Классификация переломов вертлужной впадины judet и letournel

Переломы костей таза

Классификация переломов вертлужной впадины judet и letournel

При классификации переломов костей таза следует учитывать анатомические и функциональные аспекты:

1. При краевых переломах таза функциональная прочность тазового кольца сохраняется. Сюда относятся (рис. 133):

—    перелом крыла подвздошной кости (горизонтальный, а также вертикальный);

—    все виды отрывных переломов;

—   изолированный перелом ветвей лобковой или седалищной костей.

При лечении следует исходить из задачи сохранения функциональной прочности тазового кольца, что сделает возможной раннюю нагрузку на таз после стихания болей. Рекомендуется попытка репозиции участков крыла подвздошной кости при значительном смещении.

2. Переломы тазового кольца характеризуются снижением или потерей возможности статической нагрузки таза. Сюда же относятся возможные осложнения из-за заинтересованности сосудов тазовой области (рис. 134), участков кишечника или мочеполовых органов. Возможны также повреждения нервов (седалищный, бедренный нервы).

Следует различать (рис. 133):

—    перелом переднего тазового полукольца через обе ветви лобковой кости, а также горизонтальную ветвь лобковой кости и седалищной кости;

—    двусторонний разрыв переднего тазового полукольца (перелом в форме бабочки);

—    разрыв заднего тазового полукольца через подвздошную или крестцовую кость (латеральные отделы);

—    полный разрыв тазового кольца (перелом Мальгеня) как сочетание разрыва переднего и заднего полуколец таза;

—    двусторонний перелом Мальгеня (рис. 135);

—    разрыв симфиза;

—    разрыв в крестцово-подвздошном сочленении;

—    разрыв симфиза и/или крестцово-подвздошного сочленения в сочетании с переломами.

Лечение в стационаре названных повреждений осуществляется в соответствии с локализацией перелома и возможной заинтересованностью внутренних органов.

Консервативное лечение в случае переломов тазового полукольца без смещения заключается в постельном режиме в течение 4 нед. Полные переломы таза (переломы Мальгеня) в большинстве случаев срастаются с хорошим функциональным результатом при вытяжении, а разрывы симфиза — при компрессии, создаваемой двумя перекрещивающимися полотенцами (повязка в виде гамака).

Показаниями к хирургическому лечению являются:

—    сопутствующие повреждения, а при соответствующих обстоятельствах также

—    разрывы симфиза со значительным смещением;

—    разрывы в крестцово-подвздошном сочленении со значительным смещением;

—    полный разрыв тазового полукольца со значительным смещением.

Среди тяжелых переломов костей таза каждый восьмой — перелом вертлужной впадины. Он возникает от непрямого силового воздействия на массив вертела или на бедро. Частота его возрастает с увеличением количества скоростных травм.

Вид травмы в большинстве случаев определяет сочетание перелома вертлужной впадины с вывихом, подвывихом или вдавлением головки бедра. По принадлежности к трем тазовым костям, образующим вертлужную впадину, различают (рис.

136):

—    краниальную опору — крыша вертлужной впадины (подвздошная кость);

—    вентральную опору — передний край вертлужной впадины (лобковая кость);

—    дорсальную опору — задний край вертлужной впадины (седалищная кость).

Отсюда, по Judet и Letournel, вытекает следующее разделение переломов вертлужной впадины (рис. 137):

—    изолированный задний краевой перелом вертлужной впадины с подвывихом головки бедра в дорсально-латеральном направлении;

—    изолированный перелом задней опоры с подвывихом или вывихом головки бедра в дорсально-медиальном направлении;

—    изолированный перелом вентральной опоры с подвывихом или вывихом головки бедра в вентрально-медиальном направлении;

—    поперечный перелом по краю вертлужной впадины с подвывихом или вывихом головки бедра в центральномедиальном направлении (так называемый центральный перелом вертлужной впадины);

—    сочетание различных видов переломов.

Для полноценной диагностики переломов вертлужной впадины, кроме рентгенограмм в переднезадней проекции, необходимы также рентгенограммы в двух проекциях, а именно:

—    направление луча под углом 45°, центрация на тазобедренный сустав с медиальной стороны;

—    направление луча под углом 45°, центрация на тазобедренный сустав с латеральной стороны (снимок запирательного отверстия) .

Лечение поврежденной вертлужной впадины необходимо в случае изменения ее анатомической структуры, учитывая максимальную нагруженность тазобедренного сустава. Наряду с описанными переломами при операции в большинстве случаев обнаруживаются обширные зоны ушиба хряща как в вертлужной впадине, так и в области головки бедра.

Эти нарушения ставят определенный предел реконструктивным мероприятиям, предпринимаемым во время операции тазобедренного сустава, и оправдывают применение в отдельных случаях, особенно при оскольчатых переломах, цельного эндопротеза.

Возрастающая тенденция применения хирургического лечения объясняется стремлением предотвратить развитие посттравматического артроза.

Консервативное лечение путем вытяжения для репозиции и последующей разгрузки, как и раньше, оправдано в тех случаях, когда нет технических возможностей и опыта для проведения операции, так как хорошее консервативное лечение всегда лучше, чем плохой остеосинтез. Длительность лечения с применением вытяжения для разгрузки тазобедренного сустава — от 10 до 12 нед .

Источник: http://pushchavoditsa.com/blog/perelomy_kostej_taza/2018-12-06-121

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексный подход к лечению переломов вертлужной впадины в остром периоде

Классификация переломов вертлужной впадины judet и letournel

На правах рукописи

ХАДЖИХАРАЛАМБУС КИРИЛЛОС

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г«; апр 2013

МОСКВА 2013

005057963

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

“РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ”, г. Москва.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВПО РУДН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии ГУНУ ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение допольнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « / 3 » /СССиЗ-_2013 года, в (3 на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан “/>?. “¿У-—2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН

Загородний Николай Васильевич

Лазишвили Гурам Давидович

Персов Михаил Юрьевич

Актуальность проблемы

В современной травматологии поврежденный таз продолжает представлять собой особую проблему. Переломы вертлужной впадины (ВВ) до изобретения автомобиля и рентгенографии являлись довольно редким видом повреждения, наличие которого согласно D. King и V. Richards (1941г.) можно было установить лишь во время вскрытия.

В настоящее время основной причиной перелома вертлужной впадины считаются дорожно-транспортные происшествия (ДТП), на их долю приходится до 91% случаев [Pennal G. et al 1980г., Matta J.M. 1986г.

, Routt M. L. Chip, JR. et al 1990r., Letournel E. 1993г.]. Переломы костей таза и вертлужной впадины составляют от 3 до 8% всех переломов скелета [Schmal H. Et al 2005г., Giannoudis P.V. et al 2007г.].

Когда перелом костей таза (ПКТ) сочетается с другими повреждениями скелета или внутренних органов в условиях нестабильной гемодинамики, летальный исход может достигать 42% случаев [Heetveld M.J. et al 2004г.], при открытых ПКТ по данным разных авторов уровень смертности достигает 45% [Grotz, M.R. et al 2005г., Giannoudis P.V. et al 2007г.].

Переломы вертлужной впадины являются одним из тяжелейших вариантов ПКТ, поскольку сочетают в себе повреждение одной из самых труднодоступных локализации человеческого скелета с внутрисуставным повреждением тазобедренного сустава, одного из крупнейших и важных суставов опорно-двигательного аппарата. Также следует принимать во внимание, что подавляющее большинство пациентов с переломами вертлужной впадины это, прежде всего, здоровые трудоспособные люди (до 73%) [Letournel Е. 1961г., Leenen L.P. H. et al 1993 г., Helfet D.L. 1994г., Лерцнер A.A. 1995г., Вершинин A.B. 2005г.] с преобладанием мужчин над женщинами. В этой связи социально-экономические потери, причиненные данной патологией, трудно переоценить. Большое количество пострадавших по данным литературы становятся стойкими инвалидами или вынуждены сменить профессию [Каплан A.B. 1979, Sen R.K. 2009г.].

Повреждения тазового кольца и переломы ВВ, а также их сочетание, возникшее в результате высоко энергетической травмы, часто сопровождаются выраженным смещением костных отломков, что ставит хирурга перед выбором между оперативным и консервативным видами лечения [Borrelli J, Jr. et al 2002г.].

В РФ консервативное лечение переломов вертлужной впадины остается более предпочтительным методом лечения несмотря на то, что значительная часть (до 62%) переломов сопровождается смещением отломков [Артюх В.А. 2007г.].

В то же время оперативное лечение переломов вертлужной впадины со смещением в западных странах является золотым стандартом и выполняется в 70% случаев [Letournel Е. 1993г., Matta J.M. 1996г., Vallier H.A. et al 2010г., Porter S.E.

et al 2011г.].

В настоящее время в РФ отсутствует единый, комплексный подход к лечению переломов вертлужной впадины.

Диагностические мероприятия, выбор тактики лечения, методика предоперационного планирования, выбор оптимального оперативного вмешательства и режим реабилитации этих пациентов выполняются согласно убеждениям, существующим в каждом лечебном учреждении, и не всегда соответствуют международным стандартам. Как следствие, результаты лечения пациентов с переломами вертлужной впадины также не всегда соответствуют международным стандартам. Актуальность проблемы, таким образом, определяется:

• Увеличением числа травм данной локализации, сложностью

хирургического восстановления вертлужной впадины и высоким процентом неудовлетворительных результатов как после консервативного, так и после оперативного лечения;

• Необходимостью уточнения показаний для закрытой репозиции и сроков

проведения хирургического вмешательства при лечении данных повреждений;

• Сложностью интерпретации рентгенологических и КТ – данных при

планировании неотложного хирургического вмешательства;

• Необходимостью уточнения методов и сроков медицинской реабилитации

и переход к «социальной» реабилитации пациентов с переломами вертлужной впадины;

Цель работы

Обосновать необходимость применения хирургического лечения у пострадавших с переломами вертлужной впадины со смещением, с применением комплексного обследования и планирования для улучшения отдаленных функциональных результатов лечения на территории РФ.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты и оценить эффективность комплексного подхода к диагностике и лечению пострадавших с переломами вертлужной впадины со смещением в остром периоде.

2. Оценить состояние вертлужной впадины в послеоперационном периоде с применением КТ исследования.

3. Определить условия применения пружинящих пластин для остеосинтеза костных отломков вертлужной впадины.

4. Определить значение флюороскопического исследования в рамках предоперационного планирования и интраоперационного контроля за качеством репозиции отломков.

5. Определить эффективность дистанционного способа оценки функциональных результатов остеосинтеза переломов вертлужной впадины, и условия его применения.

6. Уточнить последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетании переломов вертлужной впадины с нарушением целостности тазового кольца.

Научная новизна

Изучены среднесрочные результаты хирургического лечения переломов вертлужной впадины с использованием оценки функциональных исходов по общепризнанной международной методике.

Разработан алгоритм предоперационного планирования хирургического лечения переломов вертлужной впадины в остром периоде на основе классификации .ГисЫ – ЬеиштсЧ с учетом анализа рентгенологических, флюороскопических, КТ данных.

Предложен дистанционный способ оценки функциональных результатов лечения пациентов с переломами вертлужной впадины.

Практическая значимость работы

Предложенная тактика оперативного лечения пациентов с переломами вертлужной впадины в остром периоде позволяет добиться адекватной репозиции и надежной фиксации костных отломков, а применение различных методов костной пластики предотвращает их вторичное смещение.

Это позволяет максимально эффективно проводить функционально-восстановительное лечение, снизить процент развития посттравматического коксартроза, что приведет к сокращению случаев, в которых необходимо тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Применение комплексного подхода позволяет проводить точную диагностику, оптимальную подготовку к хирургическому вмешательству и улучшить контроль над репозицией фрагментов суставной поверхности.

Кроме того, при необходимости можно проводить лечение внутрисуставных повреждений.

Положительные результаты лечения больных с применением алгоритма комплексного подхода к предоперационному планированию и выбору хирургической техники, методов остеосинтеза и костной пластики, а также послеоперационного ведения позволяют рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Апробация работы и внедрение в практику

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой — д.м.н, профессор, заслуженный деятель науки РФ Н.В.

Загородний) и на базе травматологического отделения городских клинических больниц №13 (зав. отделением – к.м.н, И.С. Цыпин), №31 (зав. отделением – к.м.н, М.И.Лызень), №12 (зав. отделением – В.Е. Бери) г.

Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи

и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва) (зав. отделением – д.м.н, Д.С. Агзамов).

Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с переломами вертлужной впадины успешно используются в

травматологических отделениях городских клинических больниц №13, №31, №12 г. Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва).

Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Публикации по теме исследования

Результаты в полном объёме опубликованы в 9 научных работах, среди которых 3 статьи в центральных журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, 6 тезисов в различных сборниках научных трудов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладе на 1-ой Средиземноморской конференции травматологов (Айя Напа, Кипр, 29/09 по 01/10/2011 года).

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДЫ 17 октября 2012г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 95 рисунков и 15 таблиц. В библиографическом списке 206 работ, из них 42 российских и 164 иностранных источника.

работы Клинические наблюдения и методы исследования

Источник: http://medical-diss.com/medicina/kompleksnyy-podhod-k-lecheniyu-perelomov-vertluzhnoy-vpadiny-v-ostrom-periode

Травматолог. Ортопед

Классификация переломов вертлужной впадины judet и letournel

Професійно лікарю-практику
Наиболее частой причиной переломов вертлужной впадины является дорожно-транспортное происшествие. Механогенез повреждения Подобно повреждениям тазового кольца, переломы в области вертлужной впадины являются следствием высокоэнергетической травмы, возникшей, например, в результате ДТП (с участием автомобиля или мотоцикла) или при падении с высоты. Тип повреждения зависит от следующих факторов: – Положение головки бедра в момент травмы – прямое давление на область большого вертела: – при нейтральном положении в тазобедренном суставе происходит поперечный перелом вертлужной впадины; при отведенном бедре – низкий поперечный перелом, при приведенном – высокий поперечный перелом; – при наружной ротации и отведении в тазобедренном суставе отмечается повреждение передней колонны; – при внутренней ротации повреждается задняя колонна; непрямая травма – травмирующая сила направлена вдоль продольной оси бедра, при этом нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах (например, у сидящих на переднем сидении автомобиля в момент удара областью коленных суставов о приборную доску): – чем больше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более нижние отделы задней стенки впадины будут повреждаться; – чем меньше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более верхние отделы задней стенки впадины будут повреждаться. – Сила травмирующего воздействия. – Возраст пациента. Наиболее частые сочетанные повреждения при переломах ацетабулярной области: – вывих в тазобедренном суставе; – перелом головки бедренной кости (в том числе с импакцией);- перелом шейки бедренной кости.

Классификация

«Лечение не должно начинаться до тех пор, пока не будет достигнуто полное понимание сути перелома»

Emile Letournel

Понимание классификаций переломов области вертлужной впадины базируется на знании двухколонной концепции, описывающей боковые отделы таза (концепция Жюде и Летурнеля (Judet-Letournel)). Соединяясь между собой, эти две колонны образуют перевернутую букву «Y» (см.

рис.4.13). Передняя колонна (подвздошно-лонный компонент): распространяется от гребня подвздошной кости до лонного симфиза и включает переднюю стенку вертлужной впадины.

Задняя колонна (подвздошно-седалищный компонент): распространяется от верхней ягодичной вырезки до седалищного бугра и включает заднюю стенку вертлужной впадины.

Свод вертлужной впадины представляет собой верхнюю часть вертлужной впадины, несущую основную нагрузку весом, в зоне слияния передней и задней колонн и частично включает в себя элементы обеих колонн.

Хотя классификация Летурнеля-Жюде (см. рис.4.14) была разработана очень давно, она по-прежнему представляет огромный интерес не только с исторической, но и с практической точки зрения.

Классификация Muller AO Classification, созданная на базе классификации Летурнеля-Жюде (Letournel-Judet).

Диагностика

Физикальное обследование
Типичными жалобами пациента являются боль в области тазобедренного сустава или паха. Положение нижней конечности на стороне повреждения напоминает клиническую картину вывиха в тазобедренном суставе: укорочение и наружная ротация.

При затрудненности контакта с пациентом или при отсутствии у него явных признаков деформации большинство переломов вертлужной впадины могут быть диагностированы на переднезадних рентгенограммах.

Хотя при переломах вертлужной впадины, если они не сочетаются с переломами тазового кольца, редко отмечаются интенсивные, угрожающие жизни кровотечения, лечение гемодинамически нестабильного пациента должно быть адекватным и интенсивным.

Для исключения или подтверждения открытого перелома необходимо проведение ректального или вагинального исследования.

Обязательно проведение тщательной оценки неврологического статуса, так как переломы вертлужной впадины почти в трети случаев сочетаются с повреждением седалищного нерва.

Рентгенологическое обследование
Обзорная рентгенография показана для всех пациентов, перенесших тяжелую травму. При подозрении на перелом вертлужной впадины необходимо дополнительно провести рентгенологическое исследование в 3 дополнительных проекциях:
– Переднезадняя проекция поврежденного сустава (рис.

4.15)
– Подвздошная косая проекция (рис.4.16). Пациент поворачивается на 45° в сторону повреждения. Дает возможность получить прямую проекцию тазового кольца и профиль запирательного отверстия.
– Запирательная косая проекция (рис.4.

17)
Шесть основных параметров оценки рентгенограммы по Летурнелю (Letournel)

Лечение

Лечебная тактика во многом определяется наличием вывиха или подвывиха в тазобедренном суставе (см. рис.4.18).

Лечение на начальном этапе
При наличии сопутствующего вывиха бедра, обязательно проведение вправления в ургентном порядке.

Если отмечается тенденция к рецидивированию вывиха, необходимо применение системы скелетного вытяжения (предпочтительно за надмыщелковую область бедра).

Применение системы скелетного вытяжения также способствует санации и заживлению мягкотканых повреждений данной области, сохраняет длину конечности и удерживает головку в вертлужной впадине.

Показания к консервативному лечению
– Смещение в области крыши – менее 2-5 мм, в зависимости от расположения перелома и особенностей пациента, при условии сохранения конгруэнтности артикулирующих поверхностей сустава и отсутствия внутрисуставных костных фрагментов.
– При дистальном переломе передней колонны или поперечном переломе, когда конгруэнтность линии суставных поверхностей тазобедренного сустава поддерживается оставшейся медиальной пластинкой.

Консервативное лечение
Консервативное лечение заключается в исключении осевой нагрузки или в наложении скелетного вытяжения сроком на 4-8 недель, в зависимости от характеристик перелома. Обязательно выполнение рентгенограмм непосредственно после первой мобилизации пациента, а также проведение рентгенконтроля в динамике для исключения смещения.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
– Смещение фрагментов области вертлужной впадины – более 2-3 мм. – Невозможность сохранения конгруэнтности сустава при снятии скелетного вытяжения.

– Большой фрагмент задней стенки. – Наличие большого свободного внутрисуставного фрагмента, подлежащего удалению. – Переломовывих, неподдающийся вправлению консервативными методами.

– Значительная протяженность перелома задней стенки (более 40%).

Основные цели хирургического вмешательства:
– восстановление конгруэнтности сустава,

– анатомичное вправление зоны нагружения крыши впадины, – лечение сопутствующих повреждений.

Время проведения вмешательства
В течение 2-х недель после травмы (при условии компенсированного состояния пациента).

Обязательные условия проведения вмешательства
– Компенсированное состояние пациента. – Проведение адекватного рентгенологического обследования. – Понимание сути травматического повреждения.

– Подготовленная операционная бригада.

Показания для проведения оперативного лечения в ургентном порядке:
– Открытые переломы области вертлужной впадины. – Появление клиники повреждения седалищного нерва вскоре после закрытого вправления вывиха бедра. – Невправимый задний вывих бедра. – Смещение головки бедра в медиальную сторону по направлению губчатой кости интактной подвздошной кости.

– Повреждение с отслаиванием мягких тканей типа Morel-Lavellee (каждый третий случай заканчивается развитием инфекционного осложнения и требует адекватного удаления тканевого детрита перед проведением операции по окончательной стабилизации).

Хирургические доступы
Основные
– Кохера-Лангенбека – к задней колонне и задней стенке. – Подвздошно-паховый – через 4 «окна» позволяет визуализировать ветви лонной кости, четырехстороннюю пластинку, ямку подвздошной кости. – Подвздошно-бедренный.

Варианты основных доступов
– Расширенный подвздошно-бедренный = подвздошно-бедренный + продолжение кзади (позволяет обнажить ягодичную область для увеличения обзора).

– Расширенный подвздошно-паховый = подвздошно-паховый + разрез кзади вдоль подвздошной кости для достижения крестцово-подвздошного сочленения.

– Трехлучевой = Кохера-Лангенбека + расширение доступа кпереди.

Характеристика различных типов повреждений и основные принципы хирургического лечения

Перелом задней стенки (А1)
– Часто сочетается с задним вывихом бедра. – Рентгенологически: типичен «признак чайки», т.е.

наличие фрагмента, напоминающего крыло чайки; по данным КТ, возможно оценить конгруэнтность сустава, наличие подвывиха или свободного фрагмента. – Доступ Кохера-Лангенбека.

– Фиксация всех значительных фрагментов при помощи винтов и пластины, выполняющей опорную и противоскользящую функции. – Необходимо интраоперационно исключить прохождение винтов через полость сустава и остаточный подвывих.

Перелом задней колонны (А2)
– Необходимо исключить кровотечение из верхней ягодичной артерии при переломах, локализующихся в верхних отделах седалищной вырезки.

– При вправлении необходимо полностью устранить ротационный компонент смещения, используя для этого дополнительный инструментарий, например, стержень Шанца. – Рекомендованный доступ: Кохера-Лангенбека. – Для фиксации предпочтительно использовать опорную пластину. Иногда целесообразно применить фиксацию стягивающим винтом из подвздошно-пахового доступа. – Обязателен интраоперационный контроль репозиции, например, путем пальпаторной оценки поверхности четырехсторонней пластинки.

Перелом передней стенки
– Встречается гораздо реже перелома задней стенки.

– Доступ: подвздошно-паховый. – Фиксация реконструктивной пластиной.

Перелом передней колонны
– Доступ: подвздошно-паховый.

– Фиксация реконструктивной пластиной.

Поперечный перелом (В1)
– Задний доступ (Кохера-Лангенбека): при преимущественном смещении в задних отделах и незначительном смещении в передних.

– Передний доступ (подвздошно-паховый): при преимущественном смещении в передних отделах и незначительном смещении в задних. – В сложных случаях или при вмешательствах в отдаленные сроки: комбинированный или расширенный.

Т-образный перелом (В2)
– Могут быть рассмотрены как поперечные переломы с вертикальным ответвлением.

– Представляют большую трудность для вправления и фиксации, может возникнуть необходимость использования серкляжной проволоки для предварительной фиксации. – В большинстве случаев, требуется использование расширенного подвздошно-бедренного доступа или трехлучевого доступа. – Использование комбинированного доступа (например, Кохера-Лангенбека + подвздошно-паховый) возможно, хотя некоторыми авторами не рекомендуется.

Перелом задней стенки и задней колонны
– Доступ Кохера-Лангенбека.

– В первую очередь фиксируется задняя колонна.

Поперечный перелом и перелом задней стенки
– Доступ Кохера-Лангенбека.

– В первую очередь, фиксируется поперечный фрагмент.

Перелом передней колонны и задний полупоперечный перелом
– В большинстве случаев, целесообразно использование подвздошно-пахового доступа.

– Передняя колонна фиксируется опорной пластиной и винтом. – Иногда возможно введение стягивающего винта через подвздошно-паховый доступ.

Перелом обеих колонн
– В большинстве случаев, необходимо использование комбинированных или расширенных доступов.

– В некоторых случаях достаточно использование только подвздошно-пахового доступа, если задняя стенка интактна, а фрагмент задней колонны достаточно большого размера и позволяет стабилизировать его стягивающим винтом из переднего доступа после выполнения фиксации передней колонны.

Послеоперационный период
· Профилактика гетереотопической оссификации (включая назначение индометацина). · Профилактика тромбообразования (медикаментозная, компрессирующие устройства и компрессирующие чулки). · Мобилизация пациента и его активизация показана при благоприятном течении сопутствующих повреждений. Обязателен контроль и санация респираторной системы.

· Полную нагрузку весом на поврежденную сторону следует исключить до появления рентгенологических признаков сращения, которые обычно появляются спустя 8-12 недель после операции.

Осложнения и прогноз

· Раневая инфекция: риск развития инфекции при наличии сопутствующих повреждений органов брюшной полости и органов малого таза. Локальное повреждение мягких тканей, развивающееся в результате первоначального травматического воздействия, может проявляться в виде отслойки мягких тканей и/или их осаднения.

Частое образование послеоперационной гематомы увеличивает риск развития инфекции.
· Повреждение нервных структур
Седалищный нерв: в случае применения доступа Кохера-Лангенбека с продолжительной или интенсивной тракцией, может отмечаться парез седалищного нерва, чаще всего, малоберцовой части (16-33%).

Бедренный нерв: применение подвздошного доступа может обусловить перерастяжение бедренного нерва. В редких случаях бедренный нерв может быть поврежден костным фрагментом при переломе передней колонны.
Верхний ягодичный нерв: этот нерв наиболее уязвим в области большой седалищной вырезки.

Повреждение в результате первичной травмы или хирургического вмешательства может привести к параличу отводящей группы мышц, что приводит к выраженной инвалидизации.
· Гетеротопическая оссификация (3-69%). Наиболее часто при расширенном подвздошно-бедренном доступе.
· Аваскулярный некроз (около 7%).

Чаще всего, развивается при повреждениях задних отделов, развившихся в результате высокоэнергетической травмы.
· Хондролиз: может быть следствием как оперативного, так и консервативного лечения. Воссоздание конгруэнтности суставной поверхности является наилучшей профилактикой.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/16/95/1034.html

Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Классификация переломов вертлужной впадины judet и letournel

Переломо-вывихи тазобедренного сустава  (ПВТС) включают в себя два варианта внутрисуставных повреждений – вывихи или подвывихи бедра, сопровождающиеся переломами вертлужной впадины (ПВВ), а также вывихи бедра в сочетании с переломами шейки и головки бедренной кости. Выбор лечебной тактики зависит от полноты информации, получаемой в результате предоперационного рентгенологического обследования поврежденного тазобедренного сустава и тазового кольца в целом.

В основу работы положен анализ результатов рентгенологического исследования 30 пациентов в остром периоде травмы, а также 33 пациентов с застарелыми повреждениями тазобедренного сустава.

Для обоснования содержания рентгенологического исследования мы избрали следующие критерии:

  1. Тип перелома ВВ в соответствии с классификацией АО.
  2. Характер повреждения тазового кольца.
  3. Локализация перелома в пределах ВВ.
  4. Величина смещения костно-хрящевых фрагментов вертлужной впадины.
  5. Величина и направление подвывиха или вывиха бедра.
  6. Локализация и характер смещения внутрисуставных переломов головки и шейки бедренной кости.
  7. Оценка стабильности поврежденного тазобедренного сустава.
  8. Характер посттравматических изменений в области тазобедренного сустава при застарелых повреждениях.
  9. Анатомический результат лечения в ближайшем и отдаленном периодах травмы.

Обзорная рентгенография таза является  наиболее простым и достаточно информативным исследованием, т.к.

позволяет установить характер перелома вертлужной впадины соответственно классификации АО, обнаружить смещение ее костно-хрящевых фрагментов, наличие вывиха или подвывиха бедра, перелом головки и шейки бедренной кости, оценить тип ПВВ во взаимосвязи с множественными повреждениями тазового кольца и механогенезом травмы.

Мы идентифицировали 2 варианта поперечных переломов вертлужной впадины (ППВВ) в зависимости от локализации повреждений тазового кольца [3]. При первом варианте наблюдается, преимущественно, ротационное смещение проксимального фрагмента (подвздошная кость) кнаружи за счет разрыва связок крестцово-подвздошного сустава.

При втором варианте, в результате повреждений, преимущественно, в области переднего полукольца таза, имело место смещение дистального фрагмента (лобково-седалищный сегмент, включающий часть вертлужной впадины) медиально и кзади.

В связи с пространственным расположением вертлужной впадины, на рентгенограммах, выполненных в прямой задней проекции недостаточно визуализируются ее стенки, а также передняя и задняя ее колонны.

У 34 пациентов с ППВВ, относящимся к типам В и С мы применили рентгенографию поврежденного тазобедренного сустава в косых проекциях по Judet-Letournel.

Рентгенограммы, выполненные во нутренней косой (запирательной) проекции позволяли оценить состояние задней стенки и передней колонны, а в наружной косой (подвздошной) проекции – соответственно передней стенки и задней колоны ВВ.

Исследование в «косых» проекциях позволило в 11 случаях обнаружить нарушение сферичности головки бедренной кости в результате ее перелома. У 13 пациентов после устранения вывиха бедра отмечено нарушение параллельности контуров головки и вертлужной впадины свидетельствующее о сохраняющемся подвывихе.

Исследование позволило уточнить, также, протяженность перелома или размеры дефекта вертлужной впадины, направление и величину смещения костно-хрящевых фрагментов.

У 18 пациентов обнаружены свободные фрагменты, интерпонированные в зоне перелома, а также между головкой бедренной кости и стенками вертлужной впадины.

Исследование сустава в «запирательной» и «подвздошной» проекциях позволяло судить о качестве репозиции фрагментов вертлужной впадины, а также, о выраженности репаративных и деструктивно-дистрофических изменений в различные сроки после консервативного и оперативного лечения.

При ПВВ для выбора лечебной тактики важно установить, является ли поврежденный сустав стабильным после закрытого устранения вывиха бедра.

С этой целью мы определяли величину сохранившейся части медиальной, задней и передней стенок ВВ путем угловых измерений соответствующих дуг по J.M. Matta et al.

(1986) [7] на рентгенограммах, выполненных в прямой задней, «запирательной» и «подвздошной» проекциях. Такие измерения оказались возможными только при отсутствии на рентгенограммах вывиха или подвывиха бедра.

У 83 пациентов на разных этапах диагностического процесса применяли спиральную компьютерную томографию (СКТ) таза и тазобедренных суставов [4, 5].

На КТ сканах у 23 (27,71%) пациентов обнаружены повреждения крестцово-подвздошных суставов, не видимые на рентгенограммах переломы крестца, у 27 (32,53%) – интерпозиция костно-хрящевых фрагментов в полости сустава, у 25 (30,12%) – импрессионные переломы в пределах суставной поверхности вертлужной впадины.

На основании анализа поперечных сканов были определены критерии оценки стабильности тазобедренного сустава: целостность субхондрального кольца; размеры дефектов передней и задней стенок вертлужной впадины; соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Путем сопоставления контуров субхондрального кольца на поперечных сканах и MPR сканах во фронтальной и сагиттальной  плоскостях, мы установили, что неповрежденное субхондральное кольцо соответствует дугам свода вертлужной впадины в 45°, измеренным на рентгенограммах в прямой задней, запирательной и подвздошной проекциях. Обнаруженное на поперечных КТ сканах разрушение субхондрального кольца свидетельствует о повреждении свода (опорной поверхности) вертлужной впадины, возможном смещении костно-хрящевых фрагментов и нарушении конгруэнтности артикулирующих поверхностей.

Мы предложили методику определения величины дефекта при переломах задней стенки вертлужной впадины, основанную на сравнении результатов угловых измерений на поперечных КТ сканах поврежденного и интактного суставов, выполненных на одинаковых уровнях.

Для стандартизации результатов оценки уровень был выбран произвольно – условная плоскость сечения, проходящая через верхний край вырезки вертлужной впадины. Измеряли углы между двумя лучами, проведенными из центра вертлужной впадины к крайним точкам задней суставной поверхности.

Длина дуги окружности (в градусах) между этими точками отражает размер задней стенки неповрежденной вертлужной впадины и сохранившейся ее части на стороне повреждения.

Мы установили, что тазобедренный сустав утрачивает стабильность, если величина образовавшегося дефекта задней стенки вертлужной впадины превышает 40% [2].

По поперечным  сканам обоих суставов,  выполненным на одинаковом уровне, оценивали соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины Определяемое увеличение ширины суставной щели на стороне повреждения более чем на 2 мм по сравнению с интактным суставом мы расценивали как признак имеющегося подвывиха бедра, т.е. нарушения стабильности тазобедренного сустава.

Для объемной визуализации области поврежденного тазобедренного сустава и всего тазового кольца применяли мультипланарную реконструкцию двухмерного изображения в нескольких плоскостях (MPR) и реформирование трехмерных изображений затененных поверхностей (SSD).

Формирование двухмерного изображения (MPR) в нескольких плоскостях (аксиальной, сагиттальной, корональной, криволинейной) позволяло установить локализацию, протяженность и характер плоскости перелома.

Прежде всего, это касается переломов, относящихся к типам В и С (43 пациента), в связи с разрушением свода и обеих колонн вертлужной впадины.

Исследование позволяло определять размеры костно-хрящевых фрагментов вертлужной впадины, величину их смещения, оценивать состояние тех отделов тазового кольца, которые граничат с областью перелома и, таким образом, выбирать оптимальные параметры расположения погружных фиксаторов.

Реформирование трехмерных изображений таза и тазобедренных суставов (3-D реконструкция) позволяло определить пространственные взаимоотношения переломов вертлужной впадины и тазового кольца при полифокальных его повреждениях. Полученная информация была использована для выбора хирургического доступа к тазобедренному суставу, а также при планировании оперативных вмешательств с учетом деформации и характера нестабильности тазового кольца.

У трех пациентов при СКТ исследовании обнаружен вариант краевого перелома вертлужной впадины, который ранее не был выделен ни в одной из известных классификаций. Мы  идентифицировали его как перелом свода ВВ, поскольку образовавшийся крупный фрагмент включает всю ее опорную поверхность протяженностью от задней до передней стенки.

Для получения изображения суставной поверхности поврежденной вертлужной впадины применяли манипуляции в реальном масштабе времени с трехмерными  изображениями включающие масштабирование, панорамирование, вращение вокруг любой оси и «вырезание» проксимального отдела бедренной кости.

У 8 пациентов с застарелыми повреждениями, формирующиеся параартикулярные оссификаты, искажали представление о характере и степени разрушения вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Объемное преобразование поверхностей позволило восстановить или моделировать истинные анатомические особенности поврежденного тазобедренного сустава.

На основе результатов  рентгенографического и СКТ исследований у 34 пациентов с ПВТС при построении программы лечения использованы телемедицинские технологии [1].

При необходимости передачи СКТ изображений в другое лечебное учреждение, возникает проблема выбора оптимальных проекций. В связи с этим, на основе программ постпроцессинга (ретроспективная реконструкция изображений) мы разработали стандарты документирования результатов спиральной компьютерной томографии при повреждениях вертлужной впадины [6].

В зависимости от типа перелома (по  Judet & Letournel) оценивали целостность запирательного кольца, крыла подвздошной кости, задней стенки вертлужной впадины, подвздошно-седалищной и подвздошно-лобковой линий, а также ориентацию плоскости перелома по отношению к аксиальным компьютерно-томографическим  срезам.

Проекции для изображений мультипланарных реконструкций (MPR):

1) вдоль передней колонны, 2) вдоль задней колонны, 3) вдоль обеих колонн и нижней ветви лобковой кости.

Проекции для изображений затененных поверхностей (SSD):

1) прямая задняя проекция таза. Ориентиры: подвздошно-лонная линия, отражающая целостность передней колонны; подвздошно-седалищная линия – соответствует медиальному краю задней колонны. Кроме того, оценивается состояние передней и задней стенок, вертлужной впадины.

2) прямая проекция вертлужной впадины – позволяет изучить суставную поверхность вертлужной впадины, а также непосредственно оценить состояние передней и задней колонн.

3) косая запирательная проекция таза.

4) косая подвздошная проекция таза.

Все SSD реконструкции предполагают выполнение „вырезания” бедренной кости.

Использование данной системы позволяет для любого типа перелома вертлужной впадины выделить стандартные проекции реконструированных изображений таза, унифицирующие документирование на твердых носителях.

Программы постпроцессинга результатов спиральной компьютерной томографии при переломах вертлужной впадины мы применили у 34 пациентов. Давность повреждения тазобедренного сустава варьировала от 4 дней до 15 месяцев.

Использование программ постпроцессинга позволило  у 8 (23,53 %) пациентов уточнить  тип перелома вертлужной впадины.

В  7 (20,59 %) случаях первоначально предполагаемый консервативный метод лечения был заменен хирургическим, а в 2 (7,7 %) – была изменена тактика хирургического лечения.

На основании результатов рентгенологического исследования определены критерии оценки повреждений тазобедренного сустава: тип перелома вертлужной впадины; нарушение стабильности тазобедренного сустава; положение проксимального отдела бедренной кости относительно поврежденной вертлужной впадины; наличие перелома головки и шейки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины; полифокальные повреждения таза.

Предложенная система рентгенологической диагностики, включающая полипозиционную рентгенографию и компьютерную томографию с применением программ постпроцессинга, а также стандартизация документирования изображений, полученных при КТ, позволяют уточнить анатомо-топографические особенности повреждений тазобедренного сустава и тазового кольца и обосновать выбор лечебной тактики.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/issue-20191/article-20204/

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий