Дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Влияние твердости предмета, обладающего выраженным углом, на морфологические особенности переломов черепа

Дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

г. Барнаул

По нашим данным, тупая травма головы составляет 10 % от всех экспертных исследований по г. Барнаулу, при этом основная часть представлена травмой твердыми тупыми предметами.

При этом смертельная черепно-мозговая травма в половине случаев сопровождается переломами костей черепа.

Наиболее часто переломы образуются на плоских участках черепа – в так называемой «шлем-зоне» (лобная, теменная кости), исключение составляют лишь случаи падения на плоскости, где на первое место выходят повреждения затылочной кости.

Учитывая высокую потребность органов расследования в установлении орудия преступления, наша работа была направлена на изучение идентификационной пригодности переломов костей свода черепа, образующихся при ударном воздействии удлиненными предметами с различными прочностными характеристиками (металл – сталь, дерево – береза, стекло – бутылочное) с контактирующей частью, представленной выраженным ребром.

Объектами исследования были кости свода черепа биоманекенов обоего пола в возрасте от 17 до 88 лет, в первые сутки постмортального периода. Всего проведено 36 экспериментов.

Орудия воздействия представляют собой вполне доступные объекты, которыми наносятся телесные повреждения. Орудия имели сопоставимые массу и размеры, но при этом различались по твердости.

Для этого использовали объект заведомо тверже и прочнее кости – металл (сталь); также стекло (бутылочное), обладающее высокой твердостью и хрупкостью; и, кроме того, сопоставимое с костью по твердости – дерево (береза).

Параметры орудий и количество экспериментов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Параметры орудий и количество экспериментов.

Параметры предметовМеталлический уголокДеревянный брусокСтеклянный уголок (бутылка)
Длина (м)0,60,60,3
Масса (кг)10,60,6
Кол-во экспер.101511

Ударные воздействия наносили с одинаковой скоростью в различные области свода черепа, под прямым углом к его поверхности, как при фиксированной на твердой опоре голове, так и без таковой.

В связи с тем, что длина предметов преобладала над размерами головы, большинство воздействий пришлось в прочностные участки черепа – бугры, балки прочности. Непрочностные (покровные) участки черепа травмировались реже – от 40 % случаев при ударах металлическим уголком, до 20 %, при ударах стеклянной бутылкой.

Для более точной передачи информации о сформировавшемся переломе и выявления его идентификационно пригодных свойств, в переломах нами исследовались: форма, края, концы и дно.

Во всех экспериментах с металлическим уголком, как с опорой, так и без нее, формировались вдавленные переломы, которые сопровождались образованием ушибленных ран на коже, зачастую с внедрением фрагментов волос в края перелома. Изменений общей формы черепа как конструкции не выявлялось.

Все вдавленные переломы в зоне контакта, со стороны наружной компактной пластинки, имели вид ланцета, со значительным преобладанием длины над шириной. Длинник перелома во всех случаях совпадал с ориентацией оси травмирующего объекта.

Со стороны наружной компактной пластинки длина значительно преобладала над шириной, это соотношение колебалось от 1,9 до 4,5 (в среднем 3,5). Со стороны внутренней компактной пластинки это соотношение было ниже, от 1,4 до 2,9 (в среднем 2,2), что косвенно свидетельствует о более точном отображении формы контактирующей поверхности предмета на наружной компакте.

Тогда как разрушение внутренней компакты зависит от степени погружения предмета, а также от особенностей кости на травмируемом участке.

При этом площадь разрушения костей свода черепа в зоне контакта, наоборот, со стороны наружной компактной пластинки была меньше, и варьировала от 4,5 см2 до 26,6 см2 (в среднем 10,2 см2), а со стороны внутренней компактной пластинки от 8,8 см2 до 24,8 см2 (в среднем 12,3 см2). То есть, со стороны наружной компакты перелом всегда имеет более вытянутый вид, занимая, однако, при этом меньшую площадь.

Фрагменты кости, погруженные в полость черепа, всегда разделялись центральной трещиной представленной смятием компактного вещества на наружной поверхности кости, с образованием костной складки и сближения частей погруженного фрагмента друг к другу под углом, который в среднем составил 93,5°.

При воздействии в прочностные участки свода черепа угол сближения частей погруженного фрагмента в среднем составил 91,7°, а при воздействии в непрочностные участки 99°. Концы переломов всегда имели остроугольную форму, дно переломов проходит в одной плоскости, без выраженных элементов террасовидности (рис. 1).

Рис. 1. «Вдавленный» перелом при ударе металлическим уголком.

Стенки переломов от внешнего края, на протяжении участка до погруженного в полость черепа фрагмента, отвесные с формированием ряда кортикальных трещин (3 – 4 и более), ориентированных вдоль длинной оси перелома, расположенных на расстоянии не более 1-2 мм друг от друга, с образованием ланцетовидной формы фрагментов наружной компактной пластинки с остроугольными концами. Это признак особенно выражен при воздействии в прочностные участки (теменные бугры, височные линии) с выраженной кривизной кости (менее 6,5 см).

При воздействии в непрочностные участки свода черепа, с кривизной кости на внутренней компактной пластинке более 7,0 см формирование продольных кортикальных трещин, погруженного в полость черепа фрагмента, не наблюдалось.

Тогда как удар в пограничную зону прочностного и непрочностного участков, формировал погруженный фрагмент кости со стороны прочностного участка разделенный продольными кортикальными трещинами.

При этом со стороны непрочностного участка он представлялся единым фрагментом ланцетовидной формы с остроугольными концами.

Со стороны внутренней компактной пластинки в проекции участка вдавления наблюдалось симметричное (чаще всего «шатровидное») вспучивание внутренней компакты. Оно было разделено центральной трещиной, с образованием фрагментов удлиненной формы, шириной до 1,5 см, с заостренными концами.

При воздействии в прочностные участки свода черепа наблюдается различная ширина образованных ланцетовидных фрагментов, которые были разделены короткими поперечными трещинами.

А при воздействии в непрочностные участки ширина их во всех случаях была одинаковой, без дополнительной фрагментации.

В единственном случае, со стороны внутренней компактной пластинки вместо характерного «шатровидного вспучивания», а сформировалось У-образное растрескивание с незначительным отгибанием компакты. Причина такого разрушения в толщине диплоэ, которое в этом случае превышала 0,5 см.

Вне зоны контакта, в 80 % случаев, сформировались линейные локально-конструкционные и конструкционно-локальные переломы (полные и неполные). Причем, эти переломы возникали, как в прочностных, так и в непрочностных участках и были направлены вдоль оси травмирующего объекта. Конструкционно-локальные трещина встретились лишь в двух наблюдениях.

При ударах ребром деревянного бруска большая часть переломов сопровождались образованием ушибленных ран на коже, и во всех случаях изменений общей формы черепа как конструкции не выявлялось. Но в отличии от предыдущей группы экспериментов (с практически однотипными переломами), полученные здесь повреждения отличались выраженным полиморфизмом.

При ударе в прочностной участок кости деревянным уголком, в зоне контакта, чаще всего формировались линейный переломы, в виде У- и Ж-образного растрескивания костей свода черепа (длинник переломов совпадает по ориентации с осью травмирующего объекта), нередко с прогибом костной ткани в полость черепа, со следующей общей тенденцией – слияние трещин между собой под острым углом с формированием остроугольных фрагментов (рис. 2).

Рис. 2. Перелом черепа при ударе ребром деревянного бруска.

Несколько реже формировались линейные переломы, в виде изолированного растрескивания внутренней компактной пластинки, совпадающие по ориентации с длинником травмирующего объекта.

В единичных случаях (по два наблюдения) отмечались переломы по типу несформированного вдавленного с линейным и Ж-образным растрескиванием внутренней компактной пластинки, либо линейные переломы с прогибом кости в полость черепа, длинник которых не совпадал по ориентации с осью травмирующего объекта.

При ударном воздействии в непрочностные участки деревянным бруском, в зоне контакта, в 75 % случаев сформировались линейные переломы костей свода черепа (полные или в виде изолированного растрескивания внутренней компактной пластинки), совпадающие по ориентации с длинником травмирующего объекта.

Лишь в одном случае возник вдавленный перелом, обладающий признаками, полученными при воздействии металлическим уголком. Однако в отличие от предыдущей группы, перелом был «более развернутым» (отклонение составило 133°).

Кроме того, глубина погружения наружной компакты в полость черепа была минимальна (до 0,2 см); стенки переломов пологие, без дополнительных продольных кортикальных трещин; края неровные; противоположный конец перелома дугообразный (рис. 3).

Рис. 3. «Вдавленный» перелом при ударе деревянным бруском.

Вне зоны контакта, при воздействии в прочностные участки, в подавляющем большинстве случаев (9 из 11 экспериментов) сформировались повреждения в виде линейных переломов свода черепа. Их основу (89 %) составляли линейные локально-конструкционные переломы, чаще всего совпадающие по ориентации с осью травмирующего объекта.

При этом следует отметить, что в отличие от предыдущей группы, линейные конструкционно-локальные переломы, встретились лишь в 45 % случаев. При воздействии в непрочностные участки свода черепа, вне зоны контакта в 75 % случаев формировались линейные как локально-конструкционные, так и конструкционно-локальные переломы костей в равном соотношении.

В группе экспериментов со стеклянной бутылкой прямоугольной формы отмечалась совершенно иная картина.

Так, при воздействии в прочностные участки, из 9 экспериментов, лишь в 4 случаях вообще наблюдались переломы костей свода черепа.

Из них большинство в зоне контакта были представлены линейными переломами в виде изолированной трещины наружной компакты и Ж-образного растрескивания внутренней компактной пластинки.

Лишь в одном эксперименте, при воздействии в прочностной участок, в зоне контакта сформировался вдавленный перелом, с минимальным (до 0,1 см) прогибом костной ткани в полость черепа. При этом в зоне контакта толщина кости составила всего 0,4 см, а диплоэ было представлено губчатым типом.

Тем не менее, прослеживаются основные признаки переломов от выраженного ребра, выявленные в предыдущих экспериментах.

Так, длинник перелома совпадает с ориентацией оси травмирующего объекта; фрагменты кости, погруженные в полость черепа, разделяются центральной трещиной в виде смятия компактного вещества на наружной компактной пластинке, с образованием костной складки.

Концы перелома остроугольные. Угол между частями погруженного фрагмента, учитывая минимальную глубину его погружения приближается к открытому углу, и составляет 171°.

Стенки перелома пологие, без дополнительных продольных кортикальных трещин. На внутренней компактной пластинке в проекции зоны контакта наблюдается Н-образное растрескивание, с отгибанием внутренней компакты вовнутрь в виде единого фрагмента (рис. 4).

Рис. 4. «Вдавленный» перелом при ударе ребром стеклянной бутылки.

При воздействии в непрочностную зону свода черепа, в проекции зоны контакта, сформировались линейные переломы, в виде изолированного растрескивания внутренней компактной пластинки, совпадающие по ориентации с длинником травмирующего объекта.

Вне зоны контакта, при воздействии в прочностные участки свода черепа, лишь в одном случае сформировался линейный локально-конструкционный перелом (в виде растрескивания внутренней компактной пластинки, совпадающего по оси с длинником травмирующего объекта), а в остальных экспериментах сформировались линейные конструкционно-локальные переломы, не совпадающие по ориентации с длинником травмирующего объекта. При воздействии в непрочностные участки переломов свода черепа не сформировалось.

Таким образом, на основании проведенных исследований переломов черепа нами были выделены дополнительные возможности установления свойств травмирующего предмета. Предложенный анализ переломов черепа, возникших от удара ребром удлиненных предметов различной твердости, позволяет выделять признаки, характеризующие не только форму травмирующего орудия, но и его твердость.

Источник: http://journal.forens-lit.ru/node/54

Вывихи

Дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Вывихи – это смещение в суставе одной кости относительно другой. Они нередко сопровождаются растяжением или разрывом связок, окружающих сустав. Чаще всего вывихи возникают как следствие перегрузок на кости, образующие суставы; при резком повороте конечности или отдельных ее частей; при сдавливании пальцами с большой силой; при падении (сочетаются с другими повреждениями).

Перелом кости – это частичное или полное нарушение ее анатомической целостности.

Перелом костей может сопровождаться повреждением прилежащих мягких тканей; повреждением внутренних органов (обломки ребер – повреждают ткань легкого, сердца, печени; обломки костей таза – мочевой пузырь, мочеточники и др.

; обломки костей черепа и позвоночника – головной и спинной мозг); жировой эмболией легких, а иногда и большого круга кровообращения.

Переломы подразделяются:

  • – на открытые, когда нарушается и целостность кожи;
  • – закрытые (при сохранившейся коже).

Кроме того, среди них выделяются: дырчатые, вколоченные, оскольчатые, поперечно-оскольчатые, компрессионные, винтообразные, вдавленные, ступенеобразные и отрывные переломы.

Переломы могут возникнуть в области удара (прямые переломы) и на некотором расстоянии от места приложения травмирующей силы (непрямые переломы, или косвенные). По переломам костей можно установить направление удара, орудие, которым причинено повреждение и др.

При судебно-медицинской диагностике морфологические особенности переломов костей позволяют определить вид и механизм травмы, свойства повреждающего предмета, направление и силу его воздействия:

  • – при сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы. Сначала они образуются на выпуклой стенке изгиба, в месте растяжения костной ткани, а затем – на вогнутой стороне, где происходит сжатие костной ткани; линия перелома раздваивается и образуется костный обломок неправильной или ромбовидной формы. Переломы от сгибания бывают прямые и непрямые. Непрямые переломы ребер от сгибания появляются при сдавливании грудной клетки;
  • – в результате удара со значительной силой предметом с небольшой поверхностью по плоской кости в перпендикулярном направлении появляется дырчатый перелом с образованием сдвига небольшого участка костной ткани по отношению к окружающей кости;
  • – от сжатия костей (в основном губчатых костей, позвонков) переломы обычно бывают прямыми;
  • – от падения с высоты на ноги или ягодицы возникают переломы позвонков, пяточных костей, вколоченные переломы костей голени и бедра;
  • – при переезде головы автомобилем – сложные переломы костей черепа, а при переезде живота и грудной клетки – тяжелые множественные переломы ребер и костей таза;
  • – при падении с мотоцикла и ударе о дорожное покрытие – вдавленные и оскольчатые переломы черепа. Тяжесть повреждений при этом находится в прямой зависимости от скорости движения мотоцикла, массы мотоциклиста и особенностей дорожного покрытия (грунта) в месте падения. Эти факторы менее выражены при автомобильной травме.

При компрессионных переломах – костные отломки не разъединяются, происходит лишь смятие, сплющивание костных балок губчатого вещества.

При винтообразном переломе длинные трубчатые кости скручиваются в результате падения на плоскость с резким разворотом тела в сторону при фиксированной стопе. Винтообразный перелом бывает непрямым.

При отрывных переломах (возникающих, как правило, при сильных сокращениях мышц у молодых людей с еще не закончившимся окостенением) отрываются костные выступы по месту прикрепления сухожилий мышц.

Переломы (трещины) костей черепа бывают дырчатыми, оскольчатыми и вдавленными. Дырчатые переломы возникают при ударах с большой силой предметами с площадью поперечного сечения не более 9-16 см2.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелым тупым предметом с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелым предметом (колесом автомобиля и др.), а также при множественных ударах по голове небольшим тупым или острым предметом (сопровождаются множестве нными ранами мягких тканей головы).

Вдавленные переломы возникают при ударе небольшой силы тупым предметом с ограниченной поверхностью или клиновидным предметом. Иногда костные отломки образуют ступенеобразный перелом.

Средние сроки сращения переломов и восстановления трудоспособности после них в зависимости от его вида и характеристики поврежденной кости составляют от 35 до 150 дней и от 40 до 360 дней соответственно.

Трещины появляются от растрескивания кости при воздействии тупого или острого предмета. Направление трещины совпадает с направлением действующей силы.

Она образуется не прямолинейно, а чаще разветвляется с образованием острого угла, обращенного вершиной в сторону, откуда действовала сила. Трещина образуется по направлению действовавших сил, имея зубчатый вид.

Иногда она появляется на некотором расстоянии от места нанесения удара.

При ударе в область теменных бугров может появиться продольная трещина чешуи затылочной кости. Трещины могут распространяться на всю толщину костей черепа или только на одну пластинку компактного вещества. Часто с трещинами сочетается расхождение швов, их механизм сходен.

При судебно-медицинской экспертизе морфологические особенности переломов костей позволяют определить вид и механизм травмы, свойства повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

Повреждения внутренних органов при сохранившейся целостности кожи после удара могут появляться закрытые повреждения внутренних органов в виде кровоизлияний, отрывов и разрывов отдельных органов или частей тела, а также их размятия (размозжения):
  • – кровоизлияние – довольно часто диагностируют при повреждениях внутренних органов, когда под наружную оболочку органа изливается кровь из поврежденной паренхимы или сосудов, это приводит к образованию внутренней гематомы или к разрыву капсулы органа, сопровождающемуся острым кровотечением, нередко даже смертельным;
  • – отрывы и разрывы внутренних органов (печени, селезенки, почек, легких, желудка, мочевого пузыря и т. д.), как правило, происходят от удара или сдавливания тяжелым предметом в месте приложения травмирующей силы. Они могут причиняться обломками поврежденных костей, а иногда и от удара небольшим предметом (ногой, кулаком, палкой и т. д.). Кроме того, разрывы внутренних органов появляются при некоторых заболеваниях (например, самопроизвольные разрывы сердца и крупных сосудов);
  • – сдавление – встречается при переездах колесами транспорта и обвалах, при этом полностью или частично разрушается структура того или иного органа с «выжиманием» жидкости и образованием плотного конгломерата из спрессованного органа;
  • – размятие частей тела – возникает при сдавлении с большой силой движущимся транспортом или падающим предметом, при этом происходит размятие мягких тканей и органов, раздробление костей на мелкие осколки.

Отделение частей тела – при этом обычно констатируют сдавление тела тяжелым твердым предметом с небольшой поверхностью (колесо рельсового транспорта), которое сопровождается разрывом мышц, сухожилий, размозжением кожи и тканей; возможно также отделение частей тела в виде отрубов (ампутаций) пальцев, конечностей при попадании в движущиеся механизмы отдельных частей туловища. При этом морфологические особенности кожной раны, ее формы, размеров краев, раневой поверхности и повреждений костей позволяют определить, каким предметом и при каких условиях могло произойти отделение частей тела.

Источник: https://studref.com/406735/pravo/vyvihi

Удаление вдавленного перелома костей свода черепа

Дырчатый перелом костей черепа образуется при воздействии

Тактика лечения

Цели лечения: удаление вдавленного перелома костей черепа, регресс основных клинических симптомов, заживление операционной раны.

Лечение: основное лечение – хирургическое. Оно заключается в удалении вдавленных костных фрагментов черепа, инородных тел, загрязненных участков мягких тканей, мозгового детрита, пластике твердой мозговой оболочки, проведении тщательного гемостаза.

Показания к операции: наличие вдавленного перелома костей черепа на толщину кости и более с признаками сдавления головного мозга.

Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотере, терминальном состоянии пострадавшего.

Операция: удаление вдавленных фрагментов костей черепа.

При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев.

При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ.

При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости.

В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома.

При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки.

Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требует проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки.

Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга.

Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.

В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста).

В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой мозговой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке).

Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.

При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка).

После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височная, широкая фасция бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплататами твердой оболочки в настоящее время запрещена.

Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны “Гортекс”, выполненной из растянутого политетрафторэтилена. Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки.

Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца.

Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликвореи.

При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус, как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей).

Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус.

Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.

Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходимо и в современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом.

Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. 

Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока.

После указанных приемов выполняют основной этап – окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями.

Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса.

Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшой пластинки “ТахоКомба”, представляющего собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента “Сургицеля” (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластины “ТахоКомба”, обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.

При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения.

При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или пластины “ТахоКомба” либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами.

В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры.

При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или указанными выше биосинтетическими материалами.

Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы “срезающих” вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса.

В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка и перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки “ТахоКомба”. Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего.

В то же время при разрушении стенки сигмовидного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомотическую вену, впадающую в дистальные отделы поперечного синуса.

Перевязка верхнего стреловидного синуса является наихудшим вариантом гемостаза.

Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса или доминантного поперечного синуса) в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаз, так как между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны. Указанные выше технологии окончательного гемостаза позволяют в настоящее время полностью исключить этот малоэффективный и опасный хирургический прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию.

Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление формы и поверхности черепа. Оптимальное решение – первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями.

Укрепление костного массива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа.

Такой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых разрушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загрязнения.

При интерпозиции волос между крупными отломками с сохраненной надкостницей первичная остеопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедренных волос и инородных тел с тщательным отмыванием костных фрагментов в растворе антисептика с последующим введением в рану порошка левомицетина сукцината.

Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением сгустков крови из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи.

В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с помощью титановых микропластин.

При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.

В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или волос, а также при выраженном отеке мозга проведение первичной краниореконструкции невозможно или опасно.

Тогда особенно важно применение протеза твердой мозговой оболочки “Гортекс”, что обеспечит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканых слоев операционной раны.

Отсроченная остеопластика проводится с помощью ряда инертных материалов, таких как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатитовый цемент, никель-титановая сетка с пространственной памятью, современные пластические материалы (палакос, паламед).

Послеоперационное лечение: профилактика инфекционных, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, противоотечная, антианальгическая, сосудистая терапия.

1. Анальгезирующая, седативная и гипосенсибилизурующая терапия: метамизол 50% -2,0 2-3 раза/сут., 5-7 дней; дифенгидрамин – 1 мл 2-3 раза/сут., 5-7 дней; лорноксикам 8 мг или кетопрофен 100 мг 2-3 раза/сут., 5-7 дней; диазепам 2,0 – по показаниям.

2. Инфузионная терапия и восполнение ОЦК: раствор Рингера 400 мл 1-2 раза/сут., 3-5 дней; натрия хлорид 0,9% – 400 мл 1-2 раза/сут., 3-5 дней; реополиглюкин 400 мл 1 раза/сут., 3-5 дней; плазма свежезамороженная 300 мл – по показаниям.

3. Противоотечная терапия: фуросемид 2 мл 2-3 раза/сут., 3-5 дней; маннитол 15% -400 мл 1-2 раза/сут. – по показаниям; альбумин 10% – 100 мл 1-2 раза/сут.  – по показаниям.

4. Нормализация мозгового кровотока: эуфиллин 2,4% -10 мл 2 раза/сут., 5-7 дней; кавинтон 2 мл 2 раза/сут., 7-10 дней; циннаризин 1 т. 3 раза/сут. до 1 мес.

5. Улучшение метаболизма головного мозга: церебролизин 10-20 мл/сут., 7-10 дней; пирацетам 20% 5 мл 2-3 раза/сут., 7-10 дней.

6. Профилактика инфекционных осложнений: цефуроксим 0,75 х 3 раза/сут., 5 дней.

7. Профилактика кровотечений: этамзилат 2 мл 3-4 раза/сут., 5 дней; памба 5 мл 2 раза/сут., 3 дня.

8. Противосудорожная терапия по показаниям: карбамазепин 0,1-0,2 2 раза/сут.

Перечень основных медикаментов:

1. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

2. Лорноксикам 8 мг табл.

3. *Диазепам 2 мг, 5 мг табл.

4. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса

5. *Натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций

6. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства и средства для парентерального питания

7. *Фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2 мл в ампуле

8. *Маннитол раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл

9. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

10. Эуфиллин 2,4% -10 мл, амп.

11. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл

12. *Пирацетам раствор для инъекций в ампулах 20% 5 мл

13. *Цефуроксим таблетка 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг

14. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г

15. *Тикарциллин+клавулановая кислота, лиофилизированный порошок 3000 мг/200 мг для приготовления раствора для внутривенных инфузий

16. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп.

17. Памба 5 мл

18. *Карбамазепин 100 мг, 200 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения: заживление операционной раны, отсутствие клинических симптомов сдавления мозга.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/12794

Терапевт Лебедев
Добавить комментарий