Не срастается перелом руки уже 8 месяцев

Его используют в борьбе не только со случайными переломами, но и ортопедическими патологиями

Устройство для фиксации и сращивания сломанных костей было изобретено еще в 1950-х доктором Гавриилом Илизаровым. Прошло больше полувека, а конструкция активно используется врачами до сих пор. В том числе в Краснодарском крае. Аппарат Илизарова представляет собой конструкцию из медицинской стали — сочетание колец, стержней и спиц.

Спицы крепятся к кольцам и проводятся крест-накрест прямо через кости пациента! В условиях операционной! Рука или нога человека оказывается — будто в капкане. Важно: аппарат используют в борьбе не только со случайными переломами, но и ортопедическими патологиями. Например, при врожденном укорочении конечности…

С аппаратом надо работать

Отделение № 2 Краевой клинической больницы им. Очаповского. Люди с переломами называют его просто: «вторая травма». Ожидала, что прямо в коридоре встречу пару-тройку гремящих железом пациентов. Но нет. На момент моего визита единственной обладательницей АИ в отделении была пенсионерка. Мучить «фотосессией» женщину старше 80 лет я не стала…

— Аппараты Илизарова ставим, конечно. Иногда только они и спасают… Просто параллельно с ними используются и новые технологии… Выполняем малоинвазивные вмешательства (без разрезов) с более удобными конструкциями. Например, интрамедуллярными штифтами, — объясняет травматолог-ортопед Максим Молодцов.

— Вот вы 15 лет в медицине… За это время довелось испытать аппарат Илизарова на себе?

— Нет. Но могу сказать точно: и сегодня это устройство мегаактуально при открытых переломах и инфекционных осложнениях, которые возникают после травмы. АИ применяют и тогда, когда любой другой вид остеосинтеза (соединения отломков костей) противопоказан.

— На каких частях тела его можно встретить?

— Чаще всего это нижние конечности — голень, бедро. Реже — плечо, предплечье.

— На медфорумах пациенты отмечают, что конструкция пугает обывателей внешним видом. «Ты что, под КамАЗ попал?» — слышат носящие АИ в свой адрес. На самом деле истории пациентов часто банальны: «на свадьбе сломал руку», «вела ребенка в школу и поскользнулась на ступеньках». А что рассказывают ваши подопечные?

— Да, причины травм, предшествующих аппарату, бывают самые разные. Чаще всего — аварии! Госпитализируют и любителей горных лыж. К аппарату Илизарова может привести также падение с высоты. Причем я имею в виду не только монтажников, которые не соблюдали технику безопасности. С началом фруктового сезона люди падают с обычных садовых лестниц…

— Аппарат тяжелый?

— Чаще всего — не больше полутора килограммов. Стандартный вариант — на  четыре кольца. Может быть, семь колец или сочетание колец и полуколец! Но у пациентов периодически возникает чувство тяжести…

— Наверняка такие конструкции ставят только под общей анестезией…

— Чаще всего. Но под местной тоже можно — когда есть сопутствующая патология. Если коротко — спицы вводятся в кость специальной медицинской дрелью, крест-накрест. После спицы крепятся к кольцам. Плюс аппарата Илизарова в том, что метод позволяет делать в зоне перелома компрессию (сжатие) или дистракцию (растяжение).

— Насчет компрессии все понятно… Отломки кости совмещаются друг с другом, перелом со временем срастается. А растяжение — это как?

— Аппарат Илизарова позволяет увеличить длину конечности. Вот живет человек с ногами разной длины. Например, с рождения или вследствие неправильно сросшегося перелома после травмы.

Такому пациенту может быть показан аппарат Илизарова. Дело в том, что функциональное укорочение до 2 сантиметров не влияет на позвоночник.

Если разница составляет, допустим, 3,5 сантиметра, нужно поднимать вопрос о хирургической коррекции.

— Как я понимаю, в таком случае ногу ломают искусственно?

— Да. После операции начинается этап дистракции — растяжения. Костные отломки оттягивают друг от друга. Для этого на аппарате крутят определенные гайки. Тянут 1 мм в сутки, по 0,25. Это оптимальный вариант.

Между отломками кости формируется регенерат. Он со временем превращается в обычную костную ткань. В общем, сложный процесс. Например, 3 см можно растить 40 дней. И это только дистракция.

После наступает этап фиксации — когда ждут сращения кости…

— Да уж… Крутят наверняка только в больнице? Даже представить не могу: сидит человек дома и сам себе ногу растит…

— Если врач адекватно ведет пациента, ничего сложного… Дистракцию наши больные начинают в стенах ККБ, продолжают дома. Подробно и многократно объясняем, какие гайки крутить. Также на гайках делаются метки, чтобы не возникло путаницы.

Важно: пациент должен спрашивать, если чего не понял! Пять, десять раз — все равно. Кстати, иногда конструкция стоит не очень удобно для самокручения. Тогда объясняем суть процесса родственникам больного.

Вообще аппарат Илизарова — такая штука, с которой врач должен уметь работать. Поставить его — всего лишь треть дела.

Автор аппарата Илизарова – Гавриил Абрамович Илизаров. ilizarov.ru

Нельзя мочить

— Может быть так: поставили аппарат, и началось отторжение. Организм не принимает металл?

— Крайне редко. Существует аллергическая реакция на металл. Тогда необходима консультация аллерголога. Может быть рассмотрен вопрос о смене метода лечения.

— Тело человека по сути протыкают спицами… Они воспаляются?

— Бывает. Чтобы не было воспалений, следует делать перевязки. Не реже одного раза в 2-3 дня. Перевязки должен делать медработник в условиях перевязочного кабинета. В процессе места выхода спиц обрабатываются антисептиком.

На спицы надеваются специальные стерильные салфетки, которые зажимаются резиновыми колбочками. Реже, чем раз в 2-3 дня, перевязки делать не советую.

Есть риск получить инфекционное осложнение — воспаление мягких тканей вокруг спиц.

— А как пациенту не проморгать воспаление?

— Сигналы воспаления — это покраснения в зонах выхода спиц, выделения. Может быть температура, боль. В случае боли следует идти к врачу. Ждать, пока само пройдет, не надо. Воспаление можно убрать, увеличив частоту перевязок. Когда это не помогает, спицу перепроводят.

— Это еще одна операция?

— Скажем так — это манипуляция, под анестезией, конечно…

— Говорят, аппарат любят собирать хирурги, которые в детстве не наигрались в конструктор. Причем советского образца… Уж очень конструкция похожа! А что делать, если «деталька» отвалилась? Спица сломалась, например?

— Такого быть не должно, если кость фиксируется аппаратом правильно. Если спица все-таки сломалась, пациент почувствует боль. Боль, как я уже говорил, это повод идти к врачу. В больнице сделают рентген, который обязательно покажет сломанную спицу.

— Кстати, о боли. Говорят, аппарат — болезненная штука. Иногда — очень. Это я имею в виду крутки…

— Болевой порог у всех разный. В любом случае пациент получает обезболивающие препараты.

— На форумах пациенты устраивают настоящие баталии по поводу, можно ли свободно купаться с конструкцией… Так мочить или нет?

— Мочить конструкцию нельзя. Однозначно! Во время купания пациенты используют специальный чехол или держат конечность с АИ вне зоны попадания воды. Гигиена такой конечности проводится отдельно — это те же перевязки, протирания антисептическими салфетками. В противном случае есть риск получить воспаление тканей.

— Как определяете, сросся ли перелом, выросла нога на нужную длину?

— По рентгену. Частота снимков зависит от диагноза. Можно сделать через 2-3 недели после операции, потом через 1,5-3 месяца…

Пациентка Анна. Вариант аппарата Илизарова на голени. личный архив пациента

Долгая история

— Как долго носят аппарат Илизарова?

— Все зависит от травмы, организма и других факторов. Если у пациента был перелом костей голени, то до 4-5 месяцев. Если это удлинение конечности, с железом можно провести 7-8 месяцев. Причем чем больше сантиметров нужно вырастить, тем медленнее процесс.

— Как ускорить процесс срастания? Может, нужно особое питание?

— Пациентам рекомендуем есть кисломолочные продукты — скажем, творог. Такие продукты содержат кальций.

— Получается, человек может быть окольцованным полгода или больше. А ходить с аппаратом как?

— Больной начинает ходить на второй день после операции. Аппарат крепко держит кость. Конечно, сначала человек двигается на костылях, давая дозированную нагрузку. Как бы приступает…

— Знаю, что есть костыли длинные — подмышечные, короткие — подлокотные. Какие и как использовать, зависит от срока пребывания в АИ?

— Нет. Костыли, трости — всего лишь средства опоры. Человек может и с ходунками «бегать», если ему удобно. Например, на подлокотных костылях физически сложнее двигаться. Для пожилого пациента или человека с большой массой тела они будут менее удобны, чем для парня 18-20 лет.

— Есть ли норма ходьбы? Говорят, доктор Илизаров строго следил, двигается пациент или валяется на кровати. Особенно не щадил он «удлиняшек», чтобы нахаживали костную мозоль. Говорят, при ходьбе улучшается кровообращение, работают (несмотря на металл) суставы и мышцы….

— Нормы ходьбы нет, но  нагрузка действительно способствует сращению. Если ее  разрешил врач. Травмы, напомню, у всех разные. Выбирая объемы ходьбы, пациент также должен ориентироваться на собственные ощущения — есть ли боль, отек. Конечность в АИ отекает. Но не из-за железа, а вследствие травмы. Чтобы уменьшить отек, руку или ногу кладут на возвышенность. Например, подушку.

— Как и когда снимают аппарат?

— Смотрим по рентгену. Если все срослось по снимкам, делается клиническая проба. То есть убираются штанги, конечность проходит тест на нагрузку. Нет патологической подвижности в зоне перелома — можно говорить о срастании. Аппарат снимают в операционной или под местной анестезией — в условиях перевязочного кабинета.

Пациент Леонид. Вариант аппарата Илизарова на бедре. личный архив пациента

Когда рвет крышу…

— Как реабилитироваться после АИ? В Интернете пишут, что остается хромота, контрактуры коленного и голеностопного суставов. Проще говоря — рука не сгибается, стопа виснет, как у балерины…

— Никакой связи между АИ и хромотой нет. Повторюсь, врач должен уметь работать с аппаратом. Надо объяснить пациенту, что заниматься конечностью важно еще в АИ. В случае голени, это работа коленным и голеностопным суставом, если они не зафиксированы.

ЛФК с конструкцией — дело нелегкое. Но если не заниматься, сроки реабилитации увеличатся в разы или человек получит такие контрактуры, которые исправить можно будет только хирургическим путем. То есть придется делать еще одну операцию.

Повторюсь: при адекватном ведении пациента, желании выздороветь, последствий не возникает. Как правило, к снятию АИ человек получает полный объем движений в суставах. Ну или такой, что не требует глобальной разработки. Важна и физиотерапия.

Комплекс процедур должен назначить врач-физиотерапевт с учетом противопоказаний.

— На форумах можно прочитать: «ношу этот капкан уже полгода, крышу рвет…» Как сохранить психологическое здоровье?

— Важен настрой. Это не навсегда: срастется перелом, все будет как раньше! Вот что должен сказать себе человек. Наши пациенты даже на работу выходят с АИ. Ту, что не требует тяжелого физического труда. Например, в офисе…

— Знаю, что аппарат Илизарова применяют и красоты ради. В Интернете прочла, что пару лет назад жительница Оренбурга увеличила каждую ногу на 6 см. Так хотела быть моделью! 

— Да, такая практика увеличения роста существует — и в мире, и в России. Но в стенах нашей больницы подобных пациентов не помню. В моей практике их точно не было…

P. S.: В следующем номере — истории пациентов из Краснодарского края, которые испытали аппарат Илизарова на себе. Не красоты ради — в силу диагнозов. Они уверены: тот, кто не был в АИ, никогда не поймет, как это… Даже врачи! Только здоровье стоит сюрпризов, порой мучительно болезненных, что стоят за «кольцами»…

Источник: https://kuban.mk.ru/social/2018/04/23/kolca-zdorovya-komu-i-zachem-v-krasnodarskom-krae-nadevayut-apparat-ilizarova.html

Инвалидность после травмы: виды травм, основания установления группы | Правоведус

Не срастается перелом руки уже 8 месяцев

Любая травма может нести для человеческого организма свои негативные последствия, нередко приводящие к снижению уровня трудоспособности и самообслуживания.

В каких случаях оформляют инвалидность после травмы? Куда следует обратиться за получением инвалидности и какие для этого понадобятся документы? Об этом мы расскажем в нашей статье.

Если у вас возникнут вопросы, можете бесплатно проконсультироваться в чате с юристом внизу экрана или позвонить по телефону +7 (499) 288-21-46 (консультация бесплатно), работаем круглосуточно.

Травма – физическое повреждение органов, вызванное воздействием внешних факторов. Изучение травм, причин из возникновения, видов и течения травм, а также, методов лечения и профилактики осуществляется на основе отдельной науки – травматологии. Объем полученных повреждений и дальнейших последствий травмы определяется судебно-медицинской экспертизой.

Точная диагностика травматического заболевания определяется с помощью таких методов, как компьютерная томография, ультразвуковое исследование, анализ крови, рентгенография, магнитно-резонансная томография. После точного установления диагноза пациенту назначается индивидуальная программа лечения и реабилитации.

Травмы различаются по видам повреждения:

  • механические (переломы, ушибы, растяжения и т.д.);
  • химические;
  • термические (обморожение, ожоги);
  • электротравмы;
  • баротравмы (возникающие вследствие резких изменений атмосферного давления);
  • комбинированные (возникающие в результате воздействия сразу нескольких внешних факторов).

Также травмы различаются по обстоятельствам получения и бывают: бытовые, производственные, спортивные, боевые. Остановимся кратко на травмах производственных и военных.

Производственная травма

При приеме на работу между работником и работодателем заключается трудовой договор, который предусматривает не только своевременную оплату труда, но и обеспечение безопасных условий для работы.

Однако, случаи получения производственной травмы, к сожалению, далеко не единичны, и каждый работник, получивший травматическое или профессиональное заболевание вследствие несчастного случая на производстве, имеет право на возмещение вреда здоровью в виде (может варьироваться в зависимости от категории работника):

  • пособия по временной нетрудоспособности (назначается на основании больничного листа в размере полной заработной платы);
  • ежемесячных страховых выплат;
  • единовременной выплаты, назначаемой в связи с повреждением здоровья;
  • компенсационной выплаты за лечение, лекарственные препараты и средства индивидуального ухода;
  • компенсации проезда, необходимого для прохождения курса реабилитации;
  • оплаты санаторно-курортной реабилитации;
  • оплаты, внесенной за изготовление протезно-ортопедических изделий;
  • профессионального переобучения, обучения (при необходимости);
  • возмещения морального вреда.

По факту несчастного случая на производстве составляется акт расследования. После проведенного лечения и, при необходимости, хирургического вмешательства, пострадавший направляется на медико-социальную экспертизу, где будет определен процент утраты трудоспособности и назначена инвалидность. В перечень документов для оформления инвалидности после травмы входят:

  • документ, удостоверяющий личность;
  • листок временной нетрудоспособности;
  • акт расследования о несчастном случае на производстве и профессиональном заболевании;
  • заключение МСЭ о том, что пострадавший нуждается в дополнительной помощи;
  • заключение о степени утраты трудоспособности;
  • выданная справка об инвалидности;
  • выписка из истории болезни;
  • документы, которые подтверждают услуги медучреждения и оплату лекарственных препаратов и средств индивидуального ухода (торговые чеки, договора);
  • копия и оригинал трудовой книжки и справка о заработной плате.

Военная травма

Данный вид повреждения органов представляет собой травму, полученную военнослужащим силовых структур. При возникновении травматического случая, государство полностью компенсирует вред здоровью, который был причинен пострадавшему при исполнении обязанностей военной службы.

Военнослужащим, уволенным со службы в результате получения травмы и имеющим инвалидность после операции, назначается ежемесячная денежная компенсация, размер которой регулируется Федеральным законом № 181-ФЗ “О внесении изменения в статью 24 Закона Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей», принятый Госдумой 23 октября 2012 г., и вступивший в силу с 01 января 2014 г.

Кроме ежемесячных платежей в счет компенсации за возмещение вреда здоровью, военнослужащий, получивший инвалидность, имеет право на получение пенсионных выплат. Перечень документов для оформления инвалидности после травмы, полученной во время исполнения военной службы, включает в себя:

Если у вас возникнут вопросы, можете бесплатно проконсультироваться в чате с юристом внизу экрана или позвонить по телефону +7 (499) 288-21-46 (консультация бесплатно), работаем круглосуточно.

  1. послужной список;
  2. военный билет;
  3. справки из Бюро МСЭ, подтверждающие назначение группы инвалидности и процент утраты профессиональной трудоспособности;
  4. документ, подтверждающий размер денежного довольствия за 12 месяцев до получения травмы и до момента назначения инвалидности;
  5. свидетельство о наличии заболевания;
  6. медицинские справки и выписки о прохождении необходимых исследований;
  7. приказы или данные из архива, подтверждающие участие в боевых действиях;
  8. заключение медкомиссии о наличии связи между прохождением военной службы и последствиями травмы.

Инвалидность после травмы конечностей

Инвалидность после получения травмы является одним из основных вопросов в работе МСЭ.

Стоит отметить, что наличие какого-либо физиологического дефекта, не влияющего на ведение самостоятельной жизненной и трудоспособности, не является основанием для назначения группы инвалидности.

Инвалидность I группы после травмы назначается пациентам, нуждающимся в социальной защите и помощи, необходимость в которых возникла в результате нарушения здоровья со стойким явно выраженным расстройством функций организма, являющимся следствием травмы или повреждения, и приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности 3-й степени. Первая группа инвалидности после травмы устанавливается при наличии сложных комбинированных физиологических дефектов, как, например, культи обеих верхних конечностей (отсутствие пальцев и более высоких ампутационных дефектов), культя верхней конечности и культя бедра, и другие. Инвалидность II группы после травмы назначается пациентам, нуждающихся в социальной защите и помощи, потребность в которой возникает в результате выраженных расстройств функций организма, возникших вследствие травм и повреждений, и приводящих к ограничению способности к самообслуживанию и трудовой деятельности 2-й степени. Инвалидность II группы может быть назначена при:

  • культе плеча или предплечья одной из рук, при этом функции другой конечности значительно нарушены (к примеру, болезнь Рейно с хронической артериальной недостаточностью II степени другой руки);
  • комбинированных физиологических дефектов (например, культя кисти и культя голени, слепота на один глаз и культя верхней конечности, и т.д.).

Инвалидность III группы после травмы назначается пациенту:

  • при повреждениях и незначительных расстройствах функций организма, приводящих к умеренно выраженному ограничению способности и трудовой деятельности 1-й степени, требующей социальной защиты (хронический остеомиелит, многолетний функционирующий свищ, открывающий незначительные нарушения функций одной из верхних конечностей);
  • при посттравматической выраженной контрактуре локтевого, плечевого, лучезапястного сустава с выраженным нарушением функции;
  • при посттравматическом деформирующем артрозе локтевого сустава;
  • при ложном суставе одной или обеих костей предплечья с выраженным нарушением функции одной из верхних конечностей;
  • культе плеча, предплечья или кисти с явно выраженным нарушением функции конечности;
  • после ампутации первых пальцев обеих кистей рук; всех фаланг четырех пальцев на одной руке, исключая I палец; трех пальцев на одной руке, включая I палец, I и II пальцев или трех других с соответствующими пястными костями на одной руке.

Для восстановления трудоспособности пациента с ампутацией конечностей необходимо провести процедуру протезирования.

Группы инвалидности после травмы головы назначаются:

I группа – в случаях стойких выраженных расстройств функций головного мозга, возникших в результате ЧМТ, когда пациент нуждается в постоянном уходе, а функциональные нарушения являются следствием ярко выраженного ограничения жизнедеятельности:

  • способности к самообслуживанию 3 степени (параличи, деменции, явно выраженный подкорковый амиостатический синдром, и другие):
  • способности к самостоятельному передвижению (слепота, концентрическое снижение полей зрения 5-100);
  • способности к общению, выраженной речевыми нарушениями;
  • способности контролировать свои действия (чаще всего выявляется у больных с нарушениями высоких корковых функций, приводящих в результате, к слабоумию).

II группа – в случаях последствий ЧМТ, при которых пациент нуждается в социальной защите или помощи при следующих ограничениях категорий жизнедеятельности:

  • способности к передвижению и самообслуживанию 2-й степени;
  • способности к обучению 2-й и 3-й степени (способность к обучению только в специализированных учебных заведениях или по программе домашнего обучения);
  • способности к трудовой деятельности 2-й и 3-й степени (работа только на специально оборудованном рабочем месте); возникает у пациентов с выраженными речевыми, двигательными, зрительными, вегето-сосудистыми и другими нарушениями
  • способности к ориентации 2-й степени (возникает у пациентов с выраженными нарушениями речи и слуха, психоорганическим синдромом, результатом которого является склонность к аффектичным реакциям);
  • способности контролировать свои действия 2-й степени (частые генерализованными эпиприпадки, когнитивные расстройства, пароксизмальные состояния).

III группа – в случаях последствий ЧМТ, при которых пациент нуждается в социальной защите или помощи при следующих ограничениях категорий жизнедеятельности и их сочетании:

  • способности к передвижению и самообслуживанию 1 степени;
  • способности к обучению 1-й степени (обучение в общеобразовательном учреждении в индивидуальном режиме, с применением вспомогательных средств и помощью других лиц);
  • способности к трудовой деятельности 1-й степени (возникает при незначительных последствиях черепно-мозговой травмы с разными функциональными расстройства, приводящими к снижению профессиональной квалификации, уменьшению объема производства или невозможности исполнения своих трудовых обязанностей по профессии);
  • способности к ориентации 1-й степени (возникает при незначительных расстройствах органов слуха и зрения, как следствие ЧМТ, коррекция которых возможна с помощью различных вспомогательных средств).

Категория ограничения способности контролировать свои действия в данном случае не предусматривает установление группы инвалидности.

+7 (499) 288-21-46
Круглосуточно

Источник: https://pravovedus.ru/practical-law/medical/invalidnost-posle-travmyi/

Перелом мыщелков большеберцовой кости. Клинические рекомендации

Не срастается перелом руки уже 8 месяцев

  • Мыщелок большеберцовой кости
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • импрессия
  • импрессионный перелом
  • импрессионный отломок
  • импрессионная зонав
  • консолидация перелома
  • аутотрансплантат
  • аллотрансплантат
  • контрактура коленного сустава

МББК – мыщелки большеберцовой кости

ПЭББК – проксимальный эпифиз большеберцовой кости

АВФ – аппарат внешней фиксации

ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией

КП – костная пластика

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МНО – международное нормализованное отношение

Термины и определения

Мыщелок большеберцовой кости – половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность

Плато большеберцовой кости – две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома

Импрессионный отломок – отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща

Импрессионная зона – часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности

Фрагментация импрессионной зоны – множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны

АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками

Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта)

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе

Импинджмент – патологический контакт в суставе с деформированной сочленяющейся костью или элементами металлоконструкции, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

1.1 Определение

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности [2, 5, 12]. Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1, 2, 4]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1, 5, 6, 7]. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [7, 10, 19].

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1, 2, 4, 5, 6].

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [3, 5, 6, 7, 11]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1, 2, 12, 19].

Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области.

Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения.

При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава.

Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава [1, 7, 11, 19, 21].

1.3 Эпидемиология

По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 – 10% внутрисуставных и 2 – 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год.

в России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [9, 19]. Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения.

Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность – от 6,1% до 34,9% [11, 19].

Ошибки оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [4, 13].

На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [12, 13, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

S82.1 – Перелом проксимального конца большеберцовой кости

1.5. Классификация

Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [6].

Тип I.

Чистый расщеп (6%).

Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.

Тип II

Расщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.

Тип III.

Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка.  Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости.

При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка.

Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.

 Тип IVА

Переломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.

Тип IVВ

Подтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме.

Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром.

Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.

Тип V.

Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.

Тип VI

Переломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [1, 2, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/perelom-myschelkov-bolshebertsovoj-kosti_14164/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий