Клиническим признаком компрессионного перелома тела позвонка считается

Компрессионные переломы тел позвонков у детей

Клиническим признаком компрессионного перелома тела позвонка считается

Компрессионный перелом тела позвонка – «сминание» тела позвонка при воздействии на него силы, превышающей механическую сопротивляемость губчатой костной ткани (тела позвонка); в результате в поврежденных зонах нарушается ячеистое строение (кости), ломаются костные балки и уменьшается высота тела позвонка.

При несвоевременной диагностике и запоздалом лечении компрессионного перелома создаются все условия для развития асептического некроза тела позвонка, остеохондроза с болевым синдромом, кифосколиоза и др., что может стать причиной инвалидизации уже взрослого человека.

В редких случаях компрессионных переломов тел позвонков (примерно у 1 из 150 – 200 пострадавших) развивается нестабильность позвоночного столба, главной опасностью которой является повреждение спинного мозга.

Как показывает практика, наиболее частой причиной компрессионных переломов тел позвонков у детей является форсированное сгибание туловища в результате внешнего воздействия или при падении на спину. В итоге чаще всего страдают тела грудных позвонков.

При падении на ноги, ягодицы чаще повреждаются тела позвонков нижнегрудного и поясничного отделов, а при падении на голову – шейного и верхнегрудного отделов.

В последнее время значительно возросло число случаев компрессионных переломов в результате минимальной травмы (падение на спину с высоты собственного роста, неудачный кувырок и др.). При этом повреждаются тела нескольких позвонков – как смежных, так и расположенных через один-два интактных позвонка.

Такое несоответствие между силой травмирующего фактора и степенью повреждения позвоночного столба обусловливает необходимость внимательного отношения к любой жалобе ребенка.

Непосредственно после травмы практически все дети жалуются на острую боль «в спине» и кратковременную задержку дыхания – апноэ. Нередко возникает иррадиация болевого синдрома: при травме в области верхнегрудного отдела ребенок жалуется на боль в шее; при повреждении средне-грудного отдела – в грудной клетке; при травме поясничных позвонков – в животе. В большинстве случаев интенсивность и длительность болей не соответствуют тяжести анатомического повреждения, болевые ощущения носят кратковременный характер и практически полностью исчезают через 1 – 2 дня после травмы даже без оказания какой-либо помощи. Слабая выраженность болевого синдрома в первые дни приводит к недооценке полученной травмы, которая в подавляющем большинстве случаев спустя недели, месяцы или годы проявляется возвращением ноющих, «изматывающих» болей и неприятных ощущений в спине, усиливающихся при физической нагрузке. Среди клинических признаков компрессионного перелома тел позвонков у детей в ранний посттравматический период наиболее характерны напряжение паравертебральных мышц в месте повреждения, болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков поврежденных позвонков, боли в месте перелома при осевой нагрузке, ограничение подвижности позвоночного столба. Они не всегда бывают выражены даже в первые сутки после травмы и достаточно быстро исчезают.

Основным и наиболее доступным инструментальным методом обследования, позволяющим установить диагноз компрессионного перелома, является рентгенографическое исследование позвоночного столба. Рентгенограммы выполняются с центрацией на предполагаемое место повреждения в двух проекциях – передне-задней и боковой.

Признаками компрессионного перелома тел позвонков на передне-задних спондилограммах являются углубление их «талии» при относительном расширении контуров на уровне горизонтальных поверхностей и нередко боковая клиновидность.

На боковых снимках легко выявляются вентральная клиновидность (различной степени выраженности), ступенеобразная деформация горизонтальных замыкательных пластинок. Последние могут смещаться кпереди с образованием клиновидного выступа по вентральной поверхности позвонкового тела.

На рентгенограмме с высоким оптическим разрешением можно наблюдать уплотнение костной структуры. Следует обращать внимание на межпозвонковое пространство: его сужение косвенно свидетельствует о повреждении межпозвонкового диска, а расширение – о его целостности.

У детей младшего возраста признаком компрессии тела позвонка служит асимметричное расположение или отсутствие центральной сосудистой щели (при ее наличии у смежных нетравмированных позвонков).

Несмотря на большое количество рентгенологических признаков компрессионного перелома тел позвонков, в ряде случаев, особенно когда имеет место легкая травма, наступившая при нетипичных обстоятельствах, рентгенографиче ская диагностика бывает недостоверной и неинформативной. Это связано как с возрастными рентгеноанатомическими особенностями строения позвонков, так и с увеличением количества детей, имеющих предшествующие диспластические и дистрофические изменения костной ткани. В таких случаях необходимо применить МРТ.

Диагностическая ценность метода МРТ основывается на патогенезе травматического повреждения костной ткани, которое всегда сопровождается перифокальной гиперемией и отеком. В результате на МР-томограмме можно выявить усиление сигнала от травмированных позвонков. Однако необходимо помнить, что перифокальное нарушение кровообращения затрагивает и соседние непострадавшие позвонки. Поэтому при интерпретации полученных данных требуется соотнести их с результатами других диагностических методик. С другой стороны, при наличии очевидной клиновидности или других признаков «компрессии» на спондилограмме отсутствие усиленного МР-сигнала от тела позвонка свидетельствует скорее о диспластической причине рентгенологических изменений. Кроме этого, МРТ помогает оценить состояние межпозвонковых дисков, выявить их повреждение, а также оценить состояние позвоночного канала и собственно спинного мозга.

На современном уровне развития доказательной медицины выполнение МРТ является обязательным для установления детям правильного диагноза неосложненного компрессионного перелома тела позвонка.

В ряде случаев характер травмы, клиническая картина и результаты наблюдения за ее течением позволяют заподозрить более серьезное повреждение позвонков, хотя на стандартных спондилограммах и МР-томограммах видимы лишь признаки «обычного» компрессионного перелома. В таких случаях показано выполнение компьютерной томографии, которая позволяет выявить нестабильный характер повреждения, в частности оскольчатый перелом. Внутрибольничная тактика ведения детей с компрессионным переломом тела позвонка. Получив травму, ребенок поступает в ортопедо-травматологическое отделение стационара, где он проходит первичное обследование и консервативное лечение в течение 3 – 4 недель (I и II восстановительный период по В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг). Общепринятым и обязательным диагностическим мероприятием в этот период является рентгенодиагностика (в большинстве случаев дополняемая МРТ). С момента постановки диагноза разгрузка позвоночного столба обеспечивается методом его продольного вытяжения на наклонной плоскости с фиксацией пациента петлей Глиссона (при травме шейного и верхнегрудного отделов) или кольцами через подмышечные впадины (при повреждении средне-, нижнегрудных и поясничных позвонков). Вытяжение накладывается на срок от 3 до 4 недель. После снятия вытяжения у пациентов с повреждением в области шейного отдела и трех верхних грудных позвонков разгрузка и иммобилизация проводятся с помощью головодержателя полужесткой фиксации типа «Филадельфия». Данным больным разрешается дозированная вертикальная нагрузка. Пациенты с повреждением других отделов позвоночного столба продолжают находиться на строгом постельном режиме, при этом их кровати переводятся в горизонтальную плоскость. Срок постельного режима определяется уровнем травмы: при травме грудного отдела – от 1,5 до 2 месяцев; поясничного отдела – до 4 месяцев (реклинация травмированных позвонков поясничного отдела обеспечивается с помощью валиков под область перелома, использования валиков для дополнительной реклинации при повреждении грудных позвонков не требуется; по возможности в этот период выполняются физиотерапевтические процедуры – см. далее). В последующем режим постепенно расширяется. В случаях травмирования более трех грудных позвонков или хотя бы одного поясничного к моменту вертикальной нагрузки пациенты снабжаются корсетами. Пациенты младшего возраста обеспечиваются мягкими реклинирующими корсетами в 100% случаев, причем у данной категории больных корсеты чаще всего выполняют дисциплинарную функцию. Лечебная физкультура проводится по методике Древинг-Гориневской и нацелена прежде всего на формирование и укрепление адекватного собственного мышечного корсета ребенка. Для скорейшего восстановления стереотипа ходьбы и тренировки мышц голеней начиная с III восстановительного периода (4 – 8-я неделя после травмы) применяется методика биологической обратной связи по ЭМГ.

Выбор метода физиотерапевтического лечения (ФТЛ) зависит от патофизиологических процессов, происходящих в травмированной костной ткани: в первые 2 недели для ускорения резорбции некротизированных фрагментов костной ткани проводится УВЧ-терапия.

В последующие 2 – 3 недели, когда начинаются репаративные процессы, назначаются ультрафиолетовое облучение полями с целью создания локального депо провитамина D и озокеритовые аппликации.

Через 1,5 – 2 месяца для активизиции процесса созревания костной ткани применяются электрофорез с кальцием и фосфором, магнитотерапия; в более поздние сроки с целью профилактики развития дегенеративно-дистрофических процессов назначаются инфракрасная лазеротерапия, грязе- и бальнеолечение. Обязательно выполняются различные виды массажа туловища, верхних и нижних конечностей.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=3126

Частота травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7 до 4 % от числа всех травм ЦНС. По наблюдениям Н.И. Хвисюк и соавт. (2003) автотранспортный травматизм составляет – 40,1% случаев, травма ныряльщика – 28,6%, производственные травмы отмечены в 14,3%, бытовые в 17,0% случаев.

Дорожно-транспортными травмами являются травмы, нанесенные различного вида транспортными средствами при их использовании (движении) в случаях, не связанных с производственной деятельностью пострадавших, независимо от нахождения пострадавшего в момент происшествия в транспортном средстве (водитель, пассажир) или вне его (пешеход).

Существует три основных механизма повреждения спинного мозга: крайнее сгибание, резкое разгибание и раздробление позвонков от прямого удара по вертикали (компрессионный перелом).

В шейном отделе наиболее часто повреждается тело позвонка C4 – клиновидные переломы, при боковом смещении происходят вывихи шейных позвонков (нестабильные повреждения). В пояснично-грудном отделе чаще всего повреждается тело позвонка L4.

Особым видом повреждений шейного отдела позвоночника при разгибательном механизме является «хлыстовая» травма.

Наиболее частые причины этой специфической травмы – дорожные происшествия, во время которых автомобиль получает удар сзади либо резко останавливается (наезд на препятствие).

Возникающие при этом повреждения связочного аппарата, позвонков сосудов, нервов и спинного мозга могут быть причиной летального исхода или приводят к тяжелой инвалидности.

При компрессионном механизме чрезмерная сила действует по вертикали, приводя к сплющиванию одного или нескольких тел позвонков или их дужек. Такой механизм характерен для шейного и поясничного отделов позвоночника.

Выделяют также сгибательно-ротационный механизм, когда одномоментно несимметрично воздействует большая сила на область одного надплечья или лопатки. При этом позвоночник сгибается и вращается вокруг вертикальной оси. Такой механизм часто встречается при железнодорожных и автомобильных катастрофах.

Повреждения от сдвига характерны для повреждения грудного отдела позвоночника у работников железнодорожного транспорта, водителей трамваев. Травмирующая сила воздействует во фронтальной плоскости, а часть позвоночника, располагающаяся ниже воздействующей силы, упирается в неподвижное препятствие. При этом возникают тяжелые повреждения спинного мозга.

Повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в острый период травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования.

Закрытые повреждения делят на две группы: повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга и повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга и его корешков.

Травмы спинного мозга делят на сотрясение, ушиб и сдавление.

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. На догоспитальном этапе следует уточнить данные анамнеза: время и место травмы, обстоятельства травмы и ее механизмы (сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный, компрессионный, ножевое или огнестрельное ранение).

Определяют состояние пострадавшего непосредственно после травмы (нарушение сознания, пульс, наличие расстройств дыхания, состояние чувствительности, наличие движений в конечностях, отхождение или задержка мочи и кала), наличие или отсутствие признаков алкогольного опьянения.

При объективном исследовании необходимо:– оценить общее состояние больного;– оценить состояние сознания;– выявить наличие или отсутствие внешних признаков телесных повреждений (ссадины, отеки, кровоподтеки);– оценить поведение и положение пострадавшего (активен, обездвижен, принимает вынужденное или щадящее положение, описать позу пострадавшего);

– осторожно провести пальпацию и перкуссию позвоночника, выявить боль и деформацию в месте повреждения, сколиоз, локальную болезненность. Осевая нагрузка опасна!

При позвоночно-спинномозговой травме клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга.

Для перелома позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях и особенно при ходьбе. Движения позвоночника ограничены, мышцы спины на уровне травмы напряжены.

При переломах шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы.

При переломах нижнегрудных или поясничных позвонков вследствие образования забрюшинной гематомы возможны болезненность и даже напряжение мышц живота.

При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом «прилипшей пятки» (пострадавший не может оторвать выпрямленную ногу от постели) и «псоас-симптом» (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазобедренном суставе ноги).

В редких случаях клинические проявления перелома позвоночника могут почти полностью отсутствовать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выявляют лишь при рентгенографии позвоночника.

Симптомы повреждения спинного мозга включают:1. Двигательные нарушения.2. Расстройства чувствительности.3. Нарушения функций тазовых органов.

Первая помощь на месте происшествия заключается в первую очередь в иммобилизации позвоночника: с этой целью применяют специальные «воротники» – шины, при их отсутствии – воротниковую повязку.

Со всеми пострадавшими, перенесшими тяжелую травму, необходимо обращаться, как с больными, имеющими возможное повреждение спинного мозга и позвоночника, особенно в случаях нарушения сознания, при наличии признаков расстройства дыхания или характерных симптомов спинального поражения (парезы конечностей, нарушения чувствительности, деформация позвоночника и т.д.).

Первая помощь при травме позвоночника:1. Вызвать «скорую помощь».2. Уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность (щит) и обеспечить ему полную неподвижность.3.

Исключить подвижность шеи, надев шейный воротник или приложив валики из мягкой ткани (одежды, одеял и пр.) к боковым поверхностям шеи.4. Дать пострадавшему 2 таблетки обезболивающего средства.

5.

Наблюдать за состоянием пострадавшего до прибытия медицинских работников.

В случаях остановки дыхания и/или прекращения сердечной деятельности приступить к искусственной вентиляции легких и/или закрытому массажу сердца.

При необходимости проведения очистки ротовой полости пострадавшего от инородного содержимого следует держать его голову, шею и грудную клетку в одной плоскости, в то время как другой человек (помощник) поворачивает его.

Перекладывание пострадавшего на жесткую поверхность (носилки) проводится с максимальной осторожностью при помощи не менее 3 человек (см. рисунок).

При этом один человек кладет руки под плечи (в области лопаток) с двух сторон, располагаясь со стороны головы, тем самым фиксируя ее.

Второй человек размещает руки (ладони) в области ягодиц (под тазовыми костями) и нижней части поясницы.

Третий – придерживает ноги в области колен и верхней части голени.

По команде все трое одновременно приподнимают пострадавшего и перекладывают на жесткие носилки или щит.

Первая помощь при повреждениях позвоночника и головы, а также других травмах костно-мышечной системы запрещает выполнение следующих действий:– приподнимать и сажать пострадавшего;– укладывать на мягкое покрытие;– вправлять смещенные позвонки;– дергать за конечности;– давать лекарственные препараты;

– транспортировать больного в других положениях кроме как лежа на спине или животе.

В случае самостоятельной транспортировки пострадавшего до медучреждения необходимо обеспечить твердую поверхность (дверь, столешница и др.). При перекладывании не забывайте поддерживать голову, не позволяя запрокидываться макушке назад и исключая прогибания позвоночного столба.

Больных с неосложненной травмой позвоночника госпитализируют в травматологическое отделение, с осложненной травмой позвоночника (с повреждением спинного мозга) госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

При обследовании больных с повреждением позвоночника необходимо ответить на ряд вопросов: состояние неврологического статуса, выполнение и правильная оценка рентгенограмм, показания к люмбальной пункции и оценка результатов ликвородинамических проб, оценка сочетанных повреждений других органов и систем.

Полученная информация позволяет решить, кто из пострадавших нуждается в проведении реанимационных мероприятий, кто – в неотложной или отсроченной операции в зависимо¬сти от сочетанных повреждений и каково время отсрочки; кому требуется только консервативное лечение.

Лечение больных с травмой позвоночника и спинного мозга или ее последствиями всегда должно быть комплексным. Основные цели, которые преследуются при оказании помощи больным с осложненным переломом позвоночника – устранение сдавления спинного мозга и его корешков и стабилизация позвоночника.

В зависимости от характера травмы эта цель может быть достигнута разными путями: хирургическим методом или с помощью внешней иммобилизации и репозиции позвоночника (вытяжение, шейные воротники, корсеты, специальные фиксирующие устройства).

Иммобилизация позвоночника предупреждает возможное смещение позвонков и дополнительные повреждения спинного мозга; создает условия для устранения существующей деформации позвоночника и срастания поврежденных тканей в положении, близком к нормальному.

Одним из методов иммобилизации позвоночника и устранения его деформации является вытяжение, которое наиболее эффективно при травме шейного отдела. Вытяжение осуществляется с помощью специального устройства, состоящего из скобы, фиксирующейся к черепу, и системы блоков, осуществляющих тягу.

При использовании методов внешней иммобилизации (вытяжение, корсеты) требуется длительное время (месяцы) для устранения деформации позвоночника и срастания поврежденных структур в необходимом положении. Кроме того, важна ранняя лечебная физкультура, гимнастика, направленная на создание полноценного мышечного каркаса.

Во многих случаях такой метод лечения неприемлем, прежде всего тогда, когда необходимо незамедлительно устранить сдавление спинного мозга. Хирургическое вмешательство проводится в случаях наличия неврологической симптоматики (парезы конечностей, нарушения чувствительности, нарушение функции тазовых органов т.д.

), обусловленной компрессией спинного мозга или при грубой компрессии тела позвонка. Цель операции – устранение сдавления спинного мозга, исправление деформации позвоночника и его надежная стабилизация. Для стабилизации позвоночника применяются разнообразные металлические пластины, костные винты, проволока. Выбор наиболее адекватного метода лечения – вытяжение, внешняя фиксация, хирургическое вмешательство, комбинация этих методов во многом определяется локализацией и характером травмы.

Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как после операции, так и не оперируемых, направлено на профилактику пролежней, уросепсиса (инфицирования патогенной флорой мочевыделительной системы), восходящей мочевой инфекции, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций позвоночника. Восстановление утраченных функций позвоночника проводится комплексно: ортопедическое лечение, физиопроцедуры, а также медикаментозное лечение.

Травму позвоночника и спинного мозга проще не допустить, чем лечить.

Необходимо неукоснительно соблюдать правила безопасности при вождении автомобиля (пристегивание ремня, соблюдение ПДД) как водителями, так и пешеходами, не управлять транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения. Кроме того, высокие показатели аварийности обусловлены плохим состоянием дорог, освещением дорожного полотна, состоянием здоровья водителей.

Источник: https://gkb-luki.tmbreg.ru/news/623-povrezhdeniya-pozvonochnika-i-spinnogo-mozga-pri-dtp

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий