведет к устранению проявлений синдрома трепанированного черепа, более быстрому восстановлению неврологических нарушений.

Природой предусмотрено, что полость черепа (краниоспинальная система) должна быть замкнута.

Какие материалы обычно используются для закрытия дефекта костей черепа (краниопластики)?

  • Собственная кость, если во время операции костный лоскут был сохранен путем зашивания его под кожу живота (или бедра), путем глубокой заморозки или иным способом.
  • Самотвердеющие пластмассы – полиметилметакрилаты. Пластмасса приготовляется путем смешивания порошка и жидкого компонента прямо во время операции и моделируется по форме костного дефекта. После затвердевания пластина фиксируется к краям дефекта.
  • Гидроксиапатитный цемент, может прорастать со временем костной тканью, но, к сожалению, не обладает достаточной прочностью, и используется для закрытия небольших дефектов. Может комбинироваться с металлическими сетками.
  • Титановые пластины (сетки). Титановые сплавы обладают отличной прочностью, биосовместимостью, отсутствием коррозии, низкой теплопроводностью и др. Используются как готовые титановые сетки, которые во время операции обрезаются под размеры костного дефекта, изгибаются в соответствии с контуром черепа и фиксируются к краям дефекта винтами, так и индивидуально изготовленные в специальных лабораториях. Последние предпочтительнее использовать при сложных дефектах, например, в лобно-лицевой области. При данном виде замещения дефекта черепа сначала выполняется мультиспиральная компьютерная томография головы по специальному протоколу. Данные на диске или через Интернет передаются в лабораторию. Там при помощи 3-D- принтера изготавливается трехмерная модель черепа пациента, по которой точно формируется титановая сетка. Хирургу остается только обнажить края костного дефекта черепа, приложить сетку и зафиксировать ее винтами.
  • Полиэфирэфиркетон (PEEK) – термопластик. Отличный современный материал. Близок по свойствам к костной ткани, очень прочный, инертный, с низкой теплопроводностью. Используется для индивидуального изготовления пластин на основе 3-D модели черепа. К сожалению, технология достаточно дорогая и на данный момент доступна для заказа только в зарубежных лабораториях.

По времени выполнения краниопластики различают:

  • Первичная краниопластика, выполняется при удалении вдавленных переломов костей свода черепа. Дефект закрывается сразу после удаления вдавленных отломков на первой операции.
  • Первично-отсроченная – выполняется в срок до 7 суток после первой операции.
  • Ранняя краниопластика – в срок до 2-х месяцев.
  • Поздняя – после 2-х месяцев.

Оптимальное время проведения краниопластики в срок от 6 до 12 недель.

В клинике «Оберіг» возможно выполнение любых видов краниопластики. Решение о выборе метода закрытия дефекта черепа принимается специалистами Клиники строго индивидуально по результатам обследования пациента.

Источник: https://oberig.ua/ru/diseases/kranioplastika/

Малыша, получившего перелом теменной кости черепа, на днях прооперировали в Киевском городском..

Операции при вдавленных переломах черепа у детей

«Пятимесячный сынок встал на ножки, перегнулся через поручень коляски и в ту же секунду оказался на полу»

 — Наш пятимесячный Миша выпал из коляски,когда я везла его из комнаты на кухню, — рассказывает 22-летняя мама мальчика Татьяна.  — Сын при каждом удобном случае пытается подняться на ножки.

В тот раз он сделал это снова и перегнулся через поручень коляски, в мгновение ока кувыркнувшись на пол, выложенный плиткой. Да к тому же еще ударился головой о колесо коляски.

Я ужасно испугалась, сын плакал…

«Скорая» отвезла малыша с мамой в Киевский городской центр детской нейрохирургии, который находится на базе детской городской больницы № 7. Здесь ребенка сразу обследовали.

Пока взрослые выслушивали слова врачей, задавали им вопросы, Миша вел себя вполне обычно: агукал, улыбался, дергал ножками.

У него не было ни рвоты, ни потери сознания — симптомов, которые бывают при малейшей травме головного мозга.

– Маленькие дети легче, чем взрослые, переносят травму, — объясняет главный врач Киевского городского центра детской нейрохирургии Александр Гончарук .

 — Если ребенок получает тяжелый ушиб головного мозга при падении с невысокого дивана, то никаких симптомов может и не возникнуть. В первый день после травмы не всегда «видит» гематому и компьютерный томограф.

Такого малыша нельзя ни в ком случае отпускать домой — за ним нужно наблюдение в специализированном отделении. Симптомы могут появиться в любой момент и будут нарастать стремительно. Тогда срочно требуется операция.

– В каких ситуациях малыши чаще получают травмы мозга?

 — Скатываются с кроватей, выпадают из колясок, из окон, — отвечает Александр Гончарук.  — Наиболее тяжелые травмы получают в результате дорожно-транспортных происшествий. Последнее время все чаще к нам попадают дети, на которых упал… плоский телевизор. Он стоит на низкой тумбочке.

Ребенок открывает дверцу и повисает на ней, переворачивая на себя тяжелый экран. Также телевизор может свалиться со стены, если он плохо закреплен, а малыш добрался до ведущих к нему проводов. Как правило, в таких ситуациях дети получают черепно-мозговые травмы с переломами костей.

«Мне всегда к болезни снятся лошади. Накануне падения внука во сне видела целый табун»

 — Когда врач сказал, что без операции не обойтись, у меня сердце оборвалось, — говорит Татьяна.  — Рентген-снимки показали, что у сына перелом теменной кости черепа. Отломок может повредить головной мозг, если его не удалить. Но как же оперировать такого крошечного малыша? Мы с мужем и наши родители были невероятно напуганы случившимся.

С Мишей, его родителями и бабушкой мы встретились на следующий день после операции. Малыш провел ночь в реанимационном отделении. Его состояние не вызывало опасений у врачей, и Мишу перевели в обычную палату. На темени у ребенка марлевая наклейка.

 — А ведь мне накануне случившегося приснился вещий сон, который я никак не могла понять, — говорит бабушка ребенка Екатерина Ивановна.  — Давно заметила: приснившиеся лошади — к болезни.

В ночь с четверга на пятницу на прошлой неделе я отчетливо видела в подвале дома, в котором живет семья сына, целый табун лошадей! Весь день чувствовала себя не в своей тарелке. И только когда ехала в больницу, куда доставили Мишу, поняла: лошади были в доме, где он живет.

Почему сразу не догадалась? Может, удалось бы предупредить невестку. Хотя она и так глаз не сводит с малыша. Но он ведь растет, становится более активным. Настоящее шило.

 — В некоторых ситуациях действительно невозможно даже объяснить, как малыш получил травму, — говорит Александр Гончарук.  — Вроде бы, ребенок еще и ходить не умеет, но уже перекатывается, крутится на месте.

Мамы пострадавших детей часто рассказывают: «Положила ребенка на пеленальный столик, только наклонилась за присыпкой и памперсом, как малыш уже упал.

До этого он лежал спокойно, а тут успел перевернуться… » Нередко родители начинают винить себя в случившемся, но ведь все предугадать не получается. Хотя дети страдают и в таких ситуациях, которых могло не быть.

Представляете, одной из мам пришло в голову поставить люльку с новорожденным на работающую стиральную машинку, мол, она вибрирует и ребенок лучше спит! Но вибрация привела к тому, что люлька постепенно съехала и упала. И подобных случаев у нас было несколько.

Врачи рассказывали о таком использовании стиральных машин с опаской: вдруг это послужит примером для подражания? Мы надеемся, что все семьи, которые подумывали применить такой метод укачивания младенцев, даже не станут пробовать его использовать.

– Большинство поступивших к нам детей не оперируем в первый же день, а наблюдаем, — объясняет врач городского центра детской нейрохирургии Алексей Звонарев .  — Одновременно вводим препараты, которые разжижают кровь и уменьшают гематомы, восстанавливают структуру мозга. Мишу мы прооперировали на третий день после травмы.

Сломанные теменные кости стояли в таком положении, что получившийся острый угол давил на кору головного мозга. Вдавленные фрагменты кости необходимо было поставить на место. В ходе операции мы увидели, что кора мозга ушиблена. Также рядом со сломанными костями проходил кровеносный сосуд.

Если бы он был задет, последствия падения ребенка были бы гораздо серьезнее.

«Дети до шести лет не должны спать на верху двухъярусной кровати»

 — Поведение Миши не изменилось ни до, ни после операции, — рассказывает мама мальчика.  — Он активен, хорошо ест, с интересом рассматривает все вокруг. Правда, спать стал больше — видимо, набирается сил после операции, — реже улыбается…

Центр детской нейрохирургии работает в столице полтора года. За это время сюда доставили более семи тысяч детей с самыми разными травмами головы. Госпитализировали всего 700.

 — Нам выделили десять коек в детской больнице № 7, — говорит Александр Гончарук.  — Она новая, оборудована современной операционной и реанимационной аппаратурой, здесь хорошие условия для пребывания пациентов вместе с мамами.

Но так как каждый день к нам доставляют пострадавших детей до 16 лет со всего города и области, не всегда есть возможность их госпитализировать — все места оказываются занятыми. Тогда тех, кто не нуждается в срочной операции, определяем в неврологическое отделение.

Конечно, если бы у нас было хотя бы на десять мест больше, мы могли бы контролировать состояние большего числа поступающих к нам детей.

К сожалению, врачам не всегда удается спасти маленьких пациентов. Это зависит от тяжести полученной травмы.

 — Только в нашем центре за время его существования было двадцать пациентов, пострадавших от плоских телевизоров, — говорит Алексей Звонарев.  — Как правило, диагностируем у них тяжелые ушибы головного мозга с переломами костей черепа.

Этим летом к нам часто доставляли детей, выпавших из окон, закрытых лишь противомоскитной сеткой. Родителям, видимо, кажется, что она является отличной защитой… Двоих двухлетних детей, выпавших со второго и пятого этажей, мы не смогли спасти.

Как-то коллега спросил одну из мам: «Что ваш полуторагодовалый ребенок делал на подоконнике?» Ответ был потрясающим: «Он там всегда играет».

 — У нас есть еще одна просьба к родителям, — говорит Александр Гончарук.  — До пяти-шести лет не нужно позволять ребенку спать на верху двухъярусной кровати. В нашей практике был случай, когда малыш упал оттуда и погиб из-за полученных травм.

Если ваш ребенок упал даже с небольшой высоты, ударился головой и у него появилась припухлость в месте ушиба, не надейтесь на то, что все обойдется. Необходимо обратиться к невропатологу — только специалист сможет определить, есть ли повод для беспокойства.

– Последствия мозговой травмы как-то дают о себе знать на протяжении жизни? — спрашиваю главного врача Центра детской нейрохирургии.

 — Все зависит от тяжести травмы и от того, насколько тщательно родители выполняют рекомендации врачей, полученные при выписке, — отвечает Александр Гончарук.

 — Благодаря пластичности детского мозга в большинстве случаев подобные травмы не дают о себе знать. Ребенок нормально растет, у него нет отклонений.

И родителям это важно понимать, а не трястись над своим чадом, перенесшим травму в совсем маленьком возрасте. Наоборот, он должен активно развиваться, заниматься спортом, много гулять на свежем воздухе.

Фото Сергея ТУШИНСКОГО, «ФАКТЫ»

Читайте нас в Telegram-канале, и

Источник: https://fakty.ua/124137-malysha-poluchivshego-perelom-temennoj-kosti-cherepa-na-dnyah-prooperirovali-v-kievskom-gorodskom-centre-detskoj-nejrohirurgii

Удаление вдавленного перелома костей свода черепа

Операции при вдавленных переломах черепа у детей

Тактика лечения

Цели лечения: удаление вдавленного перелома костей черепа, регресс основных клинических симптомов, заживление операционной раны.

Лечение: основное лечение – хирургическое. Оно заключается в удалении вдавленных костных фрагментов черепа, инородных тел, загрязненных участков мягких тканей, мозгового детрита, пластике твердой мозговой оболочки, проведении тщательного гемостаза.

Показания к операции: наличие вдавленного перелома костей черепа на толщину кости и более с признаками сдавления головного мозга.

Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотере, терминальном состоянии пострадавшего.

Операция: удаление вдавленных фрагментов костей черепа.

При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев.

При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ.

При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости.

В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома.

При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки.

Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требует проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки.

Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга.

Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.

В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста).

В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой мозговой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке).

Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.

При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка).

После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височная, широкая фасция бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплататами твердой оболочки в настоящее время запрещена.

Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны “Гортекс”, выполненной из растянутого политетрафторэтилена. Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки.

Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца.

Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликвореи.

При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус, как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей).

Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус.

Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.

Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходимо и в современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом.

Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. 

Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока.

После указанных приемов выполняют основной этап – окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями.

Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса.

Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшой пластинки “ТахоКомба”, представляющего собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента “Сургицеля” (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластины “ТахоКомба”, обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.

При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения.

При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или пластины “ТахоКомба” либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами.

В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры.

При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или указанными выше биосинтетическими материалами.

Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы “срезающих” вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса.

В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка и перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки “ТахоКомба”. Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего.

В то же время при разрушении стенки сигмовидного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомотическую вену, впадающую в дистальные отделы поперечного синуса.

Перевязка верхнего стреловидного синуса является наихудшим вариантом гемостаза.

Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса или доминантного поперечного синуса) в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаз, так как между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны. Указанные выше технологии окончательного гемостаза позволяют в настоящее время полностью исключить этот малоэффективный и опасный хирургический прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию.

Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление формы и поверхности черепа. Оптимальное решение – первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями.

Укрепление костного массива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа.

Такой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых разрушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загрязнения.

При интерпозиции волос между крупными отломками с сохраненной надкостницей первичная остеопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедренных волос и инородных тел с тщательным отмыванием костных фрагментов в растворе антисептика с последующим введением в рану порошка левомицетина сукцината.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением сгустков крови из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи.

В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с помощью титановых микропластин.

При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.

В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или волос, а также при выраженном отеке мозга проведение первичной краниореконструкции невозможно или опасно.

Тогда особенно важно применение протеза твердой мозговой оболочки “Гортекс”, что обеспечит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканых слоев операционной раны.

Отсроченная остеопластика проводится с помощью ряда инертных материалов, таких как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатитовый цемент, никель-титановая сетка с пространственной памятью, современные пластические материалы (палакос, паламед).

Послеоперационное лечение: профилактика инфекционных, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, противоотечная, антианальгическая, сосудистая терапия.

1. Анальгезирующая, седативная и гипосенсибилизурующая терапия: метамизол 50% -2,0 2-3 раза/сут., 5-7 дней; дифенгидрамин – 1 мл 2-3 раза/сут., 5-7 дней; лорноксикам 8 мг или кетопрофен 100 мг 2-3 раза/сут., 5-7 дней; диазепам 2,0 – по показаниям.

2. Инфузионная терапия и восполнение ОЦК: раствор Рингера 400 мл 1-2 раза/сут., 3-5 дней; натрия хлорид 0,9% – 400 мл 1-2 раза/сут., 3-5 дней; реополиглюкин 400 мл 1 раза/сут., 3-5 дней; плазма свежезамороженная 300 мл – по показаниям.

3. Противоотечная терапия: фуросемид 2 мл 2-3 раза/сут., 3-5 дней; маннитол 15% -400 мл 1-2 раза/сут. – по показаниям; альбумин 10% – 100 мл 1-2 раза/сут.  – по показаниям.

4. Нормализация мозгового кровотока: эуфиллин 2,4% -10 мл 2 раза/сут., 5-7 дней; кавинтон 2 мл 2 раза/сут., 7-10 дней; циннаризин 1 т. 3 раза/сут. до 1 мес.

5. Улучшение метаболизма головного мозга: церебролизин 10-20 мл/сут., 7-10 дней; пирацетам 20% 5 мл 2-3 раза/сут., 7-10 дней.

6. Профилактика инфекционных осложнений: цефуроксим 0,75 х 3 раза/сут., 5 дней.

7. Профилактика кровотечений: этамзилат 2 мл 3-4 раза/сут., 5 дней; памба 5 мл 2 раза/сут., 3 дня.

8. Противосудорожная терапия по показаниям: карбамазепин 0,1-0,2 2 раза/сут.

Перечень основных медикаментов:

1. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

2. Лорноксикам 8 мг табл.

3. *Диазепам 2 мг, 5 мг табл.

4. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса

5. *Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций

6. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства и средства для парентерального питания

7. *Фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2 мл в ампуле

8. *Маннитол раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл

9. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

10. Эуфиллин 2,4% -10 мл, амп.

11. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл

12. *Пирацетам раствор для инъекций в ампулах 20% 5 мл

13. *Цефуроксим таблетка 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг

14. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г

15. *Тикарциллин+клавулановая кислота, лиофилизированный порошок 3000 мг/200 мг для приготовления раствора для внутривенных инфузий

16. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп.

17. Памба 5 мл

18. *Карбамазепин 100 мг, 200 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения: заживление операционной раны, отсутствие клинических симптомов сдавления мозга.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/12794

Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

Операции при вдавленных переломах черепа у детей

Методика удаления вдавленных отломков костей свода черепа различна. Она зависит от величины и локализации вдавленного перелома,  тяжести сопутствующего ушиба  головного мозга.

Обезболивание также определяется степенью тяжести ушиба головного мозга. При ушибе головного мозга легкой степени и средней тяжести можно ограничиться местной анестезией. У больных с тяжелым ушибом головного мозга местную анестезию сочетают с эндотрахеальным наркозом.

Мягкие покровы головы рассекают линейным или подковообразным, или S-образным разрезом, в зависимости от величины и локализации вдавленного перелома. При небольших вдавленных переломах достаточен линейный разрез.

После отсепаровки кожно-апоневротического лоскута  подковообразным  разрезом  рассекают надкостницу и отделяют ее от вдавленных отломков.

Разрез надкостницы должен проходить не далее, чем на 0,5—1 см от края вдавленного перелома.

Рядом с вдавленным переломом накладывают одно фрезевое отверстие, которое расширяют кусачками в сторону вдавленных отломков, постепенно удаляя их (рис. 42).

Глубоко вдавленные отломки с повреждением твердой мозговой оболочки и мозгового вещества удаляют осторожно, чтобы избежать дополнительного повреждения мозга.

Крупные фрагменты кости могут быть приподняты и оставлены на месте. Для  предупреждения  повторного

Рис.  42. Удаление вдавленного перелома костей свода черепа.

вдавления их фиксируют аналогично фиксации трансплантата при пластике дефекта кости.

При локализации вдавленного перелома над верхним продольным или поперечным синусами возможно повреждение стенки синуса с кровотечением из него. При обильном кровотечении летальный исход обычно наступает вскоре после травмы. Если вдавленные костные отломки тампонировали синус, кровотечения может не быть, но оно возникает после удаления отломков.

В связи с возможностью синусного кровотечения удаление вдавленных отломков кости над верхним продольным и поперечным синусами имеет ряд особенностей.

В целях обеспечения условий для быстрой остановки кровотечения резекцию больших вдавленных отломков производят не из одного, а из четырех фрезевых отверстий, которые накладывают по обе стороны от вдавленного перелома.

   Из   этих  отверстий  кусачками  осторожно  резецируют вдавленный перелом. В последнюю очередь удаляют фрагменты кости, расположенные над синусом.

Возникшее синусное кровотечение должно быть быстро остановлено. Для временной остановки кровотечения отверстие в стенке синуса закрывают пальцем. Окончательную остановку кровотечения осуществляют ушиванием, тампонадой гемостатиче-ской губкой, мышцей или пластикой дефекта синуса по Н. Н. Бурденко.

После окончательной остановки кровотечения проходимость синуса должна быть сохранена. Перевязку синуса производят только в том случае, если другими методами остановить кровотечение не удается.

Следует при этом иметь в виду, что перевязка верхнего продольного синуса в задней трети его вызывает значительное нарушение мозгового кровообращения, а перевязка в области confluens sinuum обычно смертельна.

Если по какой-либо причине остановка кровотечения из синуса описанными выше методами невозможна, прибегают к тампонаде марлевыми салфетками или накладывают кровоостанавливающие зажимы, которые оставляют в ране на 7—10 суток. При накладывании зажимов необходимо пытаться сохранить проходимость синуса.

После удаления вдавленных отломков кости и остановки кровотечения следует исключить наличие субдуральной или внутри-мозговой гематомы. По данным Ленинградского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, сочетание вдавленного перелома с внутричерепной гематомой наблюдается у 11% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Для ревизии субдурального пространства твердую мозговую оболочку рассекают небольшим разрезом. При показаниях производят пункцию мозга и бокового желудочка.

Если имеется дефект твердой мозговой оболочки, его ушивают. При невозможности ушивания производят пластику дефекта. Небольшие дефекты обычно удается закрыть наружным листком твердой мозговой оболочки, который выкраивают по соседству с дефектом. Большие дефекты закрывают гомо- или аллотрансплан-татом.

При сочетании вдавленного перелома с тяжелым ушибом головного мозга операцию заканчивают декомпрессивнои трепанацией черепа.

При вдавленных переломах по типу часового стекла, который чаще наблюдается у детей, резецированный фрагмент кости используют для пластики образовавшегося дефекта черепа. Вдавленный участок кости резецируют как при костнопластической трепанации черепа, отделяют от надкостницы, переворачивают, укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

При пластических операциях, особенно с применением алло-пластических материалов, необходимо проводить тщательный гемостаз и, по возможности, не применять дренажей, так как они способствуют инфицированию раны (Н. Д. Лейбзон, 1960).

После пластики дефекта кости аллотрансплантатами, вследствие реакции тканей на инородное тело, под кожно-апоневротическим лоскутом обычно скапливается транссудат, который периодически аспирируют шприцем. Чаще приходится производить несколько пункций с интервалами в 2—4 дня. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительное лечение и препараты, понижающие проницаемость сосудистой стенки.

Несмотря на успешное применение для пластики дефектов костей черепа аллопластических материалов, лучшими материалами следует считать ауто- и гомотрансплантаты (В. Е. Брык, 1959; П. П. Коваленко, 1961; Н. А. Звонков, О. А. Прилучная, 1965; В. В. Вяльцев, 1967; В. В. Вяльцев, А. С. Исмалиева, Н. Д. Лейбзон, 1968).

Экспериментальными исследованиями и большим числом клинических наблюдений показано, что, например, замороженные ауто- и гомотрансплантаты не вызывают ни общих, ни местных побочных реакций. Они относительно устойчивы к инфекции.

Являясь биостимуляторами, они постепенно перестраиваются, замещаясь новообразованной костью, и принимают структуру окружающей кости.

Использование ауто- и гомотрансплантатов до недавнего времени было ограничено вследствие сложности метода консервации. В последнее время разработано несколько простых методик консервации костной ткани, в том числе и костей свода черепа: консервация бета-пропилактоном, окисью этилена, раствором формалина слабых концентраций (В. И. Савельев, 1968; В. Д. Розва-довский, Н. Д.

Литвин, 1969; В. Ф. Парфентьева, В. А. Епифанов, 1970; Н. Д. Литвин, 1970; В. Д. Розвадовский, 1971). Каждый из указанных методов прост в техническом отношении и обладает высокой бактерицидной активностью. Заготовку гомотрансплантатов производят в нестерильных условиях.

При консервации формалином слабых концентраций заготовленные трансплантаты хранят в обычном холодильнике при температуре 4-2,  +4°С.

Простота и доступность метода консервации костной ткани позволили изменить некоторые детали хирургической тактики при травме черепа и головного мозга.

Наряду с использованием гомотрансплантатов для пластики дефектов костей черепа у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, появилась возможность для более широкого применения аутопластики.

При необходимости декомпрессивной трепанации черепа следует производить не резекционную, а костнопластическую трепанацию, костный лоскут удаляют, консервируют и в последующем используют для пластики у этого же или у другого больного.

Источник: http://www.bibliotekar.ru/439/47.htm

Вдавленные переломы черепа

Операции при вдавленных переломах черепа у детей

Вдавленные переломы черепа возникают от удара или ушиба головы тупым предметом. Концентрация повреждающего усилия на небольшой поверхности вызывает ограниченные переломы черепа с отломками, вдавливающимися с разной интенсивностью во внутричерепное пространство.

У детей отломки чаще всего держатся вместе, вдавливаясь всей массой, у взрослых наблюдается дробимость перелома и осколки освобождаются.

В зависимости от степени повреждения возникают сдавливания твердой мозговой оболочки и мозга разной глубины или размозжение мозга, разная степень и характер кровотечения, разрыв твердой мозговой оболочки и проникновение отломков кости в мозг. Кожа над переломом бывает размозженной, но в большинстве случаев она остается неповрежденной.

Вдавленный перелом может быть без особых клинических признаков, хотя и находится над функционально важной областью коры. Неврологические признаки являются проявлением большого сдавления мозга, однако это еще не означает непоправимость повреждения, если мозг не был непосредственно затронут.

Поставить диагноз вдавленного перелома легко по рентгеновскому снимку. Для точного определения масштабов сдавливания необходимо иметь четкий касательный снимок.

В большинстве случаев при вдавленных переломах проведение хирургического вмешательства является необходимостью. Вопрос показания и экстренности решается в зависимости от сдавливания и клинической симптоматологии.

Вдавления у грудных детей не нужно оперировать, так как речь идет о сдавлении еще мягкой кости без перелома. У детей до четырехлетнего возраста вдавленный перелом приходит в норму спонтанно. У детей старшего возраста и взрослых лучше провести операцию.

Вмешательство является профилактикой очаговой эпилепсии, которая может возникнуть иногда через длительное время после повреждения. Операция абсолютно показана при больших оскольчатых вдавленных переломах с очаговыми признаками.

Операция является особо экстренной у локализации в функционально важных областях, чтобы препятствовать развитию более крупных органических изменений мозга.

Операция (см рис)

1 Оперировать можно под местной или общей анестезией. При небольших сдавлениях бреют голову на достаточном расстоянии от раневой поверхности, при больших ранениях, в особенности оскольчатых, необходимо обрить всю голову, так как надо будет дренировать рану.

2 Небольшой вдавленный перелом можно поднять и выпрямить из короткой линейной инцизии с помощью слегка изогнутого элеватора, введенного через одно трепанационное отверстие. 3 Операционную рану закрывают всегда в двух слоях, ушивая апоневротический шлем и накладывая шов на кожу. Дренировать нет необходимости.

4 У более крупных вдавленных, особенно осколочных переломах, необходимо получить доступ лоскутом достаточной величины. Приподнимают его так же, как и в случае описанного лоскута для эпидурального кровотечения.

5 По краю перелома проделывают несколько трепанационных отверстий, чтобы отломки кости oднoвpeмeнно приподнять несколькими элеваторами. Всегда необходимо проверить состояние твердой мозговой оболочки изъятием некоторых отломков, которые на случай реимплантации хранят в физиологическом растворе.

При натяну той твердой мозговой оболочке, ее синей окраске и при отсутствии пульса возникает подозрение на субдуральное кровоизлияние или интрацеребральное кровотечение. В таком случае твердую мозговую оболочку необходимо открыть и спустить кровь.

Если однако в дан ном случае нет кровоизлияния, то причиной является контузия мозга и необходимо также подумать о кровотечении на другой стороне. При разрыве твердой мозговой оболочки отломками или при проникновении отломков в мозг ранение нужно обнажить достаточно широко надрезом твердой мозговой оболочки и обработать.

Лучше воспользоваться трепанационными отверстиями по краям перелома и весь перелом отворить совместно с окружающей костью. Отломки из мозга необходимо тщательно удалить, раздробленные и размягченные части мозга осторожно отсосать и коагуляцией или зажимами тщательно остановить кровотечение.

При отеке мозга необходимо уменьшить внутричерепное давление подачей маннитола или интралюмбальной пункцией, чтобы закрыть трещину в твердой мозговой оболочке.

6 Закрытие твердой мозговой оболочки совершенно необходимо. При слишком большом повреждении твердой оболочки отломками, резецируют не снабжаемые ее части и на дефект пересаживают трансплантат fascia lata. В эпидуральное пространство вводят на двое суток дренажную трубку по Редону, выходящую особым разрезом в колбу с разрежением.

7 Свободные отломки перелома можно вправить и восстановить свод черепа. Для укреплений отломков успешно используют тканевый цианакриловый клей. Операционную рану ушивают двухслойно — апоневротический шлем и кожу.

Рисунок 16

Дата добавления: 2015-04-16; просмотров: 6; Нарушение авторских прав

Источник: https://lektsii.com/1-171715.html

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий