Как вытаскивают спицы из руки после перелома?

2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВВЕДЕНИЕМ СПИЦ

Как вытаскивают спицы из руки после перелома?

осложненного концевым остеомиелитом, наблюдалась жировая эмболия с преимущественным поражением легких после контрастной фистулографии йодолиполом. Развившаяся после этого очаговая пневмония протекала тяжело, но закончилась благополучно.

Еще у 2 больных мы наблюдали выделение метиленового синевого из трахеобронхиального дерева во время операции при контрастировании свищевых ходов.

Все эти наблюдения свидетельствуют о том, что так называемый грануляционный вал при хроническом остеомиелите не так уж непроницаем как в одну, так и в другую сторону.

Поэтому обследование свищевых ходов, промывание их, а также введение в свищи медикаментозных средств должно быть осторожным. Лучшим методом санации свищевых ходов следует признать постоянное капельное орошение их антисептиками и антибиотиками со дна через введенный тонкий катетер.

Заканчивая этот раздел, следует отметить, что общие осложнения при чрескостном остеосинтезе сравнительно редки. Многих из них при правильном послеоперационном ведении больных можно избежать.

Воспаление мягких тканей вокруг спиц – одно из наиболее частых осложнений при чрескостном остеосинтезе. Оно бывает ранним и поздним. Раннее воспаление мягких тканей возникает, как правило, на 3-5-й день после операции. Причиной его является нарушение асептики в момент операции и травматизация ткя-ней при сверлении кости.

Поэтому для предупреждения этого осложнения, помимо строжайшей асептики, необходимо соблюдать ряд правил при проведении спиц, который описан во II главе. Раннее воспаление мягких тканей вокруг спиц редко бывает поверхностным. Чаще оно возникает в глубине тканей, а потому трудно и несвоевременно диагностируется.

Основные признаки

276

воспаления – повышение температуры тела и локальная болезненность. Гиперемия кожных покровов бывает не всегда. Лечение заключается в немедленном удалении спицы, рассечении мягких тканей с последующим дренированием раны для обеспечения свободного оттока гнойного экссудата.

В отличие от ранних, поздние воспаления обычно поверхностные. Основной причиной их возникновения является плохая фиксация отломков аппаратом и как следствие этого – смещение отломков кости по спицам. Оно возникает при ненатянутых и неодинаково натянутых спицах.

Это приводит к травмированию кожи и подкожной клетчатки и инфицированию их. Основные признаки позднего воспаления – повышение температуры тела, локальная болезненность, припухлость и гиперемия кожи.

Лечение заключается в ежедневных перевязках, перифокальном введении антибиотиков направленного действия, улучшении фиксации и равномерном натяжении спиц для исключения повторного инфицирования.

Одинакового натяжения спиц в кольцах при отсутствии тарированного спиценатягивателя можно добиться, лишь одновременно натягивая их двумя спиценатягивателями. При этом степень натяжения спиц определяется усилием, прикладываемым к барашковой части винта. С той же целью спицы в дуге также натягиваются одновременно двумя спиценатягивателями.

Если в течение 3-4 дней воспалительный процесс не купируется, соответствующую спицу необходимо удалить. Для предупреждения заноса инфекции в глубь тканей спица

извлекается со стороны воспаления. При необходимости после стихания воспаления проводится дополнительная спица, которая фиксируется к тому же кольцу (дуге).

Несвоевременное удаление спицы может привести к возникновению так называемого локального «спицевого» остеомиелита. Одним из предрасполагающих моментов к его возникновению является ожог кости при проведении спицы. При инфицировании асептическое воспаление переходит в гнойное.

В таких случаях спица подлежит немедленному удалению, мягкие ткани рассекаются. При образовании характерного кольцевидного секвестра следует сделать некрэктомию. Обычно локальный остеомиелит возникает в пределах диафиза.

Поэтому для предупреждения его необходимо прежде всего соблюдать правила проведения спиц через скле-розированные кости.

Особую опасность представляет воспаление мягких тканей вокруг спиц, проведенных вблизи суставов. Несвоевременное удаление таких спиц может привести к возникновению гнойного артрита. Клинические проявления артрита обычные. Чаще всего страдает коленный сустав.

Нам пришлось прибегнуть к артротомии лишь в одном случае. Лечение заключалось во введении в полость сустава двух игл. К одной из них подключали систему для переливания крови, а к другой – резиновую трубку. Систему заполняли физиологическим раствором с антибиотиками в больших концентрациях.

Конечность укладывалась на шину Белера. Промы-

277

вание полости сустава осуществлялось круглосуточно капельяо 3-5 дней. Во всех случаях процесс быстро купировался, без каких-либо последствий.

Наложение чрескостного аппарата и связанная с этим необходимость проведения через поврежденный сегмент металлических спиц у некоторых больных приводят к возникновению дерматита.

На коже оперированного сегмента конечности появляется множество мелких пузырьков, наполненных серозной прозрачной жидкостью. Пузырьки лопаются и сливаются друг с другом. К этому вскоре присоединяется инфекция и возникает сплошное мокнутие сегмента по типу паратравматической экземы.

Снятие аппарата и удаление спиц, как правило, быстро приводят к стиханию процесса и эпителизации изъязвленных участков кожи с последующим обильным отрубевидным шелушением.

Такие дерматиты возникают только у неоднократно оперированных больных с ложными суставами и дефектами костей на фоне выраженной аллергизации. При этом следует заметить, что введение антигистаминных средств не оказывает должного эффекта.

Обострение хронического остеомиелита в основном возникало только при грубых манипуляциях с костными отломками, при одномоментном устранении фиксированных деформаций и при введении в очаг спиц.

Для предупреждения этого осложнения необходимо соблюдать следующие правила: всякая репозиция отломков должна быть медленной и дозированной, чтобы не вызвать, с одной стороны, ишемии тканей при коррекции положения отломков, а с другой – повреждения их с образованием подкожных гематом.

Некроз тканей от ишемии и гематома служат прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры, всегда присутствующей в очаге даже при затихшем процессе.

Для избежания травматизации тканей и предупреждения обострения остеомиелита производить удлиняющую остеотомию одного из отломков при дефектах костей и проводить спицы через кость следует в пределах здоровых тканей. Уровень остеотомии и место проведения спиц определяются до операции после изучения фистуло- и обзорных рентгенограмм.

Проведение спиц через сухожильное влагалище, особенно в ди-стальной части голени и предплечья, приводит к крепитирующему тендовагиниту. Крепитация выявляется как при активных, так и при пассивных движениях дистального отдела конечности. Ча_сто больные сами обращают на это внимание, предполагая, что хруст вызван трением отломков костей.

Если спица не ограничивает активную функцию стопы или кисти, т. е. не проходит через сухожилие, и нет воспалительных явлений в мягких тканях, удалять ее не следует, так как никаких последствий обычно не бывает. При прорезывании кожи спицей и угрозе воспаления для предотвращения возникновения гнойного тендовагинита она немедленно удаляется.

Среди неинфекционных осложнений, вызванных спицами, на первое место по тяжести следует отнести ранение сосудов и нер-

вов. В принципе знание топографической анатомии и вариантов строения и расположения основных сосудисто-нервных пучков конечностей исключает их повреждение спицами.

Однако нередко предшествующая травма и оперативные вмешательства нарушают нормальные анатомические взаимоотношения, появляется известная доля риска повреждения сосудов и нервов. Прокол спицей артерии большого диаметра тотчас же распознается по возникшему кровотечению. Такую спицу необходимо немедленно удалить и рядом провести новую.

Кровотечение обычно останавливается от прижатия места прокола тампоном через мягкие ткани. Ни в одном случае ревизии и ушивания сосудов не потребовалось. Не было осложнений и в последующем. Более опасно, когда возникает пролежень в стенке сосуда от давления на него спицей.

Такое осложнение мы наблюдали у одного больного с переломом обеих костей предплечья и с переломом костей голени. Кровотечение из локтевой артерии и из задней большеберцовой возникло через три недели после остеосинтеза и было остановлено перевязкой сосудов. Ранение спицами крупных вен нам не встречалось.

Повреждение спицами лучевого и малоберцового нервов было у 14 больных. Диагностика повреждения проста и основывается прежде всего на выпадении тыльной флексии стопы или кисти. Спицу, вызвавшую повреждение нерва, следует немедленно удалить.

Восстановление проводимости по этим нервам произошло после консервативного лечения спустя 1,5-6 месяцев. Малоберцовый нерв повреждался при проведении спицы через головку или шейку малоберцовой кости, а лучевой – через диафиз плеча в средней трети. Предупредить это осложнение можно, имея четкое пространственное представление о топографии указанных нервов.

Кроме непосредственного ранения крупных нервов спицами, возможно возникновение травматического неврита от давления спицы на нерв через мягкие ткани. Чаще других повреждаются бедренный и малоберцовый нервы. Клинически определяется постоянное жжение по ходу иннервации указанных нервов.

Ослабление одного из концов спицы в зажиме и осторожное перемещение его вместе с зажимом по наружной опоре в сторону от предполагаемого места давления на нерв моментально приводят к исчезновению болей. Перемещенный конец спицы закрепляется в новом положении и натягивается.

По ходу спицы вводится 0,25% раствор новокаина.

Проведение двух спиц в одной плоскости через диафизы плечевой кости и костей предплечья может привести к ослаблению прочности их на этом уровне. Особенно уменьшается прочность кости в случаях ожога ее спицами.

Это обстоятельство может быть причиной патологического перелома кости на уровне спиц даже от незначительной травмы.

Для предупреждения такого осложнения перекрещивающиеся спицы через диафиз тонких костей надо проводить на разных уровнях таким образом, чтобы закрепить их к разным сторонам кольца. Кроме того, следует принять все меры предосторожности

для предупреждения ожога кости при сверле-

279

нии. Если все же перелом произошел, то со снятием аппарата не надо спешить. Дистальнее или проксимальнее (в зависимости от локализации перелома) через метафиз сломанной кости надо провести две спицы и зафиксировать их в кольце (или дуге). Последнее стержнями соединяется с ранее наложенным аппаратом. Спицы, вызвавшие перелом кости, удаляются.

Неправильное проведение спиц вблизи суставов может явиться причиной возникновения контрактур. Для предупреждения этого необходимо соблюдать следующие правила:

1. Через дистальные метафизы бедра, большеберцовой, плечевой и лучевой костей спицы проводятся Х-образно под углом не

более 60°.

2.Перед проведением спиц через переднюю полуокружность сегмента при остеосинтезе на предплечье кисти придается положение максимального тыльного сгибания, стопе при остеосинтезе на голени – подошвенной флексии, предплечью при остеосинтезе на плече – полного разгибания, голени при остеосинтезе на бедре – максимального сгибания.

3.Перед проведением спиц через заднюю полуокружность положение дистального сегмента меняют на противоположное.

4.Перед проведением спиц вблизи плечевого суставу плечу придается положение отведения под углом 60-90°.

5.Через проксимальный метафиз бедра спицы проводятся в положении разгибания в тазобедренном суставе.

6.Для обеспечения свободы движения в локтевом суставе спицы, проведенные через дистальный метафиз плеча, крепятся не к кольцу, а к сегменту его или полукольцу.

Неправильно проведенные спицы не только исключают возможность раннего и полного функционального лечения, что само по себе приводит к возникновению контрактуры, но и являются причиной возникновения плотных спаек по ходу спиц – так называемых «третьих точек фиксации» мышц вблизи суставов.

Как уже указывалось, ожог кости при сверлении ее спицей – наиболее частая причина «спицевого» остеомиелита и патологического перелома. Кроме того, проведение спиц через диафиз, особенно вблизи перелома, с большим выделением тепла приводит к коагуляции содержимого костномозговой полости на уровне спицы.

Это вызывает своего рода «термическую перерезку» эндосталь-ных сосудов и резкую ишемию конца отломка. Консолидация в таких случаях задерживается на 2-3 месяца. К такому же результату приводит и ранение сосудов. Конец ишемизированного отломка рентгенографически напоминает секвестр.

Полное интерме-диарное и эндостальное сращение у таких больных формируется только после реваскуляризации его с предварительной спонгиза-цией кортикальных пластинок. Таким образом, возникновение аваскулярных зон на концах отломков является одним из серьезных и малоизученных осложнений при чрескостном остеосинтезе.

Число таких больных несравненно возрастает после внедрения так

Источник: https://studfile.net/preview/1213699/page:34/

Наталья могилевская: «металлическая конструкция в руке мне сильно мешала. Я постоянно ощущала..

Как вытаскивают спицы из руки после перелома?

Популярной певице вытащили спицы и проволоку, скреплявшие кости. Вмешательство под наркозом длилось полтора часа

Почти год Наталья проносила в своем теле металл. В августе 2007 года на столичном проспекте Победы у джипа, в котором ехала певица, лопнуло колесо. Машина на огромной скорости врезалась в бетонную бровку. В результате сильнейшего удара Могилевская получила перелом правой руки.

Уже через несколько часов после происшествия ее прооперировали: с помощью специальной металлической системы собрали раздробленные кости. Несколько дней назад эту конструкцию извлекли из благополучно восстановившейся руки. Наташа согласилась рассказать нашим читателям о своем лечении.

А оно, как выяснилось, было весьма мучительным.

 — Спицу из моей правой руки удалили неделю назад, — говорит Наталья Могилевская.  — Операция длилась полтора часа под наркозом, потому что проволочную систему вынимать было достаточно сложно. Я же проходила с ней почти год!

 — Привыкли к тому, что в вашей руке есть металл?

 — Эта конструкция мне сильно мешала. Она прикасалась к нерву. Из-за нее на 30 процентов не разгибался сустав. А это — определенные неудобства. Под тоненькой кожей я ощущала железо. Достаточно было легко удариться о кресло, чтобы в руке появилась боль. Поэтому я мечтала поскорее избавиться от спиц.

Наконец-то день операции наступил, и сегодня я испытываю огромное облегчение. Чувствую свою руку так, будто с ней ничего не произошло. Правда, есть еще небольшая боль в суставе. Мой доктор сказал: «За 25 лет моей работы в травматологии вы, Наташа, самый продвинутый пациент.

Ни разу в жизни не видел, чтобы восстанавливались так быстро». Я же через две недели после операции, когда мне буквально собрали раздробленные кости, обратилась к спортивным реабилитологам. По их методике на льду, превозмогая боль, начала разрабатывать руку.

И, несмотря на запрет моего лечащего врача, согласилась участвовать в проекте «Танцы со звездами». Он говорил: «У меня сердце кровью обливалось, когда я смотрел ваши с Владом па».

То, что у меня сегодня полностью разгибается сустав, — чудо, потому что после таких переломов рука остается процентов на десять неразгибающейся. И выглядит не так, как прежде. Так вот у меня — посмотрите! — одинаковые руки, которые одинаково работают.

«В день аварии чуть не потеряла маму»

След от операции у Натальи проходит по локтю. Его край заклеен небольшим лейкопластырем.

 — В течение года шрам был очень широким, — рассказывает певица.  — После удаления металлической конструкции мне сделали аккуратный косметический шов. Если он все же будет заметен, попробую отшлифовать.

Сделаю все, чтобы не осталось следа. Доктор предложил прикрыть его татуировкой.

Но поскольку я люблю классический, сдержанный стиль в одежде, который никак не сочетается с татуировками, то их, видимо, не будет.

Мы встретились с Натальей в ее офисе в центре Киева. Сначала певица хотела совместить интервью с легким завтраком в ресторане, но совещание и переговоры не позволили ей покинуть рабочее место. Даже тарелка с салатом, принесенная помощниками, так и осталась нетронутой. Во время нашей беседы Наталья прихлебывала чай из большой чашки с нежным земляничным рисунком.

 — Признаюсь, после первой операции месяц находилась в шоковом состоянии, — продолжает Наталья.  — Все было, как в бреду. Поэтому автоматически выполняла принятые решения. Даже не могу сказать, почему согласилась участвовать в проекте «Танцы со звездами». Просто не слышала аргументов против этого.

Мне хотелось поскорее забыть об этой дурацкой аварии, вернуться к жизни, танцам, ко всему… Кроме того, в день катастрофы я чуть не потеряла маму. У нее был такой кризис, что я отвезла ее в реанимацию. А через 15 минут, отъехав от клиники на 200 метров, сама попала в аварию. Мне стоило огромных усилий скрыть от мамы то, что я нахожусь в больнице.

Для этого пришлось убрать телевизор из ее палаты, не позволять приносить ей газеты. По утрам я красилась, надевала куртку, чтобы мама не видела перебинтованную руку, ехала к ней и говорила: «У меня сегодня целый день съемки в «Шансе», поэтому я тороплюсь. Заскочила всего на 15 минут». Мама все равно чувствовала: что-то не то.

Но боялась спрашивать, потому что мое состояние было каким-то пограничным.

 — Не анализировали, с чем могло быть связано такое стечение несчастий?

 — Я тогда думать не могла вообще. Через два дня выяснилось: кризис у мамы миновал, она будет жить. Вскоре ее выписали. И я сделала нам двоим подарок. Мы поехали в Монако к моим друзьям, жили в моей любимой гостинице.

Я организовала маме миллион экскурсий. Целый месяц отдыхали. Устроили грандиозный шопинг.

Я решила: если ношу «Дольче и Габбана», почему моя мама не имеет одежду этой марки или наряды от Ив Сен Лорана? Конечно, самым сложным было скрыть от мамы, сколько все это стоит.

 — Когда вы признались ей, что получили травму руки?

 — Сначала сказала, что была небольшая авария и я получила незначительные ушибы. О том, что у меня перелом и в руке стоят спицы, сообщила ей только через месяц, уже в Монако. Это был настолько правильный ход — уехать за границу! Маму, кстати, не отпускали врачи.

Перелет и смена климата весьма их тревожили. Пришлось там, в Монако, найти клинику, оплатить все услуги, чтобы в любой момент можно было туда обратиться. Но, к счастью, не понадобилось. Мы вернулись из этой поездки счастливые, выздоровевшие.

И я сразу начала репетиции танцев.

 — Вы уже помирились со своим хирургом? Он ведь сердился на вас за непослушание…

– Он сразу объяснил: «С момента первого эфира у тебя есть четыре критические недели». И я договорилась с организаторами, что первые три программы танцую только стандарт — вальс, фокстрот и квикстеп. В этих танцах Влад держал меня за талию, а моя правая рука лежала в его.

Мы не делали сложных движений. Выкручивались за счет шагов, ритма, платья. В основном работали ноги. Влад очень бережно относился к моей руке, следил за тем, чтобы не было дополнительной травмы, резкого нажима. На четвертой неделе — это было самое сложное — мы перешли к латиноамериканской программе.

Вот там все происходит в руках и на руках партнера. И мой врач настолько нервничал, что я пригласила его на репетицию румбы, чтобы он увидел, как мы строим номер. В медленном темпе показали ему каждое движение. И, чтобы окончательно успокоиться, он пришел на эфир.

Поскольку это был конец той самой четвертой недели, я вручила ему цветы, публично попросила прощения и спросила: «Теперь я могу танцевать в полную силу?» На самом деле до последнего эфира я не могла выполнять движения как следует. Рука не разгибалась. На нее нельзя было опираться, она не слушалась.

Мы перенесли все верчения и поддержки на левую руку и ноги.

«Я осталась жива после аварии только благодаря тому, что совершила ряд правильных поступков. Я это почувствовала»

– С хирургом, который вас оперировал, были знакомы и раньше?

 — К месту происшествия приехали четыре разные кареты скорой помощи. Я выбрала лучшую, по моему мнению. А в клинике Шалимова, куда меня доставили, как раз дежурил этот доктор. Мне повезло, что он оказался весьма известным ортопедом-травматологом.

 — Как переносите наркоз?

 — Очень тяжело. У меня была длительная беседа с анестезиологом. Я ему рассказала, как на меня действует алкоголь. Считаю, что людям с такой активной нервной системой, как у артистов, допинг противопоказан.

Это может окончиться самоубийством, сумасшествием, галлюцинациями. Я и без наркотиков вижу то, что нормальные люди не видят. Когда была маленькой, могла ехать в метро, рассматривать людей и представлять их жизнь красочно, как в кино.

Или, например, смотрела на человека и… видела, как стучит его сердце, работает желудок.

 — Что было самым неприятным во время пребывания в больнице?

 — За дверью отделения собралось столько журналистов, фотографов, фанов, поклонников, что руководству клиники пришлось поставить охрану. Это был кошмар. Я иду на перевязку, а в двери делают щелочку и начинают снимать. А я в обычном халате, неумытая… Для меня это был стресс. Ажиотаж не спадал в течение трех дней.

Кому-то удалось ко мне прорваться. Я не могла это контролировать. Сейчас даже не вспомню всех, кто тогда у меня побывал. Дмитрий Гордон проведал. Леонид Данилович Кучма звонил, предложил своего доктора. Помню, был Юрий Евгеньевич Рыбчинский. Даже, по-моему, давала какие-то интервью.

Чтобы контролировать, что и кому я говорю, приехал мой директор и оставался рядом, как сиделка.

Это теперь я понимаю, что в тот день могла и маму потерять, и сама разбиться… Ведь колесо лопнуло, когда машина ехала на большой скорости. И просто чудо, что никто, кроме меня, не пострадал! Ни водитель, ни мой администратор Оля, находившаяся в джипе, ни пассажиры микроавтобуса, который задела моя машина. Рука судьбы вмешалась в эту ситуацию. Это точно.

 — Почему вы так думаете?

 — Пока везла маму в больницу, можно сказать, спасла жизнь отцу моего друга. У него выявили сложнейшую болезнь. И врачи в Запорожье настаивали на операции. Я, зная об этом, вдруг поняла: нельзя, чтобы его оперировали там. Позвонила: «Я помогу деньгами, всем, чем необходимо, только вези папу в Киев».

По телефону нашла главного онколога Минздрава Игоря Щепотина, попросила его принять этого больного. А доктор в ответ на мою просьбу сказал: «Конечно, помогу. Я люблю оперировать под музыку. И у меня есть ваш диск. Когда его включаю, говорю: «Сегодня делаем операцию имени Могилевской».

Отца моего друга успешно прооперировали.

После аварии четко поняла: этот день отображен на моей ладони! Видите, линия жизни раздваивается, — Наташа показывает линии на своей руке.  — Она идет в одну сторону, классически — влево (смеется) и заканчивается.

Очень коротенькая здесь. Либо идет в другую сторону и спускается аж к запястью. То есть два исхода жизни.

Возможно, именно благодаря тому, что в этот день я помогла спасти незнакомого человека, на небесах произошел взаимозачет, и я осталась жить.

Признаюсь, прошлый август был очень сложным месяцем в моей жизни. Я разбиралась во всем: как совместить мою работу, друзей, отношения с любимым мужчиной… И многое удалось расставить по местам. Это было тяжело. Потому что иногда у меня ощущение, что не я хозяйка своей жизни, а сама жизнь — моя хозяйка.

И я осталась жива после аварии только благодаря тому, что совершила ряд правильных поступков. Я это почувствовала. И так как пострадала только я, значит, это была исключительно моя история, мой рок, мое испытание. Поэтому и из шока долго не могла выйти. Понимала, что переживаю судьбоносный момент. Жизнь могла закончиться. И все мои планы в одночасье оборвались бы.

Теперь, переоценив все, живу в другом ритме. Изменился вектор моей жизни. У меня сейчас более философский взгляд на проблемы. Стала более терпеливой и чаще говорю: «Время покажет» и «Делай, что должно, и будь что будет». Все мои проекты за последний год прошли под этими девизами. Раньше я сомневалась, влияют ли наши поступки на наше будущее, окружающий мир.

Теперь у меня нет в этом сомнений. И обязательно придется платить за то, как ты живешь. Цена эта может быть очень высокой.

«Занимаясь на беговой дорожке, я и книги читала, и аудиокниги слушала, и телевизор смотрела. Но все равно мне было скучно»

 — Кто помогал вам в первые дни после операции?

 — Мой директор. Он попросил не проведывать меня даже близких друзей. Я была слишком уставшая. И все мысли были про маму. Я постоянно ей звонила, нервничала. Через три дня, когда мне позволили выходить, появился Егор. Мужчина, которого я люблю.

Я ему очень благодарна за то, что он отдал мне свой автомобиль. Мне же — главное! — нужно было ездить к маме.

Кроме того, срочно пришлось отменять тур по Украине, съемки клипов, менять графики, проекты… Все это подразумевало множество поездок по городу с больной рукой.

 — Вы продолжаете заниматься танцами?

 — Не просто продолжаю. У меня теперь режим — каждый день с десяти до двенадцати утра танцую. И никаких перерывов, выходных и больничных!

 — Это стало привычкой или тело требует такой нагрузки?

 — Мне просто нравится. Раньше я часто бросала занятия в спортзале из-за скуки. Занимаясь на беговой дорожке, и книги читала, и аудиокниги слушала, и телевизор смотрела. Выдержать такой бег не могу.

Летом совершала пробежки по улицам, на велосипеде каталась… Но для меня монотонная нагрузка — это ужас. А ведь артисту необходимо держать себя в форме. И танцы оказались для меня спасением. Их много. Существуют не только бальные. Есть модерн, R&B, хип-хоп.

Это все пища для мозгов и культурного развития. Также плюс танцев в том, что есть партнер, человеческий контакт. Здесь мы постоянно развиваемся. Мировые звезды танцуют, как жар-птицы. Так красиво! Мне до их уровня еще десять лет танцевать.

И все равно не достигну их вершин. Каждый день на уроках я нахожу какие-то новые движения, над которыми нужно работать.

 — Танцы помогают держать себя в форме?

 — Иногда их недостаточно. Чтобы экстренно сбросить несколько килограммов, дополнительно сажусь на диету, делаю массажи и бегаю или езжу на велосипеде.

И во время пробежек всегда слушаю только один диск — группу «Papa Roach». Это очень жесткий хард-кор или панк-рок. Никто из моих друзей не понимает эту музыку. А я ее обожаю.

Она столько драйва мне дает. Попробуйте под нее побегать. Это супер!

Читайте нас в Telegram-канале, и

Источник: https://fakty.ua/28952-natalya-mogilevskaya-metallicheskaya-konstrukciya-v-ruke-mne-silno-meshala-ya-postoyanno-ocshucshala-pod-tonenkoj-kozhej-zhelezo-uzhe-ne-mogla-dozhdatsya-operacii

Остеосинтез локтевого отростка по Веберу – отзыв

Как вытаскивают спицы из руки после перелома?

Всем доброго времени суток!

Хочу вам рассказать о своем опыте реабилитации после остеосинтеза локтевого отростка по Веберу.

В случае с локтями операция – это только полдела, но цель этого отзыва – успокоить людей, которые подверглись этому типу перелома и подготовить ко всем нюансам восстановления.

Я думаю, что вы уже ознакомились с понятием остеосинтез локтевого отростка по Веберу и представляете, как будет проходить операция.

Так как операция выполняется от 40 минут до нескольких часов, выполняется она под проводниковой анестезией. Есть и пить до анестезии нельзя. Анестезиолог вкалывает укол в район плеча, в нерв он попадает наощупь, то есть нужна максимальная помощь пациента. В результате этой анестезии половина туловища до пояса не чувствуется.

Мне чуток анестезии переборщили и поэтому все тело трусилось, как при выбросе адреналина, но это практически норма, бояться не стоит.

В ходе операции ты находишься в полудреме, но в постоянном контакте с анестезиологом, который следит за показателями твоей жизнедеятельности.

Ставят бабочку, в которую во время операции вливают физраствор. Бабочку убирают через сутки. Она необходима на случай осложнений. Мне, к счастью, не пригодилась.

Операцию мне делали около двух часов. По завершении прямо в операционной сделали рентген, чтобы убедиться, что все стоит так, как нужно.

После этого, рука гипсуется от первой трети плеча до запястья.

Гипс нужно носить три месяца, чтобы перелом сросся. Важно!Со спицами вы ходите ровно год!Меньше нельзя, так как не сформируется костная мозоль, больше тоже, потому что спицы будет очень сложно вытаскивать.

Первые два дня после операции очень тяжело, рука болит настолько, что без обезбаливающих очень сложно. Как объяснил доктор, терпеть боль до максимально порога не нужно, наносится ущерб психике.

Мозгу и так тяжело отходить после наркоза, не стоит его еще больше загружать. Я, например, восстанавливалась после наркоза месяц- до этого реально забывала общеизвестные слова.

Пугаться не стоит, все со временем приходит в норму.

На третий день нужно делать ЛФК для запястий, хотя бы по 30 раз сгибать и разгибать пальцы, разводить их в стороны, поворачивать, насколько позволяет гипс.

Через три месяца, когда вам снимают гипс, амплитуда движений в локтевом суставе минимальна. Любые движения причиняют адскую боль. Не пугаемся!это тоже норма. Все восстановится, но, если вы взрослый человек придется приложить определенные усилия.

Что я делала:

  1. Часовую гимнастику по разработке локтевого сустава на одном из каналов ютюба. Два раза в день: утром и вечером.
  2. ЛФК в больнице: три раза в неделю в течение месяца
  3. Магнит на локтевой сустав: три раза в неделю
  4. Электрофорез: три паза в неделю
  5. Массаж локтевого сустава – 1 раз в неделю

Что здесь важно: ВАШЕ ТЕРПЕНИЕ!

  • Упражнения нужно делать до терпимой боли. Если надорваться, то сустав вернется в изначальное состояние. Так что темп тут в час по чайной ложке.
  • В качестве инвентаря для разработки сустава в домашних условиях я использовала укороченный черенок от лопаты (палка), игрушечную машинку, легкий пляжный мяч и тряпку
  • Гимнастика делается на обе руки: здоровая рука помогает выздоравливающей. Руки – парный орган, они взаимообучаются, как выздоравливать, так и болеть
  • Согнуть руку легче, чем разогнуть, поэтому все ваши усилия сконцентрируйте на разгибание
  • В течение года после перелома тяжести носить нельзя
  • Диета для локтя: разводимый в воде рыбный коллаген, холодец, кисель, творог – минимум 1 раз в неделю, сыр «Пармезан» – ежедневно

Я восстановила амплитуду движений на 100% за месяц. Так что это возможно. Ничего не бойтесь и меньше себя жалейте. Разрабатывать руку реально больно, но нужно это сделать сразу после снятия гипса.

Вытаскивать спицы – дело, требующее внимания.

Ровно через год сделайте рентген локтя в двух проекциях: согнутое состояние и разогнутое. К этому моменту рука у вас должна полностью сгинаться и разгинаться, а болеть только иногда на погоду. Костная мозоль должна нарасти как следует, то есть она на снимке визуально больше, чем была.

На избавление от спиц вы приходите плотно покушав, потому что спицы вытаскивают под местным наркозом – новокаином, например.

Будьте готовы к тому, что вытаскивать спицы будет больно. Местный наркоз не дает полного обезбаливания и вы чувствуете все, что с вами делает хирург. Момент самого адского ада означает, что одну спицу вытащили. Их в остеосинтезе по Веберу предполагается три.

Мне спицы вытаскивали 1 час 40 минут. Рука зашивается косметическим швом и перебинтовывается. Перевязки нужно делать через день. Мы делали дома: на локоть дополнительно готовили уплотнитель из бинта, протирали спиртом и перевязывали.

Рука поболит первые три дня, поэтому нужно пить обезбаливающие. Через три дня отек спадает и боль проходит.

Через 14 дней вы снимаете у доктора швы. Это 2 минуты дел, и совсем небольно.

Конец истории. Больше не падайте и ничего себе не ломайте!

Источник: https://irecommend.ru/content/kak-pravilno-razrabatyvat-ruku-i-kak-vytaskivayut-spitsy

Удаление металлофиксатора (спицы)

Как вытаскивают спицы из руки после перелома?

содержание

Сломанную кость необходимо обездвижить в анатомически правильном положении, чтобы переломы срослись без осложнений и функционального дефекта – врачи это понимали еще в доисторической древности, применяя всевозможные иммобилизующие шины и повязки (гипсовые лонгеты и повязки до сих пор остаются незаменимыми и широко применяются в травматологии). Идея использования с этой целью самого прочного материала, – металла, – причем не снаружи, а внутри, также не нова.

Первые попытки операционной фиксации переломов временно имплантированными металлическими конструкциями предпринимались более ста лет назад, а к настоящему времени сформировалось самостоятельное, эффективное, методологически и технологически развитое направление в ортопедической хирургии, получившее название металлоостеосинтез. Применяются самые разные операционные протоколы и модели устройств: погружной (внутрикостный, накостный, чрескостный) и компрессионно-дистракционный (давящий, вытяжной) остеосинтез с использованием всевозможных спиц, штифтов, гвоздей, пластин, резьбовых шурупов и других имплантов. Постоянно ведутся исследования и в поисках оптимального биоинертного материала для остеосинтетической фиксации (нержавеющая сталь, чистый титан, сплавы титана с алюминием и ниобием, и т.д.).

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, или ЧКДО, является одним из наиболее часто применяемых методов фиксации, поскольку он обладает рядом преимуществ.

В частности, минимизируется масштаб и травматичность самого вмешательства (соответственно, снижается риск интра- и постоперационных осложнений, напр.

, инфицирования, а также резко сокращаются сроки полной реабилитации), при этом удается надежно закрепить отломки кости без использования гипсовой повязки и без существенных ограничений в подвижности, нагрузках и общем качестве жизни.

2.Показания и суть операции

ЧКДО применяют при двойных переломах парных костей, при наличии обломков (и соответствующей репозиции, т.е.

«сборки кости заново»), при переломах надколенника, ключицы, локтевого отростка и в других случаях, когда гипсовая иммобилизация недостаточно эффективна и надежна.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет фиксировать переломы не только в «обычной» ортопедической травматологии (переломы конечностей), но и в столь сложной и ответственной области, как, скажем, челюстно-лицевая хирургия.

Суть метода заключается в том, что в кость, – перпендикулярно ее продольной оси, – вводится одна или несколько металлических спиц, натягиваемых и закрепляемых резьбовым соединением снаружи. Основы методологии были заложены вовсе не академиком Г.А.

Илизаровым, как думают многие, а немецким хирургом М.Киршнером, еще в начале ХХ века разработавшим и тактику прохождения кости дрелью, и конструкцию наружной скобы, и систему натяжения.

Применяемый имплант до сих пор носит его имя («спица Киршнера») и имеет множество преимуществ перед чуть более ранним швейцарским изобретением («гвоздь Штейнманна»).

Что касается легендарного динамического компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова, универсального и применимого в самых разных ситуациях и модификациях, то эта идея была поистине гениальной (причем далеко не единственной у этого выдающегося специалиста).

Она получила всемирное признание и обеспечила революционный прорыв не только в отечественной, но и в мировой ортопедии.

3.Недостатки и противопоказания

Во многих источниках указывается, что общим недостатком всех металлоостеосинтетических методов, в том числе и предполагающих использование перпендикулярных спиц, является необходимость их извлечения, т.е. повторного вмешательства со всеми проистекающими отсюда рисками. Однако недостатком это можно назвать лишь с известной натяжкой.

Дело в том, что по технической сложности и инвазивности (объему вмешательства, его травматичности) удаление спицы не идет ни в какое сравнение с первоначальной операцией по костной репозиции, восстановлению нормальной анатомии и установке имплантов (будь то спицы, внутрикостные штифты или накостные пластины).

Более того, фиксаторы из биосовместимых материалов можно и вовсе не удалять – такая процедура обязательна лишь для пациентов молодого и зрелого возраста, чтобы полностью исключить даже гипотетическую вероятность осложнений и побочных эффектов в будущем.

В ряде случаев края фиксирующей спицы находятся не снаружи, а под кожей; вопрос о ее удалении или оставлении на месте является, вообще говоря, дискутабельным, и в каждом случае решается по строго индивидуальным показаниям, с учетом множества имеющихся обстоятельств и факторов.

Наконец, следует отметить, что уже сегодня с успехом применяются достаточно прочные саморассасывающиеся (биорастворимые, биодеградируемые) материалы, которым, вероятно, в перспективе предстоит полностью заменить металлы в остеосинтезе. Перспективной альтернативой считается также ультразвуковой остеосинтез.

Противопоказаний к металлоостеосинтезу, в т.ч.

чрескостному компрессионно-дистракционному, сравнительно немного: тяжелое соматическое состояние больного, поражения ЦНС с судорожным синдромом, выраженные нарушения кровообращения в конечностях, остеопороз (подтвержденная специальным диагностическим исследованием тенденция к истончению, структурному изменению и прогрессирующей хрупкости костных тканей), а также большая раневая площадь при открытых переломах, особенно при интенсивном ее загрязнении и/или инфицировании.

4.Сроки и процедура удаления

Срок пребывания металлического фиксатора может варьировать достаточно широко – в зависимости, опять же, от бесконечно разнообразных особенностей конкретных ситуаций. Обычно для сращения достаточно 4-6 недель, а верхним пределом временной металлофиксации считается 8-12 месяцев.

Это обусловлено закономерностями биологических процессов в костных тканях: именно по истечении указанного периода может наметиться тенденция к остеопорозу, обрастание импланта надкостницей и т.д.

, – либо, напротив, могут подтвердиться показания (и отсутствие противопоказаний) к постоянной, пожизненной фиксации.

Нельзя не отметить, что любое хирургическое вмешательство вообще, – и любая остеосинтетическая имплантация в частности, – не гарантирует стопроцентного исключения осложнений и неблагоприятного исхода, поэтому в некоторых случаях спицы приходится удалять досрочно и экстренно (напр., при гнойных воспалениях, формировании ложного сустава и т.д.).

Нормальная же, плановая процедура извлечения очень проста и практически безболезненна: спицы с наружным креплением просто «скусывают» (спиливают) и вытягивают вон; при подкожном расположении понадобится лишь небольшой разрез. После этого сроки окончательной и полной реабилитации не превышают одной-полутора недель.

Источник: https://medintercom.ru/articles/udalenie-metallofiksatora

Перелом плечевой кости со смещением. Остеосинтез титановой пластиной. Часть 1

Как вытаскивают спицы из руки после перелома?

Я никогда не думала, что что-нибудь сломаю. И уж тем более не могла себе представить, что переломы, полученные в быту, могут требовать оперативного лечения. Однако все бывает в первый раз.

Если вы нашли эту статью, то вероятно тоже столкнулись с переломом, или вам предстоит операция. Я практически не нашла никакой дельной информации перед операцией, хотя усиленно взрывала интернет. Искренне надеюсь, что эта статья кому-то поможет найти ответы на вопросы, кого-то успокоит и будет не так уж страшно. 

Как я сломала руку 

Скользкое дачное крылечко после дождя, руки, занятые вещами – за перила я не держалась. Доля секунды – и я уже сижу на ступеньках. Болит где-то в районе бедра. Пытаюсь встать, но понимаю, что левая рука меня не слушается. Слышу какой-то скрежет внутри (это края сломанной кости трутся друг о друга). Боли в руке нет, это потому что у меня шок. Почти потеряла сознание.

Когда меня подняли и усадили на стул, то я обратила внимание, что интуитивно поддерживаю больную руку здоровой. Надежда на вывих сустава быстро улетучилась, когда я попробовала пошевелить левой рукой и согнуть ее – она висела плетью, а внутри ходуном ходили отломки, неестественно надувая руку то с одной, то с другой стороны.

От этого зрелища меня затошнило, голова кружилась, а ноги были ватные.

Как я поняла уже потом, упала я на бедро, но руки во время моего бесславного полета пошли в стороны, и одна из них со всей силы ударилась о перилу, потому и сломалась.

Через час я была в травмпункте города Солнечногорска. В порядке живой очереди мне сделали снимки и наложили гипсовую лонгету. На снимках красовался винтообразный перелом плечевой кости в нижней трети (ближе к локтю) со смещением.

Местный травматолог сразу сказал мне, что потребуется операция и спросил, в какую больницу направлять.

Таким образом, в тот же вечер меня привезли в больницу по месту жительства, где в 23 часа госпитализировали, и я почти без сил заснула на новообретенной постели 36 больницы города Москвы.

снимок сразу после перелома (без гипса)

Первый стационар 

В стационар я попала субботней ночью, и, конечно же, никто не стал срочно мною заниматься, только сделали новые снимки. В воскресенье у меня взяли анализы, пару раз укололи анальгин. Я не могла понять, где мой врач, будет ли операция и когда, надолго ли я застряла в этом учреждении, где меня якобы лечат.

Когда мне пришли делать ЭКГ я была уже почти уверена, что это верный знак подготовки к операции. Но все оказалось иначе: днем явился мой лечащий врач, который сомневался в целесообразности операции. Он сказал, что обсудит эту ситуацию с заведующим отделением и вернется ко мне. Заведующий заглянул чуть позже и тоже был весь в сомнениях.

По его словам “кость в гипсе встала ровно и срастется сама”, поэтому операция не обязательна в моем случае. Однако сами такое решение врачи принять не могли, стали ждать профессора. Профессор собрала консилиум и все эти люди пришли ко мне в палату. Меня рассмотрели, проверили, работают ли пальцы и сообщили, что оперировать не будут, мол повезло, и так должно срастись.

А на следующий день меня выписали домой. Таким образом я провела 4 дня в больнице безо всякого лечения.

Понятно, что ничего не понятно 

Дальше мне было рекомендовано наблюдаться в травмпункте по месту жительства. Первый раз я явилась туда без снимков, только с эпикризом.

Когда же пришло время переделать снимок – с момента перелома прошло уже 2 недели, и травматолог, увидев свежий снимок, сказал, что операция мне нужна и побыстрее бы.

Я была в растерянности: какой-то травматолог против мнения целого консилиума? Однако свежий снимок и мне самой показался страшноватым.

снимок через 10 дней после перелома в гипсе

Прошло еще пару дней, я снова с перепугу переделала снимок но уже в другой проекции, и то, что я там увидела, меня дико напугало. Потому что ТАКАЯ кость точно не срастется. 

Было ясно, что кость не стоит так как раньше, отломки перемещались несмотря на гипсовую лонгету. И я стала собирать мнения других врачей. Все они говорили одно: нужна операция, не тяните, чем дольше времени пройдет, тем тяжелее будет хирургу.

Мне пришлось снова сдавать все анализы, делать снимок легких и ЭКГ. На тот момент я уже знала, что поеду делать операцию в 83 больницу. Через знакомых знакомых мне порекомендовали обратиться к доктору Горелову.

На консультации он показался мне рассудительным и даже несколько пессимистичным (на самом деле он просто честно предупреждал о рисках), но квалифицированным врачом. Причин не доверять ему я не нашла.

Стационар в больнице мне понравился – двух и одноместные чистые палаты с телевизором, вайфаем и даже кондиционером. В общем меня все устроило. 

Меня прооперировали 14 сентября, а через 2 дня после операции уже выписали, взяв с меня обещание приезжать на перевязки. В целом мне в этой больнице понравился весь персонал – и врачи и мой анестезиолог и внимательные медсестры. Всем хочу выразить благодарность за профессинализм и помощь.

И. В. Горелов очень добрый, грамотный, спокойный и терпеливый врач, подробно отвечает на все вопросы, успокаивает и подбадривает. Никакой фамильярности или попыток подколоть пациента, неудачно пошутить и т.д.

Такие качества врача очень важны для меня, потому что прислушиваешься к каждому слову и в какой-то степени врач для пациента это авторитет, которому нужно полностью довериться и выполнять все указания.

А если вам неприятен сам человек или общение с ним, то это все усложняет и никакого позитвного настроя нет и в помине.

Перелом плечевой кости со смещением и варианты его лечения

Врачи говорят, что сломать плечевую кость не так-то просто – это одна из самых крупных и крепких костей человека. Крайне редко переломы со смещением лечат консервативно.

Это и довольно долгое срастание кости и большая вероятность, что после пары месяцев в гипсе кость срастется криво.

Но самое неприятное – она может вообще не срастись, а на месте перелома может образоваться ложный сустав, что очень и очень нехорошо.

Оперативное же вмешательство может быть рискованным по той причине, что по плечевой кости к локтю проходит лучевой нерв. Если говорить простым языком, то этот нерв отвечает за работу кисти руки. Если повредить его во время операции, то кисть может попросту “повиснуть” на продолжительное время. А гарантий врачи не дают, каждый человек индивидуален, кому-то может не повезти. 

Сама операция представляет из себя установку надкостной пластины из титана, которая закрепляется на кости винтами, вкручиваемыми в кость.

Сложность в том, что лучевой нерв проходит прямо по кости, поэтому чтобы к ней пробраться, надо нерв изолировать и подложить под него (между ним и пластиной) “амортизирующую” мышечную ткань. Данная операция не считается простой, лично мне ее делали около 2,5 часов.

Какое же было облегчение – увидеть, что пальцы двигаются, что нерв не поврежден. После операции врач сказал, что мышца начала наматываться на осколок кости, что делало невозможным ее сращивание. Поэтому решение лечь на операцию было правильным.

В моем случае (операция была осложнена сроком давности перелома) был предложен общий наркоз с маской и трубкой. А свежие переломы такого плана могут оперировать под местным наркозом (анестезия в шею, отключающая чувствительность руки).

Лично я считаю, что общая анестезия лучше, потому что не видишь свою кровь и не слышишь как сверлят твои кости. Не каждый человек такое выдержит.

А масочный наркоз мне понравился гораздо больше внутривенного (был у меня и такой опыт) – проще отошла.

Подготовка к остеосинтезу титановой пластиной и первые дни после него

 Обсудите с вашим хирургом способ лечения. Если перелом случился недавно и кость сломалась не у самого сустава – вам могут предложить поставить штифт – металлический стержень, который вгоняют внутрь кости, который ее и будет фиксировать изнутри.

Меньше риска для лучевого нерва и небольшие шрамы на руке. Установка пластины же – это большой шрам, которому предшествует большой шов (я уже потихоньку думаю о татуировке).

В моем случае было уже поздно и сложно использовать штифт, поэтому мы условились на пластине. 

Данный аксессуар пациент приобретает сам, через врача или ищет самостоятельно. Моя немецкая пластина стоила 103 тысячи рублей. Каким бы образом вы не покупали пластину – требуйте чеки и документы на нее. Мы покупали у фирмы-поставщика.

Саму пластину нам никто не показал, аргументируя это тем, что она будет доставлена напрямую к врачу, а простым смертным сей стерильный девайс трогать не рекомендуется. Зато куча сертификатов была выдана на руки. Да, цена получилась высокая, и она зависит от длины пластины.

Моя – почти на всю плечевую кость. Кому-то может повезти больше и найдется дешевле. 

Перед операцией необходимо пройти стандартный мед. осмотр у терапевта, иметь на руках свежую флюорографию а также экг, анализы крови и мочи.

С этим ворохом бумаг вы приходите в стационар, и вот начинается самый долгий день в вашей жизни. После обеда вас уже не будут кормить, а вечером и вовсе прочистят кишечник и запретят пить после полуночи.

Утром на голодный желудок вас разденут до гола, сделают укол антибиотика в вену и повезут в операционную.

Меня отвезли в хирургию прямо с гипсом на руке. Я понятия не имею, как его снимали – это было уже под наркозом. В операционной в руку ставят катетер и прикладывают маску. Я отключилась секунд через 15 под музыку группы Сплин, непринужденно звучащую в холодной операционной. 

Когда я проснулась – то увидела людей в халатах, они спокойно говорили со мной, сказали, что потеряла всего поллитра крови, что это немного. Затем меня повезли в палату. Вокруг прооперированной руки , заклеенной повязкой, выложили стоунхендж изо льда в пакетах, а в здоровую руку подключили капельницу. На этом самое страшное было позади.

Первые 2 дня из швов вытекала кровь, так что приходилось подкладывать специальные пеленочки на кровать. Это абсолютно нормально, хоть и выглядит жутковато. Также после операции является нормой повышенная температура (до 37.

5 в течение недели) и сильный отек руки. Моя рука стала в 2 раза больше, зрелище непрятное и страшноватое.

Однако это нормально с учетом повреждения мышц и тканей руки -кровоснабжению нужно время на восстановление, и это не пара дней. 

Пока швы кровоточат, перевязки делаются ежедневно, затем – по указанию врача. Сухие швы лучше не тревожить лишний раз. Их снимают на 12 день после операции.

Прооперированную руку необходимо стараться сгибать (потихоньку разрабатывать), массировать кисть руки, чтобы убирать отечность и носить руку в таком положении, чтобы кисть была выше локтя – это уменьшит отечность. Во сне я кладу кисть руки на живот – утром отек гораздо меньше, чем вечерами.

При выписке мне назначили курс антибиотиков и обезболивающие таблетки (при необходимости). 

Все повязки-косынки-лонгетки из аптек мне показались неудобными, давили на швы, поэтому я ношу руку свободно, чуть сгибая ее в локте. Это не сложно, не бойтесь не поддерживать ее.

Первые 2 дня я подвязывала руку павлопосадским платком, а сейчас уже просто хожу (неделя после операции) никак ее не придерживая. Минимально использую руку – открыть крышку, взять кружку.

Пока в руке почти нет силы, но она вернется с разработкой и восстановлением травмированных мышц.

На этом я хочу закончить первую часть своего рассказа. Следующий пост будет посвящен реабилитации и разработке мышц руки. 

Источник: https://www.be-bloggers.com/health/429-perelom-plechevoj-kosti-i-operativnoe-lechenie-osteosintez-titanovoj-plastinoj-chast-1.html

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий